剛 君 ，趙留莊 ，王 英 ，李朝暉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院，北京 102600；2.北京市大興區(qū)心康醫(yī)院，北京 102600）

醫(yī)學(xué)是應(yīng)用性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的組成部分，臨床教學(xué)直接影響著高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[1]。教學(xué)醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)單元，從屬性上決定了必須肩負(fù)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任。而其骨干力量臨床教師的帶教能力又是關(guān)鍵所在，如何提高整體師資隊(duì)伍的素質(zhì)，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才是高等醫(yī)學(xué)教育永恒的主題[2-3]。臨床教學(xué)工作有別于專職教學(xué)工作，臨床教師在進(jìn)行高負(fù)荷醫(yī)療工作的同時(shí)，肩負(fù)著培養(yǎng)后續(xù)人才的重任[4]。如何提升臨床教學(xué)的效果一直是醫(yī)學(xué)界探討的核心，而保證臨床教師的教學(xué)質(zhì)量在其中作用突出。臨床教師的職業(yè)認(rèn)同對(duì)于教學(xué)質(zhì)量的提升具有極為重要的意義，職業(yè)認(rèn)同程度越高，隊(duì)伍就越穩(wěn)定，就容易實(shí)現(xiàn)隊(duì)伍的建設(shè)發(fā)展，有利于提高工作成效和促進(jìn)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)成才[5]。巴林特小組是國際知名的醫(yī)生培訓(xùn)方法，由匈牙利精神分析師巴林特醫(yī)師于20世紀(jì)50年代在英國倫敦創(chuàng)建，最初用于全科醫(yī)生培訓(xùn)，小組成員定期會(huì)面，討論有挑戰(zhàn)性的患者或面臨的困境，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)以上情況的應(yīng)對(duì)能力，這能改善醫(yī)患關(guān)系，并能起到減輕醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠的作用[6]。該種方法引入我國后，在醫(yī)療、護(hù)理等多個(gè)方面已經(jīng)獲得較為良好的干預(yù)效果[7-9]，但基于臨床教師角度的研究則較為缺乏。本研究選擇2019年8月至2020年2月之間首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院（簡(jiǎn)稱大興教學(xué)醫(yī)院）的臨床教師24人作為研究對(duì)象，探討巴林特小組模式提升臨床教師職業(yè)認(rèn)同的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年8月至2020年2月之間大興教學(xué)醫(yī)院的臨床教師24人作為研究對(duì)象，本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）于2019年8月至2020年2月之間在大興教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)，且承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)時(shí)間不低于3年；（2）自愿加入本研究，服從分組以及所對(duì)應(yīng)的干預(yù)方案；（3）可獲得關(guān)于本研究的全部數(shù)據(jù)；（4）神志清晰，思維邏輯性良好，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)以及交流。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）在預(yù)定干預(yù)時(shí)間段內(nèi)可能出現(xiàn)退休、轉(zhuǎn)崗等退出的可能；（2）難以保證干預(yù)方案的依從性。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 分組方法和結(jié)果 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組均為12名臨床教師。兩組的可比性良好（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床教師一般情況比較

1.4.2 干預(yù)方法 對(duì)照組臨床教師根據(jù)教學(xué)任務(wù)安排，常規(guī)完成臨床帶教任務(wù)。試驗(yàn)組臨床教師給予巴林特小組模式的干預(yù)策略，具體如下。（1）創(chuàng)建巴林特小組：邀請(qǐng)具有精神分析培訓(xùn)背景及教學(xué)經(jīng)歷的高級(jí)心理咨詢師作為小組帶領(lǐng)人，同12名臨床教師共同組成巴林特小組。（2）小組活動(dòng)：每月進(jìn)行兩次活動(dòng)，共計(jì)完成12次。活動(dòng)主題分別為：臨床工作與教學(xué)任務(wù)的矛盾沖突，帶教過程中遇到的困惑問題，學(xué)生管理及師生互動(dòng)中存在的困難及其他讓人印象深刻、無法釋懷或困擾良久的情境等。每次活動(dòng)時(shí)間均控制在90 min左右，由醫(yī)院科教科負(fù)責(zé)提供可容納小組人員活動(dòng)的安全舒適的環(huán)境。每次活動(dòng)之前，均由一名臨床教師將活動(dòng)的主題提前整理并形成案例。第一步，由該名教師詳細(xì)介紹事件發(fā)生的原因、經(jīng)過等，由其他組員向其詢問事件的相關(guān)細(xì)節(jié)。第二步，案例匯報(bào)完成后，由該名教師向其他組員表達(dá)自己當(dāng)時(shí)的感受，其他組員暫不發(fā)表意見，只是傾聽。當(dāng)該名教師陳述完畢后，再由小組帶領(lǐng)人鼓勵(lì)其他組員發(fā)表意見及觀點(diǎn)。第三步，案例匯報(bào)人員根據(jù)其他組員的觀點(diǎn)及意見，重新表達(dá)自己對(duì)于事件的感受及認(rèn)識(shí)，從而形成對(duì)該案例新的認(rèn)知。第四步，由帶領(lǐng)人要求其他組員利用30 min左右的時(shí)間分析自己所遇到過的類似問題，彼此探索其中所存在的必然性及偶然性等，共同參與和分享自己的感受、想法、推斷、假設(shè)等，區(qū)分自己與所匯報(bào)案例的區(qū)別，對(duì)案例進(jìn)行糾正與總結(jié)。第五步，由帶領(lǐng)人邀請(qǐng)本次案例的提供者做最后發(fā)言，感謝本次的案例提供，結(jié)束本次活動(dòng)。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組干預(yù)前后的負(fù)性情緒。使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[10]對(duì)焦慮情況進(jìn)行評(píng)分，該量表共14個(gè)題目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[11]對(duì)抑郁情況進(jìn)行評(píng)分，該量表共17個(gè)題目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分在0～68分之間，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。HAMA量表的總體信度Cronbach's α在0.88～0.99之間，效度KMO值在0.73～0.84之間。HAMD量表的總體信度Cronbach's α在0.84～0.93之間，效度KMO值在0.70～0.82之間。

（2）對(duì)比兩組干預(yù)前后的溝通能力與共情能力。使用曾凱[12]設(shè)計(jì)的溝通能力量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表得分在58～290分之間，分?jǐn)?shù)越高表示溝通能力越強(qiáng)。該量表的總體信度Cronbach's α在0.86～0.94之間，效度KMO值在0.72～0.80之間。使用中文版杰弗遜共情量表[13]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表得分在20～140分之間，分?jǐn)?shù)越高表示共情能力越強(qiáng)。該量表的總體信度Cronbach's α在0.81～0.90之間，效度KMO值在0.75～0.81之間。

（3）對(duì)比兩組干預(yù)前后的壓力應(yīng)對(duì)方式。使用任曉碧等[14]設(shè)計(jì)的壓力應(yīng)對(duì)方式量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度，每個(gè)維度的得分在0～60分之間，分?jǐn)?shù)越高表示采用該種方式的傾向性越強(qiáng)。該量表的總體信度Cronbach's α在0.85～0.94之間，效度KMO值在0.73～0.81之間。

（4）對(duì)比兩組干預(yù)前后的職業(yè)認(rèn)同水平。使用劉玲等[15]設(shè)計(jì)的職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表分為認(rèn)知評(píng)價(jià)、社會(huì)支持、社交技能、挫折應(yīng)對(duì)、自我反思5個(gè)維度，每個(gè)維度的得分在1～30分之間，分?jǐn)?shù)越高表示職業(yè)認(rèn)同水平越高。該量表的總體信度Cronbach's α在0.85～0.92之間，效度KMO值在0.71～0.84之間。

（5）對(duì)比兩組干預(yù)前后的職業(yè)倦怠感。使用宋雙等[16]設(shè)計(jì)的職業(yè)倦怠量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表分為情感耗竭、個(gè)人無成就感、去人格化3個(gè)維度，每個(gè)維度的得分在0～50分之間，分?jǐn)?shù)越高表示職業(yè)倦怠感越強(qiáng)。該量表的總體信度Cronbach's α在0.84～0.91之間，效度KMO值在0.72～0.82之間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)及百分率表示，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，如果樣本量低于40或者理論頻數(shù)小于1則采用Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的負(fù)性情緒比較

干預(yù)前后對(duì)照組的焦慮與抑郁評(píng)分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組的焦慮與抑郁評(píng)分低于對(duì)照組及本組干預(yù)前（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后的負(fù)性情緒比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后的負(fù)性情緒比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

分組對(duì)照組（n=12）試驗(yàn)組（n=12）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后HAMA評(píng)分18.25±2.74 18.11±1.99 17.95±2.15 12.58±1.64ab HAMD評(píng)分20.35±2.85 21.58±2.59 20.49±2.46 15.68±2.20ab

2.2 兩組干預(yù)前后的溝通能力與共情能力比較

干預(yù)前后對(duì)照組的溝通能力與共情能力評(píng)分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組的溝通能力與共情能力評(píng)分高于對(duì)照組與本組干預(yù)前（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后的溝通能力與共情能力比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后的溝通能力與共情能力比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

分組對(duì)照組（n=12）試驗(yàn)組（n=12）溝通能力179.52±23.34 185.36±22.24 180.59±25.28 215.85±28.06ab干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后共情能力89.65±12.55 90.45±13.57 91.58±13.74 110.27±13.23ab

2.3 兩組干預(yù)前后的壓力應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)前后對(duì)照組的壓力應(yīng)對(duì)方式均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組的消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組與本組干預(yù)前（P＜0.05），積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組與本組干預(yù)前（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后的壓力應(yīng)對(duì)方式比較（±s，分）

表4 兩組干預(yù)前后的壓力應(yīng)對(duì)方式比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

分組對(duì)照組（n=12）試驗(yàn)組（n=12）積極應(yīng)對(duì)31.58±3.47 32.59±4.89 31.97±3.52 42.28±4.65ab干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后消極應(yīng)對(duì)25.36±3.30 26.11±3.66 25.46±3.06 14.59±2.19ab

2.4 兩組干預(yù)前后的職業(yè)認(rèn)同水平比較

干預(yù)前后對(duì)照組職業(yè)認(rèn)同各維度的評(píng)分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組的職業(yè)認(rèn)同各維度的評(píng)分高于對(duì)照組與本組干預(yù)前（P＜0.05），見表 5。

2.5 兩組干預(yù)前后的職業(yè)倦怠感比較

干預(yù)前后對(duì)照組的職業(yè)倦怠感各維度的評(píng)分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組的職業(yè)倦怠感各維度的評(píng)分均低于對(duì)照組與本組干預(yù)前（P＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 職業(yè)認(rèn)同是臨床教師隊(duì)伍職業(yè)化、專家化發(fā)展的關(guān)鍵

表5 兩組干預(yù)前后的職業(yè)認(rèn)同水平比較（±s，分）

表5 兩組干預(yù)前后的職業(yè)認(rèn)同水平比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

?

表6 兩組干預(yù)前后的職業(yè)倦怠感比較（±s，分）

表6 兩組干預(yù)前后的職業(yè)倦怠感比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

分組對(duì)照組（n=12）試驗(yàn)組（n=12）個(gè)人無成就感34.58±4.50 33.21±4.65 34.89±4.88 21.01±2.31ab干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后情感耗竭31.25±3.44 30.77±3.38 30.98±4.34 22.03±3.08ab去人格化28.24±3.95 27.98±3.36 27.97±3.08 20.15±2.22ab

本研究中將臨床教師的職業(yè)認(rèn)同作為一個(gè)切入點(diǎn)，探討了巴林特小組模式對(duì)于臨床教師的影響。要實(shí)現(xiàn)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)職業(yè)化、專家化發(fā)展的目標(biāo)，職業(yè)認(rèn)同是關(guān)鍵。職業(yè)認(rèn)同程度越高，隊(duì)伍就越穩(wěn)定，越有利于隊(duì)伍的建設(shè)與發(fā)展，臨床教師的工作成效得以提升，醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)成才得以促進(jìn)。臨床教師由于身兼臨床醫(yī)生和教師雙重角色，工作任務(wù)重、壓力大，使其成為職業(yè)倦怠的高發(fā)群體。調(diào)查顯示，工作倦怠在醫(yī)療和教育行業(yè)尤為突出[17-18]，進(jìn)行具有高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療工作的同時(shí)臨床教師往往承受著來自應(yīng)對(duì)與角色相關(guān)的工作期望及工作負(fù)荷過重等引起的心理壓力，工作中技術(shù)要求和人文要求均較高，臨床教師在繁重醫(yī)療工作中要處理好醫(yī)療與教學(xué)雙重工作，在心理和行為模式上表現(xiàn)出獨(dú)特性，因此容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，常常由于種種原因難以安心于醫(yī)院的教學(xué)工作，需要加強(qiáng)心理健康教育，提升職業(yè)認(rèn)同水平[19-20]。

3.2 巴林特小組是培訓(xùn)醫(yī)生自我進(jìn)步和成長(zhǎng)的有效手段

巴林特小組是國際知名的醫(yī)生培訓(xùn)方法，該方法目前已經(jīng)從全科醫(yī)生培訓(xùn)推廣到心理治療師、社工、其他臨床專業(yè)等，幫助小組成員學(xué)會(huì)從自身出發(fā)，不斷自我進(jìn)步、成長(zhǎng)。我國自2003年開始引進(jìn)巴林特小組模式，部分精神科醫(yī)師及內(nèi)科醫(yī)師接受培訓(xùn)，并逐漸在部分綜合醫(yī)院推廣[21-22]。近年來隨著我國醫(yī)患關(guān)系的緊張和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的狀況日益嚴(yán)重，巴林特小組模式受到了高度重視，很多醫(yī)院紛紛開展巴林特小組活動(dòng)，但基本只停留在嘗試和探索階段[23]。

3.3 巴林特小組是提高臨床教師職業(yè)認(rèn)同的重要舉措

從本研究中對(duì)試驗(yàn)組的干預(yù)策略描述可見，將醫(yī)院的12名承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的臨床教師集中，并在固定的時(shí)間段內(nèi)完成活動(dòng)。由于本研究中的試驗(yàn)組成員數(shù)量為12人，因此要求每人均完成一次案例的提供，從而達(dá)成一個(gè)循環(huán)。而本研究中所邀請(qǐng)的小組帶領(lǐng)人也是有精神分析培訓(xùn)背景及教學(xué)經(jīng)歷的高級(jí)心理咨詢師，由于該活動(dòng)的主要目的是改善臨床教師的心理狀態(tài)，所以才選擇此類帶領(lǐng)人進(jìn)行質(zhì)量控制以及活動(dòng)引導(dǎo)。在每次活動(dòng)中所探討的均是在實(shí)際工作中遇到的事件，而且均為產(chǎn)生不良結(jié)果的負(fù)性事件。通過對(duì)該種事件從多個(gè)角度進(jìn)行分析，臨床教師可在此過程中積極對(duì)自身的思維、經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行反省和改善，客觀思考問題和看待問題。小組的活動(dòng)方式也為臨床教師交流搭建了一個(gè)平臺(tái)，在案例討論的過程中，許多組員會(huì)感受到被理解和認(rèn)同，得到情感的宣泄，同時(shí)在互相支持和鼓勵(lì)下，改善心理狀態(tài)，提高個(gè)人素質(zhì)，提升職業(yè)認(rèn)同水平，促進(jìn)自我成長(zhǎng)。該種活動(dòng)方式給呈報(bào)者及每個(gè)成員均提供了一個(gè)充分反思的空間，去探索事件背后的深刻意義[24-25]。

3.4 巴林特小組在提高臨床教師職業(yè)認(rèn)同水平中可發(fā)揮積極作用

本研究中對(duì)兩組的多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了干預(yù)前后的對(duì)比，所謂的對(duì)照組其實(shí)是空白對(duì)照，并沒有對(duì)該組教師進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的干預(yù)，因此該組的各項(xiàng)指標(biāo)在干預(yù)前后并沒有發(fā)生明顯的變化。對(duì)于具有較長(zhǎng)時(shí)間教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床教師而言，在沒有接受到具有實(shí)際意義的干預(yù)下，在半年的時(shí)間內(nèi)各類情緒以及職業(yè)狀態(tài)指標(biāo)保持穩(wěn)定也是較為合理的結(jié)果。而試驗(yàn)組的教師則在各指標(biāo)方面均出現(xiàn)了一定程度的改善。第一，負(fù)性情緒減少。醫(yī)務(wù)人員是職業(yè)化、專業(yè)化素養(yǎng)較高的人群，是較為隱忍內(nèi)斂的，工作中的負(fù)性情緒通常難以宣泄，而巴林特小組活動(dòng)使小組成員找到了情感的出口，并在活動(dòng)中乃至活動(dòng)后獲得同伴的情感支持，有效地減少了負(fù)性情緒。第二，溝通能力增強(qiáng)。案例報(bào)告者在活動(dòng)中通過傾聽其他成員的分析討論，認(rèn)識(shí)到自己在帶教、臨床工作中無意識(shí)的行為所產(chǎn)生的影響，發(fā)現(xiàn)自身在溝通方面的不足并加以改善，溝通能力得到了增強(qiáng)。第三，共情能力提高。小組活動(dòng)讓人學(xué)會(huì)了傾聽，從對(duì)方身上找優(yōu)點(diǎn)、找共同點(diǎn)，這使小組成員在處理同事關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、師生關(guān)系乃至家庭關(guān)系時(shí)更能換位思考，提升了共情能力。第四，壓力應(yīng)對(duì)方式改善。在小組活動(dòng)中能夠傾聽其他成員對(duì)案例的處理方法、對(duì)問題的解決方案，并予以借鑒，補(bǔ)自己的短板，且小組帶頭人是經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)心理咨詢師，能提供相應(yīng)的指導(dǎo)，這就幫助小組成員在再次面對(duì)相應(yīng)問題時(shí)能夠采取較成熟的方式。第五，職業(yè)認(rèn)同水平提升。通過小組活動(dòng)，使全體參與者更好地明晰了自己工作的意義，認(rèn)識(shí)到正確的方法在處理危機(jī)時(shí)的良好效果，這種職業(yè)認(rèn)同的出現(xiàn)，會(huì)使臨床教師的工作動(dòng)力增強(qiáng)。第六，職業(yè)倦怠感降低。通過小組活動(dòng)，全體成員得到了負(fù)性情緒的宣泄、情感支持，心理壓力得以緩解，解決問題的能力增強(qiáng)，工作滿意度隨之提升，職業(yè)倦怠感大幅度下降。

總之，本研究尚存在一定的不足，由于條件所限，納入研究的樣本量較為有限，這也是考慮到巴林特小組活動(dòng)的組織特點(diǎn)，若人數(shù)超過12人，則會(huì)對(duì)干預(yù)效果造成負(fù)面影響。但筆者仍希望將來有機(jī)會(huì)可以進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入探討。