孫 敏，蘇 秦，羅彩華，鞠 斌

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院影像科 江蘇 泰州 214500）

腸系膜血管性病變通常表現(xiàn)為腹痛、腹脹等，臨床缺乏特異性，容易和其他常見(jiàn)病相混淆，容易誤診及漏診[1]。隨著 CT掃描技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，多層螺旋 CT應(yīng)用范圍廣泛，從而加強(qiáng)了對(duì)腸系膜血管的解剖、相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)與研究。

1 腸系膜血管的解剖

腸系膜血管主要包括腸系膜上動(dòng)、靜脈。腸系膜上動(dòng)脈是腸管的重要供血?jiǎng)用}，起自胸12～腰2椎體層面腹主動(dòng)脈前壁，位于胰腺頸、體背側(cè)往下行走，于胰腺頸部下緣與十二指腸水平部進(jìn)入腸系膜根部。與之伴行的腸系膜上靜脈在十二指腸水平部橫過(guò)，于胰腺鉤突腹側(cè)與腸系膜上動(dòng)脈伴行，向右側(cè)斜行，與胰頸后方匯入門靜脈[2]。

2 腸系膜血管的相關(guān)病變

腸系膜血管性病變分為擴(kuò)張性、狹窄及閉塞性、壓迫性病變，主要包括腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、血栓、栓塞、腸系膜上靜脈血栓、腸系膜血管扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈壓迫等。腸系膜上動(dòng)脈血栓多繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化。腸系膜上動(dòng)脈栓塞栓子多源于心臟栓子脫落導(dǎo)致。腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可分為腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤。腸系膜上靜脈血栓的發(fā)生主要與門靜脈高壓、血液的高凝狀態(tài)及脾切除術(shù)有關(guān)。腸系膜血管扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)于腸梗阻。由于腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平部和左腎動(dòng)脈，導(dǎo)致十二指腸淤滯癥和胡桃?jiàn)A綜合癥。

3 腸系膜血管性病變的常用檢查方法及優(yōu)缺點(diǎn)

腸系膜血管性病變的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，D-2聚體水平檢查陽(yáng)性對(duì)于血栓形成具有參考意義。臨床診斷腸系膜血管疾病的主要手段有X線、超聲、CT、MRI、DSA 等。

3.1 X線腹部平片

在本病的早期無(wú)陽(yáng)性特征，麻痹性腸梗阻發(fā)生于晚期，可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、積氣、積液，極少數(shù)患者可見(jiàn)腸壁積氣及特征性表現(xiàn)：“僵撐征”或 “指壓征”[3]，因此，X線腹部平片對(duì)腸系膜血管性病變無(wú)明確診斷價(jià)值。

3.2 超聲

具有廉價(jià)、便捷、無(wú)創(chuàng)，可以顯示腸系膜血管主干血流減少、血管擴(kuò)張等，也可顯示腸壁增厚、腸管擴(kuò)張積液積氣等繼發(fā)腸梗阻征象，但容易受肥胖和腸內(nèi)氣體干擾，并且依賴超聲操作者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于三維解剖結(jié)構(gòu)和小分支顯示不清晰，因此多用于術(shù)中腸管活性評(píng)估以及用于隨訪支架植入術(shù)后 。

3.3 MRI檢查

具有無(wú)輻射、精度高及可重現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)。在腸系膜缺血性病變的診斷中，準(zhǔn)確率和 DSA幾乎相同，并同時(shí)觀察血管血流的變化，缺點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①檢查時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)危重患者不適宜；②對(duì)裝有起搏器、金屬支架植入術(shù)病人受限；③血管空間分辨低；④對(duì)血管壁鈣化斑塊不敏感。

3.4 DSA檢查

一直被認(rèn)為是血管性病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為一個(gè)有創(chuàng)傷性的檢查，患者不易接受，同時(shí)患者因此要接受較大劑量的輻射劑量和造影劑，且可能無(wú)法顯示周圍組織的情況，所以以診斷為目的DSA檢查已經(jīng)很少使用[4]。

3.5 MSCT檢查

隨著MSCT出現(xiàn)，其快速容積掃描和各向同性數(shù)據(jù)的采集，同時(shí)運(yùn)動(dòng)、呼吸的偽影得到基本消除，為顯示小腸管壁、腸系膜的血管各級(jí)分支奠定了基礎(chǔ)[5]。聯(lián)合使用多種影像后處理軟件，多種血管圖像得到重建。在診斷腹部血管性病變中，已經(jīng)代替DSA，成為診斷評(píng)估大部分血管性病變的主要手段。

4 腸系膜血管性病變MSCT檢查方法及后處理技術(shù)

使用西門子AS 128層螺旋CT，掃描參數(shù)為：管電壓、管電流分別為120kV、140mAs，螺距、準(zhǔn)直器參數(shù)分別為1.0、0.6mm，使用非離子型造影劑，給藥劑量1.1ml/Kg，給藥速率4.0ml/s。根據(jù)情況采用VR、CPR、MIP、MPR等后處理技術(shù)最大程度顯示血管病變特點(diǎn)。

VR成像清晰顯示腸系膜血管的三維解剖結(jié)構(gòu)，但不能顯示血管管壁的情況。MPR可以重組任意位位置腸系膜血管和周圍相關(guān)組織的影像，主要于了解鄰近組織與血管的關(guān)系。MIP主要用于顯示病變區(qū)血管的全貌及鈣化，但無(wú)法了解血管的空間關(guān)系及血管的內(nèi)部情況。CPR在同一平面上將血管拉伸，顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血管壁的厚度、軟硬斑塊，但無(wú)法顯示腸系膜血管的次級(jí)分支。

5 MSCT在腸系膜血管性病變?cè)\斷中的應(yīng)用

5.1 腸系膜血管狹窄性、閉塞性病變

表現(xiàn)為小腸的急、慢性缺血。動(dòng)脈粥樣硬化是腸系膜上動(dòng)脈的狹窄或閉塞的常見(jiàn)病因，MSCT平掃可見(jiàn)管壁不同程度的鈣化，腸系膜上動(dòng)脈栓塞往往由于心源性栓子脫落，可見(jiàn)局部血管增粗、周圍脂肪間隙模糊，血管間可見(jiàn)滲出。MSCTA可明確病因，在腸系膜上動(dòng)脈的狹窄或閉塞中，病變范圍廣泛，管腔狹窄呈漸進(jìn)性，血管壁不同程度增厚伴散在鈣化，可見(jiàn)低密度斑塊形成。腸系膜上動(dòng)脈栓塞病變處血管多為對(duì)稱性增粗或者正常，另外還可能表現(xiàn)為局灶性或截?cái)嘈元M窄，同時(shí)栓子位于血管腔內(nèi)。腸系膜上靜脈血栓?；蚝喜㈤T靜脈或脾靜脈血栓，繼發(fā)于肝硬化、門脈高壓、糖尿病伴下肢深靜脈血栓、胸、腹部術(shù)后高凝狀態(tài)等，MSCT平掃表現(xiàn)為病變血管部分管腔可見(jiàn)增粗，急性血栓呈相對(duì)高密度，慢性呈相對(duì)低密度，增強(qiáng)掃描均見(jiàn)不同程度的充盈缺損。

5.2 腸系膜血管擴(kuò)張性病變

主要指腸系膜上動(dòng)脈瘤，包括腸系膜上動(dòng)脈夾層、假性和真性動(dòng)脈瘤。平掃在腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤均可見(jiàn)病變血管增粗及大部分可見(jiàn)病變血管密度增高，部分可見(jiàn)周圍脂肪間隙模糊。MSCTA可明確診斷，顯示血管的內(nèi)膜破損處、真腔假腔、假腔內(nèi)的血栓形成，或者壁間血腫的形成[6]，并進(jìn)行分型。腸系膜上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤MSCT平掃可見(jiàn)病變處血管形態(tài)不規(guī)則，周圍見(jiàn)等或低密度滲出，MSCTA可見(jiàn)局部動(dòng)脈血管管壁破裂損傷，瘤壁不顯影，瘤體中心為高密度。腸系膜上動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤MSCT平掃可見(jiàn)病變處血管局限性增粗膨大，注射造影劑增強(qiáng)后可見(jiàn)管壁各層結(jié)構(gòu)完整，最寬處大約為周圍正常動(dòng)脈管徑的1.5倍粗[7]。

5.3 腸系膜血管扭轉(zhuǎn)

平掃主要為圍著某一處腸系膜血管呈螺旋狀排列,形成“血管漩渦征”。MSCTA可以清楚顯示“血管漩渦征”，和區(qū)分腸管和血管，不但明確診斷，同時(shí)可以了解腸管的缺血情況。

5.4 腸系膜壓迫性病變

包括腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平段，造成十二指腸水平段擴(kuò)張、積液，產(chǎn)生瘀滯癥狀；腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間夾角過(guò)小，導(dǎo)致左腎靜脈受壓，形成 “胡桃?jiàn)A”綜合征。同時(shí)還可以排除其他病變。MSCTA 準(zhǔn)確測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角，同時(shí)也能清楚觀察左腎靜脈的擴(kuò)張程度。

綜上所述，MSCT在腸系膜血管性病變的診斷中，不僅可以明確腸系膜血管本身的病變，同時(shí)可以觀察周圍腸管的繼發(fā)情況，對(duì)疾病的診斷、治療和預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值。