張大威

[摘要] 目的 探討高齡股骨粗隆間骨折患者使用人工股骨頭置換術(shù)治療的臨床效果。 方法 選取2014年1月～2019年12月我院收治的50例高齡股骨粗隆間骨折患者作為臨床研究對(duì)象，分為置換組與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（PFNA）組。置換組患者采用人工股骨頭置換術(shù)治療，PFNA組患者使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（PFNA）治療，對(duì)比兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地部分負(fù)重時(shí)間）及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪觀察兩組患者的Harris評(píng)分情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），置換組患者術(shù)后下地部分負(fù)重時(shí)間明顯短于PFNA組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)Harris評(píng)分顯著提高（P<0.05），置換組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月Harris評(píng)分均高于PFNA組（P<0.05），兩組患者術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折有利于患者較早的下床活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 人工股骨頭置換術(shù);高齡;股骨粗隆間骨折;PFNA內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0082-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of artificial femoral head replacement in the elderly patients with femoral intertrochanteric fractures. Methods A total of 50 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures who were admitted to our hospital between January 2014 and December 2019 were selected as the clinical research subjects， and were assigned to the replacement group and the proximal femoral nail antirotation group（PFNA）. Patients in the replacement group were treated with artificial femoral head replacement. Patients in the PFNA group were treated with PFNA. The duration of operation， intraoperative blood loss， part weight bearing time after operation， complications and Harris scores at 1 month， 3 months， and 6 months were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the duration of operation and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The part weight bearing time after operation in the replacement group was significantly shorter than that in the PFNA group（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of complications between the two groups（P>0.05）. The Harris score in both group were increased significantly within 6 months after surgery（P<0.05）. The Harris scores in the replacement group were higher than those in the PFNA group at 1 and 3 months after surgery（P<0.05）. There was no significant difference in Harris scores between the two groups at 6 months after surgery（P>0.05）. Conclusion Artificial femoral head replacement in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures is beneficial for patients to get out of bed earlier and promote joint function recovery.

[Key words] Artificial femoral head replacement; The elderly; Femoral intertrochanteric fractures; PFNA internal fixation

痛、腫脹、瘀血等情況，使老年人的下肢活動(dòng)能力受到嚴(yán)重影響[4]。對(duì)于老年人粗隆間骨折，保守治療可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，如褥瘡、深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）形成、墜積性肺炎和死亡。根據(jù)臨床試驗(yàn)，手術(shù)治療具有固定穩(wěn)定、下床較早的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為臨床的首選，雖然外科治療目前還存在一定爭(zhēng)議，但其主要目的還是為了老年患者早期康復(fù)和重返社會(huì)活動(dòng)，其中內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要的外科治療方法[5]。國(guó)外有學(xué)者指出，關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年患者股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折方面具有促進(jìn)早期功能恢復(fù)和較低的失敗率等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究就高齡股骨粗隆間骨折的兩種手術(shù)效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院骨科于2014年1月～2019年12月間收治的股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)X線確診為股骨粗隆間骨折。依據(jù)術(shù)式不同分為兩組，采用人工股骨頭置換術(shù)治療的25例患者納入置換組，經(jīng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定術(shù)的25例患者納入PFNA組。置換組中男9例，女16例，年齡75～86歲，平均（80.2±4.7）歲;腔隙性腦梗死2例，冠心病5例，糖尿病4例，慢性支氣管炎2例，慢性支氣管炎伴肺氣腫1例。PFNA組中男性11例，女性14例，年齡75～87歲，平均（80.3±4.6）歲;腔隙性腦梗死1例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病2例。兩組年齡、性別、既往病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①年齡≥75歲;②單純新發(fā)的股骨粗隆間骨折者;③不伴有開(kāi)放性骨折或其他臟器損傷者;④身體情況經(jīng)評(píng)估可耐受手術(shù)治療;⑤患者在受傷前可獨(dú)立行走或負(fù)拐行走;⑥獲取知情同意，以上任意一條不符合將不被納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①因腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折者;②無(wú)風(fēng)濕性疾病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病者;③存在手術(shù)禁忌者;④骨折為陳舊性骨折或多發(fā)骨折者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

PFNA組患者采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，具體方法如下：患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后固定患肢，使用C型臂機(jī)器透視骨折部位并緩慢牽引患肢，做到內(nèi)旋外展，待骨折復(fù)位良好后于患者大轉(zhuǎn)子近端約3 cm處做一弧形切口，切口皮膚暴露大轉(zhuǎn)子頂端，于大轉(zhuǎn)子頂端前1/3處開(kāi)口，插入導(dǎo)針至骨髓腔，插入主釘，C型臂確認(rèn)前傾角，打入螺旋刀片，最后置入遠(yuǎn)端鎖釘、尾帽，逐層縫合切口。部分患者存在復(fù)位困難，給予切開(kāi)復(fù)位后行PFNA內(nèi)固定術(shù)。

置換組患者采用人工股骨頭置換術(shù)治療，具體方法為：患者常規(guī)麻醉后，使用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，以大轉(zhuǎn)子為中心做弧形切口，長(zhǎng)度約8 cm，依次打開(kāi)外旋肌群肌及關(guān)節(jié)囊并予以標(biāo)記，暴露骨折斷端，根據(jù)不同患者具體情況靈活調(diào)整截骨長(zhǎng)度、位置，一般于股骨小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處截骨，有部分患者骨折線較長(zhǎng)，予以鋼絲捆綁固定?；贾珒?nèi)收、內(nèi)旋，小腿垂直地面。（緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)開(kāi)口、擴(kuò)髓，均選擇合適型號(hào)加長(zhǎng)柄假體使用骨水泥固定，術(shù)中注意把握前傾角。）

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄50例患者的圍術(shù)期主要指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后下地部分負(fù)重時(shí)間）。（2）術(shù)后（1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）隨訪，評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分共分為疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4個(gè)維度，總分100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有觀察數(shù)據(jù)均納入采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料（如術(shù)后并發(fā)癥情況）經(jīng)χ2檢驗(yàn)，圍術(shù)期指標(biāo)及Harris評(píng)分采用t檢驗(yàn)，三組及以上正態(tài)計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但置換組患者術(shù)后下地部分負(fù)重時(shí)間短于PFNA組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

置換組患者術(shù)后均未有并發(fā)癥發(fā)生，PFNA組術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.020，P=0.312>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較

隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)Harris評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者經(jīng)過(guò)不同術(shù)式治療后Harris評(píng)分顯著提高（P<0.05），且置換組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的Harris評(píng)分均高于PFNA組（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

老年人由于身體機(jī)能的下降，在上下樓梯或進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)容易跌倒，再加之骨骼較為脆弱，極易發(fā)生骨折，在不同類型的髖關(guān)節(jié)骨折中股骨粗隆間骨折為常見(jiàn)骨折類型。臨床有多種術(shù)式可應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療，但不同術(shù)式治療的臨床療效仍存在一定差異性[9]，對(duì)于此類骨折的主要手術(shù)方式為髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工股骨頭置換術(shù)[10]，相關(guān)研究表明，髓內(nèi)固定與髓外固定在術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)及并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異，其中股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定相比，股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)所需要時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，但術(shù)后的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于PFNA內(nèi)固定手術(shù)[11-12]。通過(guò)本研究隨訪結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)。此外，國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報(bào)道了人工股骨頭置換術(shù)對(duì)高齡股骨粗隆間骨折治療中能夠縮短臥床時(shí)間，提前早期負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，減少因?yàn)榕P床導(dǎo)致的并發(fā)癥，其優(yōu)勢(shì)較其他術(shù)式而更加明顯，且內(nèi)固定術(shù)在高齡患者中的治療效果有時(shí)不盡人意，有相關(guān)研究指出，內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折容易發(fā)生內(nèi)固定失效的情況，對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[13]，同時(shí)對(duì)于高齡患者應(yīng)用PFNA內(nèi)固定手術(shù)也會(huì)存在內(nèi)固定失效，此時(shí)常需人工股骨頭置換彌補(bǔ)治療股骨粗隆間骨折出現(xiàn)的內(nèi)固定失效的情況[14-15]。

本研究選取了25例患者進(jìn)行了人工股骨頭置換術(shù)，研究結(jié)果表明，患者術(shù)后可更早的進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，優(yōu)于采用PFNA內(nèi)固定治療的患者，其中術(shù)后早期步行能力是老年髖部骨折患者術(shù)后生存的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[16]，這主要因?yàn)樵缙诓糠重?fù)重可減少因臥床時(shí)間延長(zhǎng)而引起的各種并發(fā)癥，例如褥瘡和肺功能下降等[17]。由此可見(jiàn)人工股骨頭置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)能夠縮短患者臥床時(shí)間，進(jìn)一步提高臨床療效。股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)作為比PFNA內(nèi)固定治療術(shù)式更復(fù)雜的手術(shù)，易使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多，但這種現(xiàn)狀并不是絕對(duì)的，有學(xué)者指出，具有3年以下臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生比具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生有更高的幾率出現(xiàn)在手術(shù)中重復(fù)修改操作的過(guò)程[18]。在本研究結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血情況的比較中未見(jiàn)明顯差異，主要源于參與本研究的手術(shù)者多為高年資的骨科醫(yī)師，上述結(jié)果也在一定程度上表明，隨著術(shù)者對(duì)股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)式的熟練，能夠彌補(bǔ)股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間與出血量較多的劣勢(shì)。在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)治療的患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分更高，由此證實(shí)人工股骨頭置換患者早期髖關(guān)節(jié)功能能夠較PFNA內(nèi)固定治療得到更快速恢復(fù)，且在相當(dāng)?shù)囊欢螘r(shí)間內(nèi)，置換組的這種治療優(yōu)勢(shì)依然很明顯。最后比較兩組并發(fā)癥方面，本研究也未見(jiàn)明顯差異。

綜上所述，對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者，采用人工股骨頭置換術(shù)治療有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mazzucchelli Esteban R，Pérez-Fernández E，Crespí-Villarías N，et al. Trends in osteoporotic hip fracture epidemiology over a 17-year period in a Spanish population：Alcorcón 1999-2015[J]. Arch Osteoporos，2017，12（1）：84.

[2] 潘楊，陳泉，譚云，等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定板治療中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志，2019，22（2）：224-226.

[3] Bhattacharya A，Watts NB，Dwivedi A，et al. Combined measures of dynamic bone quality and postural balance-A fracture risk assessment approach in osteoporosis[J]. J Clin Densitom，2016，19（2）：154-164.

[4] 陳劍虹，李順東，童培建，等. 人工股骨頭置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（2）：18-21，28.

[5] Camurcu Y，Cobden A，Sofu H，et al. What are the determinants of mortality after cemented bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients？[J]. J Arthroplasty，2017，32（10）：3038-3043.

[6] Kumar P，Rajnish RK，Sharma S，et al. Proximal femoral nailing is superior to hemiarthroplasty in AO/OTA A2 and A3 intertrochanteric femur fractures in the elderly：A systematic literature review and meta-analysis[J]. Int Orthop，2020，44（4）：623-633.

[7] 劉陽(yáng)，彭昊，黃冠予，等. 人工股骨頭置換術(shù)治療老年患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2019，16（4）：63-67.

[8] 李泰賢，陳衛(wèi)衡，沈丹青，等. 針刀療法改善股骨頭壞死關(guān)節(jié)功能的近期療效觀察[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2018，26（4）：24-28.

[9] 時(shí)超，羅仲偉，陳繼平，等. 不同內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折104例療效分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016， 20（17）：116-117.

[10] 韓冰，劉宏濱，張傳開(kāi)，等. PFNA、鎖定鋼板、人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（4）：379-381.

[11] 劉彥旬，馬陸達(dá)，盧孟康，等.人工股骨頭置換術(shù)與內(nèi)固定在高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者中的療效[J]. 河北醫(yī)藥，2018，40（13）：1979-1982.

[12] Tu DP，Liu Z，Yu YK，et al. Internal fixation versus hemiarthroplasty in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly：A systematic review and Meta-analysis[J]. Orthop Surg，2020，6（12）：1-12.

[13] 孟祥啟，王明緒，李南，等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，（13）：83-86.

[14] 陳明初. 人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效[J]. 臨床骨科雜志，2017，20（1）：79.

[15] 黃暉，沈?qū)幗?，王廣積，等. 人工股骨頭置換術(shù)治療不同的內(nèi)固定物失敗后的高齡股骨粗隆間骨折[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2016，24（4）：314-319.

[16] Iosifidis M，Iliopoulos E，Panagiotou A，et al. Walking ability before and after a hip fracture in elderly predict greater long-term survivorship[J]. J Orthop Sci，2016，21（1）：48-52.

[17] Kuru T，Ol?ar HA. Effects of early mobilization and weight bearing on postoperative walking ability and pain in geriatric patients operated due to hip fracture：A retrospective analysis[J]. Turk J Med Sci，2020，50（1）：117-125.

[18] Authen AL，Dybvik E，F(xiàn)urnes O，et al. Surgeon's experience level and risk of reoperation after hip fracture surgery：An observational study on 30，945 patients in the Norwegian Hip Fracture Register 2011-2015[J]. Acta Orthop，2018，89（5）：496-502.

（收稿日期：2020-09-04）