鄧中民 馮文明

[摘要] 目的 探討早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）和全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）在治療重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的療效與安全性。 方法 回顧性研究2014年7月～2019年7月我院收治的185例SAP患者，基于營養(yǎng)支持方式分為EN組（n=89）和TPN組（n=96）。EN組患者發(fā)病72 h內(nèi)接受鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，TPN組患者發(fā)病72 h內(nèi)接受TPN支持。比較兩組胰腺和胰外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥、器官衰竭發(fā)生率和臨床結(jié)果等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組間的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EN組胰腺感染發(fā)生率（P=0.0329）和胰外感染（P=0.0426）明顯低于TPN組。EN組住院時(shí)間（P=0.0367）和ICU時(shí)間（P=0.0387）明顯短于TPN組。TPN組的多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率（P=0.0333）和死亡率（P=0.0377）明顯高于EN組。此外，TPN組高糖血癥的發(fā)生率明顯高于EN組（P=0.0449）。結(jié)論 早期鼻飼EN是可行的，可明顯降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及SAP引起的MODS發(fā)生率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎;腸內(nèi)營養(yǎng);并發(fā)癥;全腸外營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R657.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0102-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of early nasal feeding enteral nutrition（EN） and total parenteral nutrition（TPN） in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）.? Methods A total of 185 SAP patients admitted in our hospital from July 2014 to July 2019 were reviewed. Based on nutritional support methods， the patients were divided into EN group（n=89） and TPN group（n=96）.Patients in the EN group received nasogastric enteral nutrition support within 72 hours of onset， and patients in the TPN group received TPN support within 72 hours of onset. The indexes of pancreatic and extra-pancreatic infectious complications， nutrition-related complications， organ failure rates and clinical results were compared between the two groups. Results There was no significant difference in baseline data between the two groups（P<0.05）. The incidence of pancreatic infections in the EN group（P=0.0329） and extra-pancreatic infections（P=0.0426） was significantly lower than that in the TPN group. The hospital stay（P=0.0367） and ICU time（P=0.0387） in the EN group were significantly shorter than those in the TPN group. The incidence（P=0.0333） and mortality（P=0.0377） of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in the TPN group were significantly higher than those in the EN group. In addition， the incidence of hyperglycemia in the TPN group was significantly higher than that in the EN group（P=0.0449）. Conclusion Early nasal feeding EN is feasible， which can significantly reduce the incidence of infectious complications and the incidence and mortality of MODS caused by SAP.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Enteral nutrition; Complications; Total parenteral nutrition

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是急診住院的常見原因，在過去30年發(fā)病率不斷上升[1]。SAP可引起血管通透性升高、組織液漏出、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至器官功能障礙[2-4]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在SAP的研究中付出了巨大的努力并取得了長足的進(jìn)步，但SAP仍然是一種非常危急的疾病，進(jìn)展快、并發(fā)癥多且嚴(yán)重，并伴有很高的死亡率[5]。營養(yǎng)支持是患者護(hù)理的一個(gè)組成部分，開始于病程早期。從理論上講，腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）能減少SAP患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而降低細(xì)菌易位和增強(qiáng)腸道屏障功能引起敗血癥。然而，另一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，早期鼻飼EN比全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）導(dǎo)致更高的早期并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)腸道通透性和炎癥反應(yīng)沒有較好的影響。基于上述事實(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了這項(xiàng)回顧性研究，比較早期EN與TPN在SAP患者應(yīng)用中的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月～2019年7月，因重癥急性胰腺炎入住湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院且發(fā)病72 h內(nèi)住院的SAP臨床診斷病例185例進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)營養(yǎng)支持模式分為TPN組96例和EN組89例。SAP診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的按照2013修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[6]，包括以下兩個(gè)特點(diǎn)：（1）腹痛癥狀符合急性胰腺炎;（2）淀粉酶活性至少高于正常值上限三倍;（3）增強(qiáng)CT具有急性胰腺炎特征性的表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：符合上述SAP診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病72 h內(nèi);年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：有心力衰竭或肺水腫;妊娠;早期手術(shù)或入院前接受其他營養(yǎng)支持治療;已知對(duì)任何成分過敏;糖尿病控制不良;拒絕簽署治療同意書的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并獲得湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法及營養(yǎng)支持

所有的患者接受的常規(guī)化治療均根據(jù)歐美、中華醫(yī)學(xué)會(huì)和國際胰腺病學(xué)會(huì)的SAP治療指南[9-11]，給予病因治療、禁食、抑酶、抗休克、補(bǔ)液及鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療等措施。兩組營養(yǎng)支持在發(fā)病后72 h內(nèi)開始，至少維持7 d，根據(jù)入院體重給予總熱量每日為30 kcal/kg和總蛋白為1.5 g/kg。TPN采用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文，華瑞制藥有限公司，中國無錫，國藥準(zhǔn)字：H20103135，規(guī)格1440 mL/袋），通過中心靜脈導(dǎo)管輸注，初始劑量為總需求能量的一半;然后在隨后的48 h內(nèi)逐漸增加，并達(dá)到100%目標(biāo)能量。EN采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞素（華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020588，規(guī)格：500 mL/瓶），糖尿病患者使用瑞代（華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J2014007，規(guī)格：500 mL/袋）。腸內(nèi)營養(yǎng)通過復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管[紐迪希亞公司，英國，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2661139號(hào)），規(guī)格：CH10-145 cm]滴注，開始以25 mL/h，每6小時(shí)增加10 mL/h，直到達(dá)到所需的目標(biāo)能量。當(dāng)?shù)矸勖负虲RP水平下降，腹痛緩解時(shí)開始恢復(fù)經(jīng)口飲食。在院內(nèi)逐步恢復(fù)飲食，一般先從流質(zhì)開始再到半流質(zhì)及固體食物。

1.3? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 感染性并發(fā)癥發(fā)生率? 根據(jù)病史資料對(duì)住院期間感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（即感染性胰腺壞死和胰腺膿腫和胰腺外感染并發(fā)癥）。感染性并發(fā)癥的診斷是基于穿刺液、手術(shù)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)（革蘭氏染色、需氧和厭氧細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)）。

1.3.2? 營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率? 營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥包括腹瀉、腹脹、高血糖和導(dǎo)管移位等。在營養(yǎng)支持過程中血糖大于10 mmol/L，被定義為高糖血癥。

1.3.3? 器官衰竭發(fā)生率? 急性胰腺炎的局部和全身并發(fā)癥根據(jù)Dervenis等[12]的報(bào)道來定義。器官功能衰竭采用Marshall評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[13]。Marshall評(píng)分對(duì)呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)這6大系統(tǒng)分別應(yīng)用相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)器官功能狀態(tài)評(píng)分為0～4分，總分24分，分值越高，病情越嚴(yán)重。

1.3.4? 臨床結(jié)果? 回顧性分析并比較兩組營養(yǎng)支持臨床結(jié)果（包括起病到營養(yǎng)支持開始時(shí)間，到達(dá)全量營養(yǎng)支持時(shí)間和營養(yǎng)支持時(shí)間）、住院時(shí)間、ICU時(shí)間和死亡率等。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組在性別、年齡、BMI、體重、基礎(chǔ)疾病、病因、APACHEⅡ評(píng)分和入院時(shí)CRP水平、起病到入院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 胰腺和胰外感染并發(fā)癥

EN組胰腺感染發(fā)生率明顯低于TPN組（12/89 vs. 25/96，P<0.05）。EN組胰腺外感染的發(fā)生率明顯低于（14/89 vs. 27/96，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥和器官功能衰竭發(fā)生率比較

兩組總營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（34/96 vs. 33/89，P>0.05）（表2）。盡管做出了努力，但5例患者出現(xiàn)了導(dǎo)管移位，需要重新置管。EN組8例患者出現(xiàn)的腹脹。在這些患者中，他們的腸內(nèi)營養(yǎng)量暫時(shí)減少了1～2 d。EN組9例患者出現(xiàn)難治性腹瀉。在這些患者中大部分通過減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度速度得到控制，其中4例患者接受洛哌丁胺治療。TPN組3例出現(xiàn)腹瀉。TPN組高血糖發(fā)生率顯著高于EN組（32/96 vs. 18/89，P<0.05）（表2），并需要給予胰島素治療。

2.4? 兩組患者器官功能衰竭發(fā)生率比較

TPN組36例發(fā)生單器官衰竭，而EN組中有26例出現(xiàn)單一器官功能衰竭（P>0.05）。TPN組多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率明顯高于EN組（13/96 vs. 4/89，P<0.05）。兩組共死亡14例。TPN組的死亡率明顯更高（11/96 vs. 3/89，P<0.05）（表3）。TPN組3例患者和EN組2例患者在疾病的第2周死亡，TPN組4例患者和EN組1例患者因MODS在第二周死亡， TPN組4例患者在第3周因感染性胰腺壞死導(dǎo)致的多器官系統(tǒng)衰竭死亡。見表3。

2.5? 兩組患者臨床結(jié)果比較

TPN組營養(yǎng)支持開始于起病后（61.42±6.41）h，EN組營養(yǎng)支持開始于起病后（62.32±7.14）h， 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均獲得充分的營養(yǎng)支持，兩組到達(dá)全量營養(yǎng)支持時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[TPN組（32.27±5.45）h vs. EN組（33.43±5.97）h，P>0.05]。兩組營養(yǎng)支持時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（TPN組（9.21±1.42）d vs. EN組（9.63±1.64）d，P>0.05]。EN組住院時(shí)間較TPN組明顯短[（21.17±3.72）d vs.（22.42±4.31）d，P<0.05]。同樣，EN組ICU時(shí)間較TPN組明顯縮短[（7.67±1.92）d vs. 8.33±2.35）d，P<0.05]。EN組死亡率低于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胰腺疾病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，尤其是重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病快、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、常并發(fā)臟器功能衰竭，故其死亡率高，已成為嚴(yán)重影響人類生命健康的“殺手”。雖然SAP的治療取得了一定的進(jìn)展，但近年來文獻(xiàn)報(bào)道SAP的死亡率仍達(dá)10%～30%[14]。

SAP引起的死亡有兩個(gè)高峰，即“早期”在第1周以內(nèi)和“晚期”在1～3周以后[15]。晚期死亡高峰通常涉及MODS與感染，通常是由革蘭陰性菌引起[16]。從感染的胰腺組織中分離出的革蘭陰性菌與常見的胃腸道菌群相似，表明他們通過腸道移位到達(dá)胰腺[17]。目前已經(jīng)證實(shí)，腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時(shí)，由于炎癥反應(yīng)、腸道動(dòng)力紊亂、腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，造成壞死胰腺及胰外組織的繼發(fā)感染[18]。因此，盡可能的保護(hù)或恢復(fù)腸道屏障功能可能降低重癥急性胰腺炎的感染發(fā)生率，并可能降低死亡率。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定。EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN能增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸源性感染和MODS[19]。因此，有學(xué)者建議在SAP早期就開始腸道內(nèi)營養(yǎng)支持來避免腸外營養(yǎng)支持引起的并發(fā)癥，并保護(hù)腸屏障以防止細(xì)菌易位[20-21]。然而，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)是取得良好療效的關(guān)鍵，能更好地控制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[22]。SAP的最佳治療干預(yù)時(shí)間窗一般在疼痛發(fā)作后48～72 h，而多器官功能衰竭往往也在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)出現(xiàn)[23]。而SAP導(dǎo)致的死亡多由于繼發(fā)感染壞死和感染相關(guān)的多器官衰竭[24]。本研究中，EN組死亡率顯著低于TPN組，更加值得注意的是，發(fā)病2周后EN組無患者死亡，而TPN組有6例死亡。這表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效地保護(hù)腸道屏障，防止SAP患者腸道細(xì)菌移位，降低晚期死亡率。

胰腺感染和隨后的膿毒癥并發(fā)癥已成為重癥急性胰腺炎晚期死亡的主要危險(xiǎn)因素，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)是提高療效的關(guān)鍵[25]。本研究顯示，TPN組比EN組有更多的患者出現(xiàn)胰腺感染性并發(fā)癥（P<0.05）和胰外感染（P<0.05）。而感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，使得EN組手術(shù)干預(yù)較少，且MODS發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。因此，EN組住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)住院時(shí)間明顯縮短。

本研究中，所有患者均獲得了充分的營養(yǎng)支持，并且在開始后營養(yǎng)支持的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組總營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然高血糖在SAP中普遍存在，但是本研究發(fā)現(xiàn)，EN組高血糖發(fā)生率明顯低于TPN組（P<0.05）。

綜上所述，在SAP起病72 h內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是完全能被耐受的，而且能顯著降低感染相關(guān)性并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，且并不會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-04-07）