朱一可 王昕 王琳 楊健

[摘要] 注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種慢性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，中國(guó)有4.2%～6.5%的兒童青少年受其影響出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活。目前ADHD的治療以藥物治療為主。非藥物治療作為藥物治療的補(bǔ)充和有藥物禁忌證時(shí)的替代治療方案，簡(jiǎn)單可行且遠(yuǎn)期效果好，越來(lái)越受到重視。ADHD常用的非藥物治療方案包括心理社會(huì)治療、神經(jīng)反饋、認(rèn)知訓(xùn)練、非侵入性腦刺激、感覺(jué)統(tǒng)合、中醫(yī)療法、飲食干預(yù)等。

[關(guān)鍵詞] 注意缺陷多動(dòng)障礙;兒童;非藥物治療;認(rèn)知行為療法

[中圖分類號(hào)] R725? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0028-06

Research progress of nonpharmacologic treatment for children with attention deficit hyperactivity disorder

ZHU Yike1? ?WANG Xin1? ?WANG Lin2? ?YANG Jian1

1.Department of Neurology， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing? ?100020， China; 2.Department of Child Health， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） is one of the most common chronic neurodevelopment disorder in children. From 4.2% to 6.5% of children and adolescents in China suffer from cognitive dysfunction due to ADHD， which may affects their quality of life seriously. At present， medication is the main treatment for ADHD. Non-pharmacological treatment， as a supplement to medical treatment and an alternative treatment when there are drug contraindications， is simple， feasible and has a good long-term effect， which is receiving more and more attention. Non-pharmacological treatment for ADHD including that psychosocial treatment， neurofeedback， cognitive training， noninvasive brain stimulation technique， sensory integration， traditional Chinese medicine， dietary intervention， etc.

[Key words] Attention deficit hyperactivity disorder; Children; Nonpharmacologic treatment; Cognitive behavioral therapy

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是一種兒童時(shí)期常見(jiàn)的，以注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)為主要表現(xiàn)的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。我國(guó)兒童青少年ADHD的患病率為4.2%～6.5%[1]，其中30%～50%患兒的癥狀甚至可持續(xù)至成年。ADHD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境、大腦發(fā)育異常和社會(huì)心理等因素有關(guān)。ADHD的核心癥狀、認(rèn)知功能障礙和共患病給患兒的學(xué)習(xí)和生活帶來(lái)諸多問(wèn)題，造成家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。因此，給予ADHD患兒系統(tǒng)和規(guī)范的治療至關(guān)重要。

ADHD的治療分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療是目前主要的治療方法，可顯著改善ADHD的核心癥狀，但部分家長(zhǎng)由于擔(dān)憂藥物的副作用和可能的成癮風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其依從性較低。此外，藥物雖改善了核心癥狀，但認(rèn)知功能缺陷和社會(huì)問(wèn)題仍存在。非藥物治療作為藥物治療的有效補(bǔ)充，不僅可以改善患兒的認(rèn)知功能、家庭關(guān)系以及社會(huì)問(wèn)題，且副作用小易被家長(zhǎng)接受。對(duì)于學(xué)齡前期ADHD患兒，非藥物治療被美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP，加拿大兒科學(xué)會(huì)CPS，英國(guó)NICE指南推薦為早期干預(yù)手段。在學(xué)齡期ADHD患兒中，個(gè)體化的非藥物治療與藥物治療聯(lián)合是最佳的治療方案?？傊撬幬镏委熥鳛橐环N安全有效且便利的方式受到越來(lái)越多的關(guān)注和重視?，F(xiàn)就ADHD的非藥物治療進(jìn)行綜述。

1 心理社會(huì)治療

1.1 認(rèn)知行為療法（CBT）

CBT是一大類包括認(rèn)知療法和行為療法的心理治療方法。認(rèn)知療法基于認(rèn)知過(guò)程影響情感和行為的理論，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)進(jìn)行心理治療從而改善行為。行為療法利用條件反射和模仿學(xué)習(xí)的原理在矯正不良行為的同時(shí)強(qiáng)化積極行為，常用的方法有代幣法、差別強(qiáng)化法、隔離法等。起初，認(rèn)知療法和行為療法是先后出現(xiàn)的兩個(gè)流派，后經(jīng)過(guò)發(fā)展融合形成了CBT。

早期針對(duì)ADHD兒童（非青少年）嘗試的CBT方案包含大量認(rèn)知療法成分，如改變自動(dòng)思維，但效果不夠理想[2]。因此，目前針對(duì)ADHD的CBT多以行為療法為重點(diǎn)，通過(guò)培訓(xùn)提高患兒計(jì)劃、組織能力和社會(huì)功能從而改善患兒行為。有研究者將一項(xiàng)包含認(rèn)知療法的成人CBT方案在使用藥物的ADHD青少年中進(jìn)行了嘗試，取得了較好療效，患兒不僅改善了癥狀，還有效緩解了焦慮抑郁情緒[3]。進(jìn)而，有學(xué)者提出了針對(duì)ADHD青少年，結(jié)合了認(rèn)知和行為的新CBT方案——PML方案，它以增強(qiáng)ADHD患兒的計(jì)劃組織能力為重點(diǎn)，同時(shí)改善患兒認(rèn)知從而緩解癥狀。結(jié)果顯示，PML方案不僅有效緩解患兒癥狀，且父母對(duì)其滿意度高，說(shuō)明青少年已有足夠的認(rèn)知基礎(chǔ)來(lái)受益于CBT。另外，在治療中加入動(dòng)機(jī)訪談可有效提高依從性，減少了病例脫落，這可能與患兒偏愛(ài)立即獎(jiǎng)勵(lì)而不是延遲獎(jiǎng)勵(lì)，且對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰異常敏感有關(guān)[4]。

1.2 父母行為訓(xùn)練

父母對(duì)ADHD缺乏正確的認(rèn)識(shí)容易形成不良的教養(yǎng)方式，加重患兒癥狀且產(chǎn)生情緒問(wèn)題。父母行為訓(xùn)練（BPT）指導(dǎo)父母正確的認(rèn)識(shí)疾病，通過(guò)示范、討論、角色扮演等方式提高對(duì)ADHD患兒的管理能力，從而減少孩子的不良行為，改善親子關(guān)系。此外，BPT還可以通過(guò)提高家長(zhǎng)對(duì)藥物的依從性來(lái)改善療效。常用的四種BPT方案是積極養(yǎng)育項(xiàng)目（3P），問(wèn)題行為兒童父母培訓(xùn)（IY），親子互動(dòng)療法（PCIT）和新森林育兒計(jì)劃（NFPP）。

對(duì)于學(xué)齡前兒童而言，BPT可以有效改善ADHD的核心癥狀，且比藥物干預(yù)效果更佳[5]。BPT還被AAP、CPS和NICE指南推薦作為學(xué)齡前ADHD患兒的首選治療方案。而對(duì)于學(xué)齡期兒童和青少年，基于父母的評(píng)估顯示BPT可以改善ADHD的核心癥狀，但基于盲法的評(píng)估卻顯示核心癥狀改善不明顯，這可能與學(xué)齡期患兒自主意識(shí)增強(qiáng)，易產(chǎn)生叛逆有關(guān)[5-6]。

NFPP是一項(xiàng)在家中進(jìn)行，針對(duì)學(xué)齡前ADHD兒童的BPT方案。該方案將父母培訓(xùn)和患兒行為訓(xùn)練相結(jié)合，通過(guò)親子間的游戲來(lái)提高患兒的自我調(diào)節(jié)能力和父母的行為管理能力。BPT的訓(xùn)練方案均由國(guó)外學(xué)者設(shè)計(jì)，存在文化背景和價(jià)值觀的差異。有學(xué)者對(duì)NFPP在中國(guó)的適用性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，中國(guó)父母對(duì)BPT接受度高，認(rèn)為BPT一定程度上改善了患兒癥狀，但其干預(yù)強(qiáng)度低，不足以滿足孩子在學(xué)校的需求[7]。此外，在線BPT和面對(duì)面BPT兩者效果基本相同，且在線BPT可以提高父母的依從性，這可能是未來(lái)的發(fā)展方向。

1.3 家庭治療

家庭環(huán)境與ADHD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，不良的家庭環(huán)境會(huì)加重患兒癥狀，惡化家庭關(guān)系，形成惡性循環(huán)。家庭治療針對(duì)家庭中存在的問(wèn)題，以家庭為整體，有針對(duì)性地對(duì)家庭進(jìn)行介入、評(píng)估、打破然后重構(gòu)。多家庭治療（MFT）和結(jié)構(gòu)式家庭治療（SFT）是兩種針對(duì)ADHD家庭的常用方案。

MFT將多個(gè)ADHD家庭聚集在一起，在治療師的指導(dǎo)下觀察其他家庭的相處模式，分享交流經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)在香港進(jìn)行的MFT研究顯示，雖然MFT對(duì)親子關(guān)系和父母壓力的改善很小，但使父母對(duì)ADHD有了正確的認(rèn)知，提高了對(duì)孩子的管理能力[8]。MFT關(guān)注的是家庭內(nèi)部溝通模式和系統(tǒng)平衡，因此需要專業(yè)的治療師和家庭成員積極主動(dòng)的參與。SFT方案結(jié)構(gòu)性強(qiáng)，方案中包括與每一位家庭成員進(jìn)行面談，通過(guò)循環(huán)提問(wèn)、角色扮演等方式指導(dǎo)優(yōu)化家庭成員之間的互動(dòng)，改善家庭環(huán)境。SFT不僅可以改善ADHD患兒的行為問(wèn)題，而且可改善執(zhí)行功能和親子關(guān)系[9]。

1.4 社會(huì)技能培訓(xùn)

ADHD患兒在社會(huì)交往中由于不遵守規(guī)則，情緒控制不良，不能正確地識(shí)別和反饋外界信息等易導(dǎo)致同伴關(guān)系差。社會(huì)技能培訓(xùn)（SST）通過(guò)角色扮演、游戲及家庭作業(yè)等方式，教導(dǎo)ADHD患兒改善交流方式、控制和識(shí)別情緒，從而改善同伴關(guān)系及提高社交技能。

然而，目前對(duì)SST的療效存在爭(zhēng)議。部分研究表明，父母和同伴參與的SST不僅可以短期內(nèi)改善ADHD兒童的社交技能，還能改善其長(zhǎng)期社會(huì)功能[10]。但CPS指南和最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均表示目前還無(wú)法得出SST對(duì)ADHD兒童是否有益的結(jié)論[11]。

1.5 心理教育治療

心理教育治療為ADHD的患者和家庭提供ADHD的知識(shí)信息，幫助他們正確的認(rèn)識(shí)疾病并以積極的態(tài)度配合治療，這對(duì)治療方案的成功實(shí)施和提高患者治療的依從性至關(guān)重要。一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，心理教育治療組不僅改善了ADHD患兒的癥狀，還改善了親社會(huì)行為[12]。CPS指南也提及在治療前為ADHD的患兒及其家屬提供心理教育有利于后期的治療。

2 神經(jīng)反饋（NF）

NF是一種對(duì)大腦活動(dòng)進(jìn)行操作性調(diào)節(jié)的技術(shù)，它將生物指標(biāo)轉(zhuǎn)變成直觀的視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)信息，讓患者通過(guò)訓(xùn)練有意識(shí)地改變心理和行為從而改善生物指標(biāo)和臨床癥狀。NF的種類很多，如腦電（EEG）-NF，近紅外（NIRS）-NF和功能磁共振成像（fMRI）-NF。由于篇幅限制，本文主要介紹EEG-NF和NIRS-NF。

有關(guān)EEG-NF的臨床研究和應(yīng)用報(bào)道較多，其原理是通過(guò)EEG的實(shí)時(shí)反饋來(lái)訓(xùn)練患者強(qiáng)化或抑制某一段腦電波，從而改善ADHD的癥狀和認(rèn)知功能。常用的方案有三種，即感覺(jué)運(yùn)動(dòng)節(jié)律方案（SMR）、θ/β腦電比方案（TBR）和慢皮層電位方案（SCP）。薈萃分析證明EEG-NF治療ADHD是“有效且特異的”，對(duì)注意力不集中和沖動(dòng)達(dá)到較大的效應(yīng)值，對(duì)多動(dòng)有中等效應(yīng)值，且癥狀的改善可以持續(xù)6個(gè)月[13]。

對(duì)EEG-NF和藥物治療兒童ADHD有效性的比較還存在爭(zhēng)議。父母的評(píng)價(jià)顯示EEG-NF可以改善ADHD癥狀且與哌甲酯（MPH）療效相當(dāng)，而老師認(rèn)為MPH的療效優(yōu)于EEG-NF[14]。也有研究顯示，無(wú)論是父母還是老師都認(rèn)為MPH的療效均優(yōu)于NF[15]。結(jié)果差異的原因，一種可能是父母對(duì)EEG-NF的知情和期望影響了判斷，但也可能與學(xué)校中老師對(duì)兒童行為要求更高有關(guān)。另外，NF方案的選擇和藥物的滴定也可能影響結(jié)果。針對(duì)不同部位的NF效果不同，在Fp1的EEG-NF以改善多動(dòng)和沖動(dòng)為主，而在Cz的EEG-NF對(duì)注意力改善更大[16]，對(duì)不同的患兒采用同樣的方案可能會(huì)低估其作用。同時(shí)，精確的藥物滴定可以提高藥物的療效。

推拿按摩通過(guò)對(duì)患者身體穴位或經(jīng)絡(luò)進(jìn)行手法操作從而疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血流通，調(diào)理陰陽(yáng)平衡達(dá)到治療效果。治療原理可能與刺激壓力受體后增強(qiáng)了迷走神經(jīng)活動(dòng)并降低皮質(zhì)醇水平有關(guān)[31]。有薈萃分析表明，按摩與藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用均可改善ADHD癥狀，且其副作用少于藥物[32]。

7 飲食調(diào)節(jié)

ADHD受基因與環(huán)境相互作用的影響，飲食也是其中一個(gè)因素。目前，常用的飲食調(diào)節(jié)療法包括消除人工食用色素（AFC），補(bǔ)充多不飽和脂肪酸（PUFA）和限制飲食（FFD）。研究發(fā)現(xiàn)，飲食中的人工色素和防腐劑會(huì)增加兒童患ADHD的風(fēng)險(xiǎn)[33]。但英國(guó)NICE指南不建議將AFC作為ADHD兒童和青少年普遍使用的治療方法，消除AFC可能主要對(duì)AFC敏感的患兒有肯定效果。PUFA的缺乏可能會(huì)損害神經(jīng)細(xì)胞且影響多巴胺、血清素等神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。補(bǔ)充PUFA對(duì)PUFA基線水平較低的患兒有小但肯定改善的作用[34]。FFD通過(guò)去除飲食中的特定食物（如雞蛋、小麥等）來(lái)減少可能影響ADHD的過(guò)敏原，這種療法主要對(duì)存在食物過(guò)敏和不耐受的患兒有效。

近期多項(xiàng)研究報(bào)道，ADHD患兒存在腸道菌群失調(diào)，但不同研究者報(bào)道的腸道菌群種類有差異。這種菌群失調(diào)可能導(dǎo)致微生物群-腸-腦軸功能紊亂，造成神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡從而導(dǎo)致ADHD發(fā)生[35-36]。然而，目前還沒(méi)有通過(guò)腸道菌群來(lái)治療ADHD的研究。

8 小結(jié)

ADHD是一種慢性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，對(duì)其治療的目標(biāo)不僅要改善核心癥狀，還要糾正認(rèn)知功能障礙，減少共患病，提高患兒生活質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。非藥物治療安全有效，是學(xué)齡前ADHD患兒的首選治療;非藥物和藥物結(jié)合的個(gè)體化綜合治療是學(xué)齡期ADHD患兒的最佳方案。非藥物治療能夠在藥物治療的基礎(chǔ)上改善患兒的認(rèn)知、行為和社會(huì)功能，還可以通過(guò)降低藥物劑量來(lái)減少藥物的副作用。非藥物治療也存在一些亟待解決的問(wèn)題，如對(duì)不同類型ADHD患兒的最佳綜合治療方案、治療的機(jī)制和治療的長(zhǎng)期有效性等還需要進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2020-07-10）

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2016YFC1306204）;首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目（首發(fā)2020-1-4111）。

[作者簡(jiǎn)介] 朱一可（1995-），女，首都兒科研究所2018級(jí)兒科學(xué)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：神經(jīng)電生理及注意缺陷多動(dòng)障礙。

[通訊作者] 楊?。?960-），男，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師;研究方向：神經(jīng)電生理及兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病。