張雅娟 方來(lái)英

摘 要 目的：為我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式的調(diào)整和改革提出政策建議。方法：回顧我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式的發(fā)展過(guò)程，通過(guò)文獻(xiàn)研究、走訪調(diào)研、專(zhuān)家訪談發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合美國(guó)、新加坡的藥品采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)、藥品集中采購(gòu)組織 （GPO）采購(gòu)、醫(yī)保支付控費(fèi)管理經(jīng)驗(yàn)，提出基于控費(fèi)目標(biāo)的我國(guó)招標(biāo)采購(gòu)基本模型假設(shè)及藥品招標(biāo)采購(gòu)政策的改革建議。結(jié)果與結(jié)論：我國(guó)的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度經(jīng)歷了統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)、分散采購(gòu)為主、集中采購(gòu)初創(chuàng)和調(diào)整、網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)全面推行、“兩標(biāo)”（基本藥物招標(biāo)與非基本藥物招標(biāo)）合一與聯(lián)合采購(gòu)探索、國(guó)家藥品招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)等階段?，F(xiàn)階段藥品集中采購(gòu)存在平臺(tái)隸屬關(guān)系多樣、“兩票制”政策下企業(yè)遴選可能涉嫌壟斷、降價(jià)成為招標(biāo)采購(gòu)的最核心績(jī)效指標(biāo)、GPO采購(gòu)探索涉嫌壟斷經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題。本研究基于控費(fèi)目標(biāo)構(gòu)建的模型分析結(jié)果顯示，藥品費(fèi)用是效率、藥品用量、價(jià)格的函數(shù)，價(jià)格高則費(fèi)用高，效率低則費(fèi)用高。未來(lái)藥品招標(biāo)采購(gòu)的目標(biāo)不應(yīng)當(dāng)單純以控價(jià)為核心，而應(yīng)當(dāng)兼顧效率，使招標(biāo)采購(gòu)的作用回歸到“以量換價(jià)”的本質(zhì)功能。建議我國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)應(yīng)建立采購(gòu)方和支付方相對(duì)獨(dú)立的統(tǒng)一平臺(tái)，逐步規(guī)范集團(tuán)化采購(gòu)模式，發(fā)揮醫(yī)保支付審核的控費(fèi)功能來(lái)代替單純降價(jià)，避免絕對(duì)性的統(tǒng)一最低價(jià)采購(gòu)。

關(guān)鍵詞 藥品集中采購(gòu);招標(biāo)采購(gòu);降價(jià);壟斷;集團(tuán)采購(gòu)組織;改革

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To put forward policy suggestions for the adjustment and reform of centralized drug procurement mode in China. METHODS： The evolution process of centralized drug procurement mode in China was reviewed， and problems were found through literature research and expert interview. Combined with the experience of drug procurement platform construction， GPO procurement and medical insurance payment control fee management in the United States and Singapore， the reform suggestions were put forward for basic model assumption of bidding procurement based on cost control target and drug bidding procurement policy. RESULTS & CONCLUSIONS： Chinas drug bidding procurement system has gone through the stages of unified purchase and marketing， decentralized procurement， centralized procurement start-up and adjustment， comprehensive implementation of online centralized drug procurement， exploration of the integration of “two bidding” （bidding for essential medicine and bidding for non-essential medicine） and joint procurement， and pilot stage of national drug bidding and procurement. At the present stage， there are many problems in centralized drug procurement， such as the diversified subordination relationship of the platform， the possible monopoly of enterprise selection under the policy of “two invoice system”， price reduction becoming the core performance index of bidding procurement， and the suspected monopoly operation of GPO procurement exploration. The model analysis based on the goal of cost control shows that drug cost is a function of efficiency， drug quantity and price. High price leads to high cost， while low efficiency leads to high cost. In the future， the goal of drug bidding and procurement should not only foucs on price control， but also on efficiency. The function of bidding and procurement will return to the essential function of “price for quantity”. It is suggested that a relatively independent and unified platform should be established for drug bidding and procurement in China， and the grouped procurement mode should be gradually standardized， the expenditure control function of medical insurance payment audit should be exerted instead of simple price reduction， and absolute unified lowest price procurement should be avoided.

KEYWORDS ? Centralized drug procurement; Bidding and procurement; Price reduction; Monopoly; Grouped procure- ment organization; Reform

我國(guó)公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)制度始于20世紀(jì)90年代末，由河南省率先采取公開(kāi)招標(biāo)的方式選出7家規(guī)模較大的藥品企業(yè)作為省直屬醫(yī)院定點(diǎn)采購(gòu)藥品企業(yè)[1]。2015年后我國(guó)堅(jiān)持以省為單位分類(lèi)采購(gòu)，各地不斷探索新的招標(biāo)采購(gòu)模式，包括區(qū)域性聯(lián)合采購(gòu)和集團(tuán)采購(gòu)等，“以量換價(jià)”“量?jī)r(jià)掛鉤”成為“帶量采購(gòu)”推行的基本原則[2]。在招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，出現(xiàn)了平臺(tái)信息難以共享、企業(yè)遴選涉嫌壟斷、回款周期長(zhǎng)、降價(jià)異化為最核心績(jī)效指標(biāo)等諸多問(wèn)題。如何通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)與醫(yī)保支付制度的配套改革達(dá)到價(jià)格、數(shù)量以及效率兼顧的費(fèi)用控制目標(biāo)？未來(lái)的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度如何調(diào)整？這些問(wèn)題成為目前研究的熱點(diǎn)?；诖耍狙芯炕仡櫫宋覈?guó)藥品集中采購(gòu)模式的演進(jìn)過(guò)程，通過(guò)文獻(xiàn)研究和對(duì)北京、廣東、河南等地部分公立醫(yī)院走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合美國(guó)、新加坡等國(guó)的藥品采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)、藥品集中采購(gòu)組織（GPO）采購(gòu)、醫(yī)保支付控費(fèi)管理等經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，以期為我國(guó)藥品集中采購(gòu)模式的調(diào)整和改革提出政策建議。

1 我國(guó)藥品集中采購(gòu)制度發(fā)展回顧

自1949年新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)藥品采購(gòu)制度陸續(xù)經(jīng)歷了統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)、分散采購(gòu)為主和集中采購(gòu)的發(fā)展階段。

1.1 統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)階段（1949-1983年）

從新中國(guó)成立初期到20世紀(jì)80年代初，我國(guó)藥品采購(gòu)制度在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，實(shí)行由中國(guó)醫(yī)藥總公司統(tǒng)一規(guī)劃的流通模式，流通渠道共分為4級(jí)，每級(jí)按照15%左右的加價(jià)率進(jìn)行商品交易[1]。

1.2 分散采購(gòu)為主階段（1984-1999年）

在這一時(shí)期，由藥品經(jīng)銷(xiāo)商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接交易，常出現(xiàn)商業(yè)賄賂問(wèn)題。1990年以后，上海、河南、江蘇、海南、云南、遼寧、四川等地先后探索部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購(gòu)，治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域存在的問(wèn)題[3]。

1.3 集中采購(gòu)初創(chuàng)階段（2000-2005年）

2000年初，以地（市）為單位的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式在全國(guó)范圍推行。衛(wèi)生部等多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》[4]，確定了在海南、河南、遼寧和廈門(mén)開(kāi)展試點(diǎn)。國(guó)家發(fā)展改革委印發(fā)《集中招標(biāo)采購(gòu)藥品價(jià)格及收費(fèi)管理暫行規(guī)定》[5]的通知，允許中標(biāo)藥品零售價(jià)格實(shí)行以中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)順加規(guī)定流通差價(jià)率的作價(jià)方法。

1.4 集中采購(gòu)調(diào)整階段（2006-2008年）

以中標(biāo)價(jià)順加作價(jià)方法使得醫(yī)院缺乏采購(gòu)低價(jià)藥品的積極性。藥品企業(yè)普遍反映以地（市）為單位招標(biāo)采購(gòu)次數(shù)頻繁、成本高，且中介機(jī)構(gòu)向企業(yè)收取費(fèi)用的行為不規(guī)范，甚至發(fā)生了違法違規(guī)案件[6]。因此，各地陸續(xù)將采購(gòu)組織單位提高到省級(jí)層次，進(jìn)入政府主導(dǎo)、以省為單位網(wǎng)上集中采購(gòu)的探索階段，并相繼在四川、廣東、寧夏、河南、南京、上海、寧波等地出現(xiàn)了30多種采購(gòu)模式[7]。

1.5 網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)全面推行階段（2009-2014年）

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》[8]，標(biāo)志著“新醫(yī)改”正式啟動(dòng)，其中提出要改革藥品加成政策，逐步實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售。此后，衛(wèi)生部等有關(guān)部門(mén)印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見(jiàn)》[9]，要求各地全面實(shí)行政府主導(dǎo)、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)工作，有條件的地區(qū)可建立財(cái)政全額補(bǔ)助的集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)，采用通過(guò)采購(gòu)平臺(tái)直接免費(fèi)交易的購(gòu)銷(xiāo)方式。至此，營(yíng)利性中介機(jī)構(gòu)全部退出藥品集中采購(gòu)市場(chǎng)。2009-2015年這一時(shí)段內(nèi)的招標(biāo)采購(gòu)按藥物類(lèi)別分為基本藥物與非基本藥物（簡(jiǎn)稱“兩標(biāo)”），分別開(kāi)展招標(biāo)等活動(dòng)。

1.6 “兩標(biāo)”合一與聯(lián)合采購(gòu)探索階段（2015-2018年）

2015年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞7號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“7號(hào)文”）[10];2015年6月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)﹝2015﹞70號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“70號(hào)文”）[11]。這標(biāo)志著新一輪藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的建立。至此，我國(guó)公立醫(yī)院藥品全部在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)，直接向生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)，不再按基本藥物和非基本藥物分類(lèi)招標(biāo)。同年，“國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)網(wǎng)站”正式開(kāi)通，面向藥政決策部門(mén)、省級(jí)藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)與配送企業(yè)、廣大的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾，做好支持與服務(wù)工作，確保藥品集中采購(gòu)相關(guān)信息及時(shí)發(fā)布[12]。

各省市為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)能力，實(shí)現(xiàn)信息共享，開(kāi)始探索區(qū)域性聯(lián)合采購(gòu)。從7號(hào)文和70號(hào)文提出探索跨地區(qū)聯(lián)合采購(gòu)后，三明聯(lián)盟、京津冀聯(lián)盟、陜西十三省聯(lián)盟、華東四省一市聯(lián)盟、粵鄂聯(lián)盟等相繼成型，國(guó)家醫(yī)療保障局也推出11城市采購(gòu)聯(lián)盟[13]。

2017年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》[14]，按照通知要求，自2017年9月30日始，全國(guó)所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，藥品采購(gòu)價(jià)與零售價(jià)相同，不再允許順加作價(jià)。

1.7 國(guó)家藥品招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)階段（2018年至今）

2018年8月28日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中提出要開(kāi)展國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，降低藥品價(jià)格。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)M對(duì)33個(gè)通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的通用名藥品品種在11個(gè)城市開(kāi)展公立醫(yī)院聯(lián)合集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)，承諾給中標(biāo)企業(yè)60%～70%市場(chǎng)份額。2018年11月，國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)，在4個(gè)直轄市（北京、天津、上海、重慶）和7個(gè)試點(diǎn)城市（沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安）共計(jì)11個(gè)城市率先試點(diǎn)，將通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)作為仿制藥參與集團(tuán)采購(gòu)的條件，與原研藥公平競(jìng)爭(zhēng);試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購(gòu)主體，組成采購(gòu)聯(lián)盟，以量換價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)合一，保證藥品的質(zhì)量、及時(shí)供應(yīng)和回款[15]。隨后，在2019年12月和2020年8月，第二批和第三批國(guó)家藥品集中采購(gòu)繼續(xù)擴(kuò)大了覆蓋面，無(wú)論是納入品種范圍和采購(gòu)金額均大幅提升。在國(guó)家醫(yī)療保障局等相關(guān)部門(mén)組織和指導(dǎo)下，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)逐步走向制度化、常態(tài)化。與第二批國(guó)家集中采購(gòu)相比，第三批采購(gòu)規(guī)則僅進(jìn)行了微調(diào)優(yōu)化，最大可中選企業(yè)數(shù)量從原來(lái)的6家增加到了8家[16-18]。國(guó)家組織的幾次藥品集中帶量采購(gòu)對(duì)患者起到了“減負(fù)擔(dān)、提質(zhì)量、強(qiáng)保障”等效果，對(duì)醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生了“降成本、穩(wěn)需求、助推廣、促研發(fā)”的作用，既保障了民生，又促進(jìn)了產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，受到人民群眾和中選企業(yè)的高度認(rèn)可和積極擁護(hù)。隨著各地加速新一輪采購(gòu)中選藥品的掛網(wǎng)，相關(guān)藥品將正式執(zhí)行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品的中選價(jià)。國(guó)家藥品集中采購(gòu)中選品種數(shù)與價(jià)格降幅見(jiàn)表1（注：表中數(shù)據(jù)根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)整理）。

經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，我國(guó)藥品采購(gòu)制度探索出一條以省級(jí)集中采購(gòu)為主、部分品種由國(guó)家集中采購(gòu)為輔的發(fā)展之路，體現(xiàn)了我國(guó)政府對(duì)藥品采購(gòu)管理和控費(fèi)規(guī)律認(rèn)識(shí)的逐步深化。

2 我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

7號(hào)文發(fā)布后，各省招標(biāo)采購(gòu)工作穩(wěn)步推進(jìn)，且進(jìn)行了一些創(chuàng)新和探索，部分仿制藥和通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種進(jìn)入國(guó)家藥品集中采購(gòu)范圍后，省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)與國(guó)家藥品集中采購(gòu)進(jìn)入并行階段，同時(shí)也暴露出了一些問(wèn)題。

2.1 平臺(tái)隸屬關(guān)系多樣，信息難以共享

目前，我國(guó)實(shí)行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)與國(guó)家藥品集中采購(gòu)并行的方式。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研和專(zhuān)家訪談，全國(guó)31個(gè)省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)隸屬或管理部門(mén)多種多樣，包括省政府公共資源交易中心（如湖北?。?、人力資源社會(huì)保障局（如湖南?。┑?。同時(shí)，隨著部分省市的創(chuàng)新與探索，市級(jí)采購(gòu)平臺(tái)陸續(xù)建立，例如深圳全藥網(wǎng)自建采購(gòu)平臺(tái)以GPO名義采購(gòu)，廣東中山也自建藥品耗材試劑交易配送平臺(tái)，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)也成為國(guó)家藥品集中采購(gòu)的采購(gòu)平臺(tái)。

目前，全國(guó)各省市多以采購(gòu)區(qū)域自建采購(gòu)平臺(tái)，未能形成統(tǒng)一市場(chǎng)，平臺(tái)管理存在諸多問(wèn)題。第一，市場(chǎng)割裂導(dǎo)致招標(biāo)采購(gòu)信息“孤島化”，各采購(gòu)平臺(tái)信息難以實(shí)現(xiàn)真正的全面共享，與7號(hào)文和70號(hào)文提出的“一個(gè)平臺(tái)一個(gè)辦法”的要求不一致。為了減少平臺(tái)重復(fù)建設(shè)，區(qū)域結(jié)合聯(lián)盟采購(gòu)模式積極推進(jìn)區(qū)域內(nèi)藥品信息、企業(yè)資質(zhì)審核結(jié)果共享和互認(rèn)。雖然區(qū)域平臺(tái)進(jìn)行了一定整合，但全國(guó)的招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)仍然未能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，信息仍然割裂。第二，平臺(tái)如果各自獨(dú)立，則每個(gè)采購(gòu)平臺(tái)均需要對(duì)藥品供應(yīng)企業(yè)的資質(zhì)進(jìn)行審核，增加了招標(biāo)采購(gòu)管理機(jī)構(gòu)、企業(yè)和醫(yī)院的成本。

2.2 “兩票制”政策下企業(yè)遴選可能涉嫌壟斷

“兩票制”政策主要是在藥品招標(biāo)采購(gòu)和配送環(huán)節(jié)予以落實(shí)，其實(shí)施最終體現(xiàn)在生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)審核和配送企業(yè)遴選確認(rèn)方面。2016年12月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦明確提出，集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)編制采購(gòu)文件時(shí)，要將執(zhí)行“兩票制”政策作為必備條件[19]。

“兩票制”是在我國(guó)流通企業(yè)多小散亂的社會(huì)背景下，通過(guò)限制流通環(huán)節(jié)與稅務(wù)合規(guī)查驗(yàn)，規(guī)范藥品流通秩序，提高流通企業(yè)集中度的重要措施和機(jī)制[20]。然而，根據(jù)2016年和2017年商務(wù)部發(fā)布的《藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》[21-22]及相關(guān)文獻(xiàn)[23-24]顯示，2016年我國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量為12 957家[21]，2017年為13 146家[22]，2018年為13 598家[23]，2019年則達(dá)到1.4萬(wàn)家[24]。藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量呈穩(wěn)步增加趨勢(shì)，可見(jiàn)“兩票制”政策的實(shí)施對(duì)藥品流通企業(yè)集中度的提高作用并未顯現(xiàn)。

“兩票制” 政策的落實(shí)過(guò)程中，部分省市因?yàn)橄拗撇少?gòu)平臺(tái)、發(fā)布歧視性遴選公告、限制配送企業(yè)數(shù)量、設(shè)定地方保護(hù)性質(zhì)的配送企業(yè)條件，甚至在詢價(jià)公告中直接確定企業(yè)名單等涉嫌行政權(quán)力濫用的行為而被通報(bào)，據(jù)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》不完全統(tǒng)計(jì)，深圳、安徽、四川、浙江等地先后被通報(bào)，省、市、縣（區(qū)）三級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)均有類(lèi)似情況[25]。

在“兩票制”政策下雖然流通環(huán)節(jié)減少，但是流通環(huán)節(jié)中間的相關(guān)費(fèi)用并未真正減少，此時(shí)期大量的合同銷(xiāo)售組織（Contract sales organization，CSO）公司涌現(xiàn)，目的是解決制藥企業(yè)將銷(xiāo)售費(fèi)用及傭金合規(guī)地支付給代理商的問(wèn)題[26]。

2.3 降價(jià)成為招標(biāo)采購(gòu)的最核心績(jī)效指標(biāo)

招標(biāo)采購(gòu)中區(qū)域價(jià)格聯(lián)動(dòng)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度聯(lián)動(dòng)的推行，將形成藥品價(jià)格螺旋式下降效應(yīng)[27]。所謂價(jià)格聯(lián)動(dòng)就是參考其他省份價(jià)格作為招標(biāo)采購(gòu)商務(wù)標(biāo)報(bào)價(jià)。目前，降價(jià)成為了招標(biāo)采購(gòu)的最核心績(jī)效指標(biāo)。劉昉等[28]通過(guò)對(duì)全國(guó)新一輪招標(biāo)采購(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，參考價(jià)格一共有省內(nèi)中標(biāo)價(jià)、省外中標(biāo)價(jià)、省外中標(biāo)均價(jià)等8種類(lèi)型;商務(wù)標(biāo)限價(jià)取最低價(jià)的省份居多，共有15個(gè)省份，占總體的65%;其中以全國(guó)各省份中標(biāo)最低價(jià)作為限價(jià)的占73%。因此，在價(jià)格聯(lián)動(dòng)下，基本上是最低價(jià)中標(biāo)，在每一輪招標(biāo)采購(gòu)中藥品價(jià)格呈螺旋式下降。個(gè)別省份在商務(wù)標(biāo)限價(jià)的基礎(chǔ)上，還限制質(zhì)量高層次藥品的采購(gòu)金額，且價(jià)格昂貴的藥品較少出現(xiàn)在醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)[29]。

藥品采購(gòu)平臺(tái)內(nèi)的中標(biāo)價(jià)，對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定具有十分重要的參考作用。丁錦希等[30]認(rèn)為，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并非“制定價(jià)格”，而是依托來(lái)自真實(shí)市場(chǎng)大數(shù)據(jù)的“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”。目前，部分省份將上一年度藥品實(shí)際中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保支付價(jià)，以此作為控制藥品價(jià)格的重要措施，實(shí)際上是抹殺了同類(lèi)藥品的質(zhì)量和療效差異，容易導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，一味地壓低采購(gòu)價(jià)格將遏制藥品創(chuàng)新，引發(fā)藥品短缺?！皟善敝啤闭邔?shí)施后，“第一票”的藥品出廠價(jià)與“第二票”的中標(biāo)價(jià)格或醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)價(jià)格對(duì)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可見(jiàn)，必然引發(fā)二次、三次議價(jià)，低價(jià)中標(biāo)幾乎成為必然。

國(guó)家藥品集中采購(gòu)也呈現(xiàn)出“沒(méi)有最低只有更低”的競(jìng)價(jià)局面，特別是第三輪國(guó)家藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品價(jià)格已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于最高有效申報(bào)價(jià)的現(xiàn)象;與此同時(shí)，跨國(guó)制藥公司入圍品種的報(bào)價(jià)則因遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于最高有效申報(bào)價(jià)而最終出局。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部在其2020年發(fā)布的《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確，集中采購(gòu)降價(jià)后的藥品費(fèi)用與醫(yī)保支付的預(yù)算基金差額，將按照一定比例返還給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這將大大調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選品種的積極性[18]。醫(yī)院使用非中選產(chǎn)品，醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)將會(huì)減少，這使得非中選產(chǎn)品、非原研產(chǎn)品必將退出臨床市場(chǎng)，所以部分企業(yè)為了生存不惜一切代價(jià)加入低價(jià)競(jìng)標(biāo)的博弈。

2.4 GPO采購(gòu)探索涉嫌壟斷經(jīng)營(yíng)

深圳、上海等地積極探索GPO采購(gòu)模式，但效果并不理想。例如深圳和上海GPO分別于2017年4月和2018年2月因強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)一家GPO采購(gòu)，限制采購(gòu)平臺(tái)，對(duì)于未入選GPO采購(gòu)目錄的企業(yè)，所有會(huì)員醫(yī)院拒絕與之交易等原因，分別被國(guó)家發(fā)展改革委和國(guó)家工商行政管理總局點(diǎn)名涉嫌壟斷[31];此外，GPO采購(gòu)模式在實(shí)施過(guò)程中還存在盈利模式和運(yùn)行機(jī)制不透明的問(wèn)題[32]。我國(guó)的藥品采購(gòu)GPO尚處于探索階段，缺乏行業(yè)規(guī)范，還不能解決集中采購(gòu)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

3 基于控費(fèi)目標(biāo)的藥品集中采購(gòu)模型建立

3.1 模型假設(shè)

從醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)改革及“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策目標(biāo)看，未來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)在于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，解決患者看病難、看病貴的問(wèn)題。通常情況下，藥品費(fèi)用是采購(gòu)數(shù)量（假設(shè)等于使用量）和采購(gòu)價(jià)格（零差率情況下即支付價(jià)）的函數(shù)，本研究建立藥品費(fèi)用理論模型，費(fèi)用是數(shù)量、價(jià)格和效率的函數(shù)，具體公式為YC=∑fV×XQ×XP（式中，YC代表藥品費(fèi)用，fV代表效率，XQ代表藥品用量，XP代表價(jià)格）。其中，效率系數(shù)由藥品質(zhì)量、使用合理性等因素決定，效率低則費(fèi)用高?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”下的藥品集中采購(gòu)是通過(guò)提高藥品采購(gòu)和使用效率、綜合調(diào)整價(jià)格和數(shù)量，來(lái)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。

3.2 基于模型的分析結(jié)論

目前，公立醫(yī)院集中招標(biāo)采購(gòu)聚焦于控價(jià)，而不是控費(fèi)。公立醫(yī)院改革的難度，很大程度上來(lái)源于公立醫(yī)院的市場(chǎng)壟斷和支配地位，而政府對(duì)招標(biāo)采購(gòu)到支付環(huán)節(jié)的全程控制，在一定程度上強(qiáng)化了公立醫(yī)院的支配地位，使公立醫(yī)院與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)之間不再是平等主體之間的交易關(guān)系，在這樣的背景下，招標(biāo)采購(gòu)中價(jià)格控制比綜合性控費(fèi)來(lái)得更為容易，也更容易體現(xiàn)績(jī)效。

筆者認(rèn)為，在前期藥價(jià)虛高問(wèn)題比較嚴(yán)重的階段，招標(biāo)采購(gòu)和醫(yī)保支付制度關(guān)注價(jià)格下降可以有效降低藥品費(fèi)用;而當(dāng)藥品價(jià)格下降到一定程度時(shí)，如果藥品質(zhì)量得不到保證，會(huì)出現(xiàn)藥品短缺、不合理用藥等醫(yī)療行為得不到控制，則藥品使用效率將下降，藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用仍然可能在藥品降價(jià)后保持不合理增長(zhǎng)。方來(lái)英等[33]對(duì)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)中2011-2013年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，藥品價(jià)格指數(shù)逐年下降，降價(jià)效果明顯，但藥品總費(fèi)用、人次均費(fèi)用和門(mén)診次均費(fèi)用卻呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其根源是隨著藥品降價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)亦發(fā)生了變化。此外，一味降價(jià)可能帶來(lái)的其他負(fù)面影響也應(yīng)予以重視，例如藥品質(zhì)量的下降、高價(jià)抗腫瘤藥等不能用于臨床、廉價(jià)藥短缺、部分藥品出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”效應(yīng)等。

醫(yī)改目的是提高患者獲益，所以未來(lái)藥品招標(biāo)采購(gòu)的目標(biāo)不應(yīng)該以控價(jià)為核心，招標(biāo)采購(gòu)的作用應(yīng)該回歸到“以量換價(jià)”的本質(zhì)功能。

4 基于控費(fèi)目標(biāo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策改革建議

4.1 統(tǒng)一采購(gòu)，采購(gòu)方與支付方之間應(yīng)相對(duì)獨(dú)立

我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式未來(lái)發(fā)展方向是平臺(tái)-采購(gòu)方-支付方的獨(dú)立與分離，即全國(guó)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)、集團(tuán)化采購(gòu)和醫(yī)保支付三個(gè)環(huán)節(jié)相對(duì)獨(dú)立，避免因?yàn)樾姓?quán)力過(guò)分集中加劇行政機(jī)關(guān)排除和限制競(jìng)爭(zhēng)的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段，建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)平臺(tái)的時(shí)機(jī)已經(jīng)基本成熟，應(yīng)逐步建立統(tǒng)一的交易市場(chǎng)，進(jìn)一步整合藥品采購(gòu)平臺(tái)功能和信息，公開(kāi)所有交易要素信息，形成大型藥品綜合采購(gòu)平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)藥品陽(yáng)光采購(gòu)。

目前，招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)均為政府出資設(shè)立，多數(shù)屬于非盈利性單位，無(wú)法提供有償服務(wù)。實(shí)際上，招標(biāo)采購(gòu)社會(huì)成本=政府采購(gòu)平臺(tái)和采購(gòu)機(jī)構(gòu)成本（政府撥款）+招標(biāo)采購(gòu)節(jié)約的藥品成本+企業(yè)招標(biāo)采購(gòu)成本+醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)成本+其他參與方成本（如GPO成本）。離開(kāi)總社會(huì)成本和獲益考量的改革很難進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)測(cè)算。

與我國(guó)的政府主導(dǎo)的非商業(yè)化運(yùn)作招采平臺(tái)建設(shè)不同，美國(guó)的藥品采購(gòu)平臺(tái)——全球醫(yī)藥交易中心（Global Healthcare Exchange，GHX）是一家提供采購(gòu)平臺(tái)交易服務(wù)的公司，向供應(yīng)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有償服務(wù)。GHX作為行業(yè)內(nèi)最全面的市場(chǎng)情報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)之一，提供市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)和準(zhǔn)確的市場(chǎng)信息，以便藥品供應(yīng)商作出更加準(zhǔn)確的運(yùn)營(yíng)決策。GHX根據(jù)排名前6位的GPO的實(shí)時(shí)價(jià)格更新，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握價(jià)格信息[34]。美國(guó)的GHX就是藥品的“大淘寶”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)統(tǒng)一，同時(shí)也可以提供企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶所需要的增值服務(wù)。

4.2 集團(tuán)化采購(gòu)模式應(yīng)逐步規(guī)范

集團(tuán)化采購(gòu)模式的核心是實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)，無(wú)論是企業(yè)性質(zhì)的GPO還是政府組織的GPO、松散型醫(yī)院聯(lián)合體采購(gòu)，集團(tuán)化采購(gòu)都是依靠聯(lián)合多家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)。

未來(lái)，應(yīng)允許各種形式的GPO存在，且由于運(yùn)輸配送成本不同，還應(yīng)允許不同的GPO以不同的價(jià)格進(jìn)行藥品采購(gòu)。此外，應(yīng)允許GPO提供增值服務(wù)，包括臨床數(shù)據(jù)分析、產(chǎn)品療效比較等。同時(shí)，為避免區(qū)域性GPO壟斷和市場(chǎng)割裂，應(yīng)禁止GPO自建平臺(tái)，并應(yīng)限制單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從單個(gè)GPO采購(gòu)的比例，避免壟斷。

新加坡公立醫(yī)院實(shí)行的是集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)，采用現(xiàn)代企業(yè)化管理模式，而新加坡政府不負(fù)責(zé)具體組織醫(yī)院藥品的采購(gòu)事項(xiàng)。新加坡保健集團(tuán)GPO負(fù)責(zé)新加坡所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)工作，實(shí)際上這是一種市場(chǎng)化的集中采購(gòu)模式，提供有償服務(wù)[35]。美國(guó)藥品GPO采購(gòu)也由來(lái)已久。1987年，美國(guó)《社會(huì)保障法》（Social Security Act）頒布“安全港”條款，允許GPO從供應(yīng)商處按照購(gòu)買(mǎi)額的一定比例收取合同管理費(fèi)用。1996年，美國(guó)制定GPO反壟斷政策：?jiǎn)蝹€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)某個(gè)GPO組織采購(gòu)的單一產(chǎn)品或服務(wù)的數(shù)量，不能超過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%;單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)某個(gè)GPO組織采購(gòu)的總額，必須低于該GPO組織全部采購(gòu)總額的20%。2005年，美國(guó)GPOs成立了自發(fā)式行業(yè)聯(lián)盟（HGPII），建立良好行為規(guī)范和行業(yè)準(zhǔn)則[36]。從新加坡、美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看，規(guī)范和高效的GPO采購(gòu)行為可以大大降低采購(gòu)成本，遏制不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。我國(guó)的GPO采購(gòu)模式剛剛起步，亟需建立行業(yè)規(guī)范以避免不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保支付審核的控費(fèi)功能，代替單純降價(jià)

目前，在醫(yī)保捆綁付費(fèi)機(jī)制尚未完全建立的情況下，對(duì)藥品價(jià)格的關(guān)注度異常升高，直接表現(xiàn)為最低價(jià)中標(biāo)、醫(yī)保支付價(jià)等同于醫(yī)院采購(gòu)結(jié)算價(jià)等，螺旋式降價(jià)效應(yīng)將使藥品使用效率降低，費(fèi)用反而得不到控制。研究表明，當(dāng)擬定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與上一輪支付標(biāo)準(zhǔn)比較后，若降幅在合理價(jià)格區(qū)間則不宜進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)為企業(yè)保留一定的利潤(rùn)空間和議價(jià)空間[29]。

醫(yī)保支付價(jià)應(yīng)回歸其保障人民健康水平的本質(zhì)功能，與藥品采購(gòu)價(jià)格不應(yīng)再有必然聯(lián)系，而應(yīng)允許根據(jù)市場(chǎng)供需水平來(lái)合理確定藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格。筆者建議完善我國(guó)的醫(yī)保支付審核機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保支付審核。醫(yī)保支付的核心目標(biāo)是通過(guò)控費(fèi)來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)師優(yōu)化藥品臨床使用，包括評(píng)估并選擇具有成本-效益的藥品，建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床用藥的引導(dǎo)和制約機(jī)制，建立將尚無(wú)有效治療手段疾病的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保的快捷路徑，包括談判采購(gòu)，按效果付費(fèi)、按進(jìn)入醫(yī)保年份遞減付費(fèi)等路徑。

4.4 避免絕對(duì)性的統(tǒng)一最低價(jià)采購(gòu)

由于采購(gòu)和配送成本差異，應(yīng)允許各省、各區(qū)域公立醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)存在一定幅度的差異。在采購(gòu)藥品過(guò)程中正常的價(jià)格形成過(guò)程應(yīng)基于量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)，不應(yīng)依靠采購(gòu)方和支付方的支配地位尋求異省同價(jià)、無(wú)量同價(jià)、微量同價(jià)。藥品價(jià)格不是藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用的決定因素，對(duì)藥品費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的控制應(yīng)主要依靠按項(xiàng)目付費(fèi)向多種形式的打包付費(fèi)機(jī)制轉(zhuǎn)變，應(yīng)把藥品選擇權(quán)更多地交給醫(yī)院和醫(yī)師，促進(jìn)其選擇具有成本-效益的藥品，但不一定選擇價(jià)格最低的藥品。

5 結(jié)語(yǔ)

藥品招標(biāo)采購(gòu)政策應(yīng)以患者最終獲益作為評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。招標(biāo)采購(gòu)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未來(lái)應(yīng)在整體控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)下，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其集團(tuán)采購(gòu)代理更多的藥品選擇權(quán)，建立采購(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)利用的合理利益分配機(jī)制，充分發(fā)揮平臺(tái)-采購(gòu)方-支付方各自的功能，建立約束機(jī)制，避免壟斷，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)市場(chǎng)”，平等交易。

（致謝：本文在成文過(guò)程中，對(duì)沈陽(yáng)藥科大學(xué)楊?lèi)偨淌?、清華大學(xué)王晨光教授等專(zhuān)家進(jìn)行訪談，他們對(duì)論文給出中肯意見(jiàn)，在此表示感謝！）

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[10] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].（2015-02-09）[2020- 08-03]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9502.htm.

[11] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知[EB/OL].（2015- 06-19）[2020-08-03].http：//www.nhc.gov.cn/yaozs/s3573/ 201506/36a74780403d4eed96ca93b665620941.shtml.

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（收稿日期：2020-09-07 修回日期：2020-09-26）

（編輯：劉明偉）