魯劍萍,張 潔,孫慧君,盧文琪

(上海市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部,上海 200071)

2019年底暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎傳播迅猛，中國疾病預(yù)防控制中心證實(shí)，這種病毒性肺炎是由一種新型冠狀病毒所引起[1]。國家衛(wèi)生健康委在2月7日將其命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”[2]。較嚴(yán)重感染患者常因腎功能衰竭、急性呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡[3]。護(hù)士作為危重患者的主要照護(hù)者，是面對患者死亡的主要接觸者，這種死亡刺激會給護(hù)士帶來不同程度的情緒反應(yīng)和心理困惑，護(hù)理管理者應(yīng)密切加以關(guān)注[4]。國外護(hù)理管理者和科研人員非常重視護(hù)士由此帶來的負(fù)性身心體驗(yàn)等一系列問題，通過質(zhì)性訪談，建立應(yīng)對措施，幫助護(hù)士應(yīng)對死亡的壓力[5]。為此，本研究以了解 一線護(hù)士面對死亡事件的真實(shí)體驗(yàn)及需求，以減輕護(hù)士心理壓力，為護(hù)理管理者制定針對性的干預(yù)措施而提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象2020年1—3月，采用目的抽樣法選擇武漢金銀潭醫(yī)院、武漢市第三人民醫(yī)院重癥病房護(hù)士進(jìn)行訪談。樣本量的確定以資料飽和后無再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究，語言表達(dá)清晰，已進(jìn)入臨床工作并有患者死亡經(jīng)歷工齡3～15年的護(hù)理人員。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的形成 本次研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)護(hù)理專家的意見制訂以下的訪談提綱。為完善訪談提綱對2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談。最終確認(rèn)后的主要提綱內(nèi)容為：①對患者死亡，您的內(nèi)心有哪些感受？②患者死亡后您的工作和日常生活是否受到了影響？③面對患者死亡，您最想獲得什么幫助和支持？④對于患者的死亡，您準(zhǔn)備充分和不足的地方都有哪些？⑤在重癥病房工作的這段日子里，您的心情是怎樣的？

1.2.2 資料收集方法 收集資料采用半結(jié)構(gòu)式，個(gè)體訪談的方式。樣本量的確定以資料信息飽和為原則[6]。訪談前對受訪者一一解釋本研究的目的、意義、方法及隱私保護(hù)。訪談中根據(jù)訪談對象的回答，對提問的方式及順序做適當(dāng)調(diào)整。盡量鼓勵(lì)受訪者說出自己最真實(shí)的心理體驗(yàn)。

微信視頻采訪將在被采訪者同意的情況下進(jìn)行。采訪地點(diǎn)設(shè)置在未受干擾的賓館房間內(nèi)進(jìn)行，訪談時(shí)間為30～40min，全程錄音，傾聽的同時(shí)觀察受訪者的情感和面部表情變化，并做好筆錄。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后的24小時(shí)內(nèi)，所有記錄的內(nèi)容均轉(zhuǎn)換為文字。文字資料分析采用Colaizzi的7步分析法：仔細(xì)閱讀所有資料；提取重要陳述內(nèi)容；對重復(fù)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)整合到主題中；無遺漏地撰寫詳細(xì)說明；總結(jié)相同的觀點(diǎn)；返回受訪者處進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié) 果

2.1 納入對象結(jié)果最終訪談15例，其中女15人；均為本科學(xué)歷，研究對象資料(表1)。

表1 被受訪者一般資料情況

2.2 訪談資料結(jié)果經(jīng)過資料分析，并根據(jù)護(hù)理人員經(jīng)歷患者死亡的先后順序，提煉出3個(gè)主題。

2.2.1 主題一：面對患者死亡的心理沖擊

2.2.1.1 生命逝去 感嘆惋惜 新型冠狀病毒的最大特點(diǎn)是傳染性強(qiáng)、發(fā)病迅速、病程變化快、沒有特異的治療方法?；颊咄蝗凰劳龅臓顩r給護(hù)士帶來極大的失落感。N1：“唉！(嘆氣)覺得太難以置信，太突然了，上午我還在喂他吃豆?jié){呢，下午就走了，想不到我上午和他講話是最后一句話，挺失落的?！盢5：“18床的爺爺從清醒到昏迷，才短短的1小時(shí)，感覺太遺憾了，為他做的事太少了。不愿意再回憶這些傷心事，真的心理太難受了，挺遺憾的(語氣低沉)?！?/p>

2.2.1.2 搶救失敗 深感遺憾 面對搶救失敗的患者，會出現(xiàn)遺憾悲痛的情緒，為他們的匆匆離去深感惋惜，內(nèi)心悲痛。N1：“年輕患者死亡，眼淚止不住嘩嘩往下流，太可惜了，年紀(jì)這么輕(長音停頓)。”N4：“ICU的重患者多?！盢10：“休息的時(shí)候患者死亡的情景在腦海出現(xiàn)，心情就特別差，多可惜呀。但工作很累也不容我們多想，往往到賓館就立馬睡覺，保證明天有精力上班?！盢3：“下午來的時(shí)候是清醒的，但第二天早上接班就昏迷了，雖然我們盡力搶救了但最后還是沒有了(生死一瞬間)，就覺得真的是(皺眉搖頭)挺遺憾的！此時(shí)感覺醫(yī)務(wù)人員的能力非常有限，要是有特效藥該有多好，就能挽救他們的生命?！?/p>

2.2.1.3 壓力巨大 失眠困擾 患者的離去對援鄂護(hù)理人員也造成不小的心理負(fù)擔(dān)。N1：“我當(dāng)班那天的重患者，五分鐘前還在與我講話，后面一分鐘就死亡了，以后永遠(yuǎn)都不會跟你說話了(哽咽)，想想明天也許可能還會面臨死亡患者，心情焦慮了，為保證第二天的精力，只能嗑安眠藥了?！盢4：“我覺得回到賓館后腦子里還會出現(xiàn)一些嚴(yán)重患者的面孔及搶救的場景，很難入睡，即使睡著了，睡眠也是很淺，最多4個(gè)小時(shí)的睡眠?！盢6：“一閉上眼睛耳邊就是ICU各種機(jī)器的嘈雜聲，只能依靠安眠藥入睡?！盢7：“做夢我都在穿著防護(hù)服給患者抽血?dú)?！啊，真的是噩夢一?欲哭無淚)?！?/p>

2.2.2 主題二：人生觀價(jià)值觀的轉(zhuǎn)變

2.2.2.1 感悟生命 積極面對 大多受訪者認(rèn)為唯有健康是最珍貴的，關(guān)愛生命是一種負(fù)責(zé)的生活態(tài)度。N1：“覺得人生無常(長嘆一口氣，停頓)，生命短暫，珍惜當(dāng)下，生命太可貴了。”N4：“我會和家人說，不要熬夜玩手機(jī)啦，早睡早起，每周保持2～3次運(yùn)動(dòng)，建立良好生活方式?！盢12：“重患者的搶救大多是無效的，覺得生命真的好脆弱的，突然也會擔(dān)心自己也躺在那個(gè)病床上孤立無援的求助，想到那個(gè)念頭就有點(diǎn)后怕，所以更加珍惜自己了，以前還想著減肥什么的，現(xiàn)在覺得就是該吃吃該喝喝，開心就好(微笑)。”

2.2.2.2 再次“啟航” 勇?lián)?zé)任 受訪者表示，無私的奉獻(xiàn)、救死扶傷是白衣天使肩負(fù)的責(zé)任。N1：“工作時(shí)全力以赴，做好患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。盡力滿足每個(gè)患者的需求，也就無愧于我的責(zé)任。”N2：“吃完早點(diǎn)睡，明天還有8小時(shí)不吃不喝不上廁所等著我，工作不能松懈。”N9：“昨夜，這里又新收治了一名患者血氧飽和度最低只有40%，經(jīng)這里每一位醫(yī)生護(hù)士全力以赴的搶救，現(xiàn)在這位患者的血氧飽和度已經(jīng)上升到98%，人也已經(jīng)清醒……我們必須不斷與新型冠狀病毒斗爭到底?！盢13：“我下班不管多累都要刷新我們抗疫小團(tuán)隊(duì)的微信群，生怕錯(cuò)過任何新的消息發(fā)布，影響工作?！盢15：“在技能和經(jīng)驗(yàn)上，積極的自我暗示——我會在心里對自己說，沒關(guān)系，慢慢來，總是從不熟練到熟練的?！?/p>

2.2.2.3 牢記使命 價(jià)值提升 受訪者大多表示在援鄂護(hù)理工作中，時(shí)刻謹(jǐn)記醫(yī)學(xué)誓言，表現(xiàn)出完美的職業(yè)素養(yǎng)，毫無怨言，將一切傷痛和煩惱拋之腦后，職業(yè)價(jià)值得到充分體現(xiàn)。N5：“你累死累活把一個(gè)人搶救成功了，心理上肯定是得到安慰，是吧(欣慰愉快的表情)。我都不會覺得累了?！盢7：“現(xiàn)在我們又關(guān)閉了一個(gè)病區(qū)了，確診患者在慢慢減少，疑似病例在減少，離勝利不遠(yuǎn)了，這些都有醫(yī)務(wù)人員的付出，感覺自己蠻偉大的(語速快，聲音提高，激動(dòng))。”N8：“每天穿著厚重防護(hù)服，戴那么多雙手套，還能一針見血，覺得自己很厲害。”N9：“重癥患者病情好轉(zhuǎn)，她說會記住我的名字。我感覺自己很偉大?！盢11：“從疫情發(fā)展至今，各種新聞報(bào)道均代表了公眾媒體、社會各界及患者對護(hù)士群體的關(guān)注、對護(hù)理工作的認(rèn)可，在這次疫情中，我也被評為最美守護(hù)者，對自己所從事的職業(yè)感到自豪，提升了職業(yè)價(jià)值觀?！盢13：“患者出院給我畫了一幅漫畫，上面寫著‘醫(yī)者仁心，行俠葬疫’八個(gè)字，好驚喜感動(dòng)，感覺做護(hù)士好偉大?！盢14：“在抖音看到有一個(gè)出院小哥說‘那些說星星很亮的人，是因?yàn)樗麄儚奈纯催^護(hù)士的眼睛’，我哭了。這種正能量的傳播給了我們很大的支持?！盢15：“之前我不是黨員，但這次援鄂讓我更體會到了入黨的積極意義，于是我寫了入黨申請書，很快得到組織的認(rèn)可，也通過視頻連線宣誓入黨了，我很激動(dòng)。”

2.2.3 主題三：相關(guān)知識技能的需求

2.2.3.1 新冠肺炎知識技能 新型冠狀病毒肺炎是一種首次在人類中暴發(fā)的新型傳染病，對于相關(guān)知識及技能缺乏了解，對自己的工作帶來一定困惑。N11：“在進(jìn)入病房前僅培訓(xùn)1～ 2天，比較倉促，當(dāng)某患者詢問藥物的功效及不良反應(yīng)時(shí)，我不能及時(shí)給予答復(fù)，給護(hù)理工作帶來一定的影響?！盢5：“對于隔離防護(hù)技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)技能也不十分熟悉，特別是ECMO(體外膜肺氧合)人工肺、CRRT(連續(xù)腎臟替代療法)的使用?！盢7：“今天我發(fā)藥的時(shí)候，患者說今天已經(jīng)吃了很多藥，為啥還要吃藥，這些藥有啥副作用。”

2.2.3.2 傳染病尸體護(hù)理技能 受訪者大多表示對傳染病尸體護(hù)理技能儲備不足，只有2名受訪者表示曾在感染病科工作，曾經(jīng)做過傳染病尸體護(hù)理。N5：“我們有一個(gè)群的，院感的老師會上傳相關(guān)知識，但實(shí)際操作的時(shí)候還是會感覺害怕，我們把棉球塞住鼻孔、耳道，消毒兩遍裹上兩層尸單……以前單位也有死亡患者，但都不是傳染病，沒這次恐怖?！盢12：“我以前在普通病房，沒做過傳染病尸體護(hù)理，所以心理害怕，幸好有三院老師教我，我們一起完成的?！?/p>

2.2.3.3 人文情感關(guān)懷技能 所有受訪者都認(rèn)為應(yīng)該對臨終患者及家屬給予精神及心理支持。N2：“有的死亡家屬也都被病毒感染了，都沒有一個(gè)人來送行，走的時(shí)候身上穿的就是病衣病褲，心理好難過哦?！盢4：“18床的老爺爺走了，從病房到走廊盡頭只有短短的50米，我足足走了八分鐘。在行進(jìn)的路程中保護(hù)著老爺爺?shù)念^部不被走廊中任何物品碰到，口中輕輕念著；老爺爺一路走好！沒有一個(gè)家屬的送別，有的只是莊重而悲傷?！盢5：“親人的離世對家屬的打擊很大，希望患者家屬能夠接受事實(shí)，鼓勵(lì)家屬好好生活，不要活在失去親人的陰霾里?！盢6：“自己也很悲痛，對家屬也不知道該跟他們說什么(無奈地望向我)，(停頓)感覺任何的安慰都顯得那么蒼白無力?！?/p>

3 討 論

3.1 建立傾訴互動(dòng)平臺 緩解援鄂護(hù)士心理壓力徐明川[7]等研究認(rèn)為，參加一線抗擊新冠肺炎的護(hù)理人員有92.68%的人群出現(xiàn)心理問題。本研究結(jié)果與其相似，究其原因：①新冠傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，病情變化及其迅速，穿防護(hù)衣、護(hù)目鏡、面罩手套給護(hù)理工作帶來不便，護(hù)士精神處于極度緊張中，而內(nèi)心又迫切希望能夠挽救患者的生命，一旦搶救失敗，護(hù)士心理會很失落；②患者住院期間，因沒有家屬陪伴，護(hù)士與患者密切接觸建立深厚的感情，一旦患者死亡造成情感上的缺失，使護(hù)士心情悲傷；③救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，出現(xiàn)深感無奈的情緒是因?yàn)闊o法挽救患者的生命而感到悲傷。由于援鄂護(hù)理人員的壓力具有一定特性，且援鄂隊(duì)伍出發(fā)前時(shí)間緊迫，無法做到完整統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)。因此，合理有效的心理和社會支持不僅能夠保障前線醫(yī)務(wù)人員的身心健康，更能為抗擊新冠肺炎疫情提供高質(zhì)量的人力保障?？山梃b武漢同濟(jì)醫(yī)院的做法，開設(shè)援鄂護(hù)理人員心理咨詢專用微信群，采用團(tuán)隊(duì)心理輔導(dǎo)模式，了解心理應(yīng)激源，幫助其調(diào)控情緒，維護(hù)心理健康[8]。此外，可成立心理援助專項(xiàng)小組，利用騰訊會議等軟件開通援助熱線，建立心理支援平臺，為一線護(hù)士提供關(guān)懷，使其感受到被關(guān)懷感和歸屬感，提高心理免疫力，以緩解工作壓力，減輕被感染的恐懼，減少被隔離帶來的心理行為變化。幫助援鄂護(hù)理人員管理自身壓力，同時(shí)將一些負(fù)面情緒通過日記、語音等方法宣泄出來。并鼓勵(lì)建立完善的社會支持系統(tǒng)，和親友或者值得信賴的人進(jìn)行交談[9]，幫助其形成穩(wěn)定的心理素質(zhì)，盡量避免情緒的大起大落，能夠以積極的心態(tài)、良好的情緒狀態(tài)應(yīng)對突發(fā)事件[10]。

3.2 應(yīng)急培訓(xùn)常態(tài)化 培養(yǎng)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理儲備力量Murphy[11]等指出醫(yī)務(wù)人員的急救、應(yīng)急能力是決定救援質(zhì)量和結(jié)局的核心要素之一。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，需要醫(yī)務(wù)人員高效、迅速地開展救援行動(dòng)。而接受過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理人員在知識、技能和能力等方面要顯著優(yōu)于未接受過技能培訓(xùn)的護(hù)理人員。雖然大部分醫(yī)院在歷經(jīng)SARS疫情后都組織應(yīng)急梯隊(duì)，但是應(yīng)急能力仍需要進(jìn)一步提高[12]。醫(yī)院和護(hù)理管理者可借鑒前人經(jīng)驗(yàn)或根據(jù)已有情況進(jìn)一步完善培訓(xùn)方式和機(jī)制，通過加強(qiáng)護(hù)理人員的心理素質(zhì)、院感防護(hù)技能、應(yīng)急處置能力、人文溝通交流能力來確保護(hù)理人員能隨時(shí)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。使每家醫(yī)院能夠培養(yǎng)出一批應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的護(hù)理人員，能在極短時(shí)間內(nèi)到達(dá)一線，并保持最佳救援狀態(tài)，高效高質(zhì)量地完成各項(xiàng)工作，確保在抗擊疫情過程護(hù)理工作能夠順利完成。

研究表明[13]，應(yīng)急護(hù)理人員綜合能力的提升要常態(tài)化，需定期進(jìn)行單人/團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，提高訓(xùn)練護(hù)士的身體素質(zhì)、應(yīng)變能力及組織協(xié)調(diào)能力。建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)：①理論知識。傳染病防控基礎(chǔ)知識、常見傳染病的基礎(chǔ)知識、安全防護(hù)與患者隔離、全球近年來發(fā)生傳染病的基礎(chǔ)知識。②技能操作。急救技能(含心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用等)、個(gè)人防護(hù)設(shè)備穿脫、標(biāo)本采集、基礎(chǔ)操作等。③隔離病房相關(guān)制度及流程。如標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)流程、出入院流程、患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程等。④心理學(xué)教育。含心理疏導(dǎo)、心理安撫等內(nèi)容。⑤溝通技能培訓(xùn)。含職業(yè)道德培訓(xùn)、語言及非語言溝通培訓(xùn)、耐心傾聽能力及技巧等[14]。⑥應(yīng)急能力培訓(xùn)。對各類傳染病公共衛(wèi)生事件相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及隔離病房相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)建議培訓(xùn)時(shí)，切實(shí)將理論結(jié)合實(shí)際，采用情景模擬演練、應(yīng)急預(yù)案演練等方式，模擬隔離病房可能存在的各種阻礙，在應(yīng)急護(hù)士培訓(xùn)時(shí)即進(jìn)入“戰(zhàn)時(shí)”狀態(tài)，真正做到疫情發(fā)生時(shí)，招之即來、來之即戰(zhàn)?？己朔矫妫ㄗh采用OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)多站點(diǎn)考核模式，不僅能全面、客觀、靈活地評價(jià)護(hù)士能力，還能使臨床護(hù)理管理者、教育者認(rèn)識到當(dāng)前護(hù)士在培訓(xùn)過程中存在的不足[15]。

4 小 結(jié)

本研究深切體會此次援鄂護(hù)理人員在面對新冠肺炎患者死亡過程中的真實(shí)體會，反映其面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)受到的心理沖擊、工作狀態(tài)以及價(jià)值觀的轉(zhuǎn)變。提示護(hù)理管理者為更好應(yīng)對今后此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)培養(yǎng)一支面對傳染性公共衛(wèi)生事件時(shí),反應(yīng)速度快、實(shí)戰(zhàn)能力強(qiáng)的應(yīng)急護(hù)理隊(duì)伍,醫(yī)院應(yīng)采用多種方式對應(yīng)急護(hù)士進(jìn)行常態(tài)化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的培訓(xùn),既保證有效救治患者,也保證護(hù)理人員的健康不受到威脅。目前本研究還存在一定的局限，僅對中醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行研究，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。