王 月，王永鋒，高麗娜,陳紫葉,安 楠,龐玉玲,李 賢

(1.邯鄲市第一醫(yī)院，邯鄲 056001；2.河北省人民醫(yī)院院辦室，石家莊 050051;3.河北省人民醫(yī)院供應(yīng)室，石家莊 050051；4.河北省人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，石家莊 050051；5.河北省人民醫(yī)院腫瘤科，石家莊 050051；6.河北省人民醫(yī)院護(hù)理部，石家莊 050051)

門診作為醫(yī)院面向社會的窗口[1]，各項流程的規(guī)范性直接影響醫(yī)院的整體效益與社會評價[2]。但由于門診人員密集度高、流動性大的獨(dú)特性[3]，醫(yī)院的便捷性與患者就診體驗感受大幅降低。目前，門診管理質(zhì)量及服務(wù)水平參差不齊，而且，缺少統(tǒng)一的、規(guī)范的評價標(biāo)準(zhǔn)，因此，亟需一則符合實際情況的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制。本研究旨在構(gòu)建門診評價指標(biāo)體系，為門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價與改進(jìn)提供客觀的測量工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組本研究小組共有10名成員，包括主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名、護(hù)理學(xué)研究生2名，均為本科及以上學(xué)歷；其中正高2名、副高1名、中級以上職稱5名；工作年限為(21.50±6.78)年。研究小組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和篩選、遴選專家、制訂函詢表與半結(jié)構(gòu)式訪談提綱、專家訪談、問卷發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)整理及分析。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)及方法依據(jù)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020)考核指標(biāo)》[4]和WS/T591—2018《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》[5]的部署和要求，以“門診管理”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫；以“outpatient management”“high-quality care”為檢索詞檢索PubMed、Embase、Cochrane Library外文數(shù)據(jù)庫。刪除會議論文和學(xué)位論文，共檢索519篇文獻(xiàn)，研究小組采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的評價工具對所檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[6-7]，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)14篇，經(jīng)過內(nèi)容分析，最終獲得參考文獻(xiàn)4篇[8-11]，初步制訂以結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式為框架，并結(jié)合醫(yī)院實際，編制門診護(hù)理管理質(zhì)量評價體系函詢表。

1.3 德爾菲專家咨詢法

1.3.1 確定咨詢專家 本研究遵循自愿原則，咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①來自某省護(hù)理學(xué)會專業(yè)學(xué)組；②來自三級甲等綜合醫(yī)院；③具有本科及以上學(xué)歷；④中級及以上職稱；⑤從事醫(yī)院管理、門診管理或臨床管理工作≥10年，并具備豐富的管理理論及實踐經(jīng)驗。最終選擇15位專家進(jìn)行咨詢，均對本研究感興趣并愿意參與。

1.3.2 擬定專家函詢表 函詢表共分為3部分,第一部分為致專家信，簡要說明本研究的目的、意義及目前調(diào)查表的情況；第二部分為專家基本信息、對本研究涉及內(nèi)容的熟悉程度(Cs)、從事的工作領(lǐng)域及年限。第三部分為調(diào)查問卷，分為三個咨詢表，其中兩個咨詢表中列出門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的一、二、三級指標(biāo)，采用Likert 5級評分法按其重要程度來表示；第三個咨詢表內(nèi)容為專家判斷依據(jù)(Ca)，包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)資料和直觀選擇，每一方面分為很大、大、中、小、很小5個等級，判斷依據(jù)程度為此4項賦值數(shù)之和。以上問題均為封閉式問題，專家只需選擇即可，問卷二、三級條目后均附有專家修改意見，增加項目為開放式項目，獲取有效專家意見及建議。

1.3.3 專家函詢方法 本研究共進(jìn)行兩次問卷函詢，均采用電子郵件的形式進(jìn)行發(fā)放與回收。為確保問卷的有效性和準(zhǔn)確性，每輪函詢時間為2周。專家對問卷各項條目的重要性評分和提出修改意見或建議，第一輪問卷收回后，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析，得出結(jié)論，對有歧義的條目進(jìn)行匯總，修改后形成第二輪問卷。專家對修改后的問卷再次做出判斷，第2輪問卷收回后，研究小組對咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。

1.3.4 指標(biāo)體系篩選的方法 每輪數(shù)據(jù)分析后應(yīng)同時滿足變異系數(shù)(CV)<0.3，均數(shù)>4.0[12]為篩選標(biāo)準(zhǔn)。不滿足標(biāo)準(zhǔn)的條目，經(jīng)研究小組結(jié)合專家意見商討達(dá)成一致后，進(jìn)行匯總、修改或刪除。

1.3.5 專家咨詢結(jié)果整理與分析 問卷收回后，數(shù)據(jù)輸入Excel表，用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(CV)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度(Cr)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行可靠性分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家個人基本情況根據(jù)專家納入標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出15位咨詢專家進(jìn)行2輪咨詢，返回問卷的15位專家基本情況見表1。

表1 專家個人基本情況

2.2 可靠性分析

2.2.1 專家意見積極系數(shù) 是專家對本次研究的參與強(qiáng)度反應(yīng)。第1輪有效問卷回收率為100.00%，提出建議的專家有12名(80.00%)，第2輪有效問卷回收率為100.00%，提出建議的專家有4名(33.33%)。說明專家對本次研究較重視，專家積極性高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 是專家對本次研究內(nèi)容權(quán)威程度。Cr=(Ca+Cs)/2，以Cr≥0.70為可接受程度，本研究中兩輪專家Cr分別為0.81、0.80，表示專家對內(nèi)容選擇有較大的把握性，專家權(quán)威程度高。

2.2.3 專家一致性系數(shù) 是專家意見協(xié)調(diào)程度。第1、2輪專家對各級指標(biāo)的一致性系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05(表2)。

表2 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 專家函詢的主要修改意見第一輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及研究小組討論，修改1項一級指標(biāo)，包括六大方面，分別為“環(huán)境要求和基礎(chǔ)設(shè)備”“人力資源及規(guī)章制度”“預(yù)約診療管理”“感染控制管理”“門診手術(shù)室管理”“持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量”，全面概括實際門診各項工作的檢查方面。三級指標(biāo)中刪除指標(biāo)2項，其中1項屬于被刪除的二級指標(biāo)所包含的項目，結(jié)合專家文字建議，并經(jīng)研究小組討論增加指標(biāo)8項，“安全出口標(biāo)志”“有禁止吸煙的醒目標(biāo)志”“備用氧氣裝置”“預(yù)約診療率”“門診患者分時預(yù)約就診率”“預(yù)約診療時間間隔”“預(yù)約診療情況”“開展多種形式健康教育”。

第二輪專家咨詢，根據(jù)專家意見提出修改三級指標(biāo)3項。“除顫儀”里添加“導(dǎo)線放置整齊，工作時間除顫儀充電”，“每日進(jìn)行紫外線消毒，”修改為“治療室、換藥室達(dá)不到有效通風(fēng)的醫(yī)院，每日進(jìn)行紫外線消毒”，“健康教育(如護(hù)理延伸服務(wù))”修改為“提供護(hù)理延伸服務(wù)(老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安寧護(hù)理、慢病管理的護(hù)理指導(dǎo)或培訓(xùn)進(jìn)修)”。最終形成的門診管理質(zhì)量評價內(nèi)容包含6項一級指標(biāo)、10項二級指標(biāo)、77項三級指標(biāo)。一、二級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果分別見表3和表4。

表3 門診管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系一級指標(biāo)的重要性賦值和滿分率

表4 門診管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系二級指標(biāo)的重要性賦值和滿分率

3 討 論

3.1 選定指標(biāo)的實用性

3.1.1 一級指標(biāo)的選擇 本文以國內(nèi)外公認(rèn)的Donabedian模式為框架，該模式為評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供新視野[14]?！邦A(yù)約診療管理”滿分率為100%，說明醫(yī)院重視門診預(yù)約診療，大力推行全預(yù)約服務(wù)模式[15]。“感染控制管理”與“門診手術(shù)室”滿分率均為100%，門診手術(shù)室是醫(yī)院感染的高危場所，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與綜合手術(shù)室一致，降低患者與醫(yī)院感染風(fēng)險，達(dá)到更好的醫(yī)療效果，為醫(yī)院及患者提供臨床保障[16]。

3.1.2 二級指標(biāo)的選擇 二級條目中得滿分的為6項：“環(huán)境”是醫(yī)院基礎(chǔ)，“人力資源管理”是門診順利開展并進(jìn)行的首要條件，“制度”是醫(yī)院安全的保障?！邦A(yù)檢分診”“醫(yī)療服務(wù)”體現(xiàn)就醫(yī)感受，分診臺護(hù)士是患者在醫(yī)療就診過程中最先接觸到的醫(yī)療人員，護(hù)士的行為舉止不僅影響患者就診心情，還會對醫(yī)院的整體水平做出不同評價[17]?！敖】敌獭?，與延續(xù)護(hù)理起著同等重要的作用，季菲[18]綜述多元化健康教育模式的研究進(jìn)展，說明大眾仍然對發(fā)病率高的疾病存在空白概念，健康教育模式探索應(yīng)多元化，提升大眾的認(rèn)知。

3.1.3 三級指標(biāo)的選擇 三級指標(biāo)實際上是各項門診護(hù)理質(zhì)量維度下對應(yīng)的具體檢查標(biāo)準(zhǔn)?！拜斠夯颊吲浯魍髱А?20%)排在倒數(shù)第二位，有專家提出部分醫(yī)院已經(jīng)取消門診輸液，但根據(jù)篩選準(zhǔn)則不符合排除標(biāo)準(zhǔn)，且大部分二級醫(yī)院仍存在門診輸液情況，為了醫(yī)院安全管理，經(jīng)小組討論留下此條目。有專家提出“培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才”(100%)指標(biāo)應(yīng)注明哪些科室需要專科護(hù)理人才。部分醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)護(hù)理?？崎T診，為患者提供高質(zhì)量專業(yè)化服務(wù)。早在1965年，美國[19]就開始護(hù)理專業(yè)大規(guī)模的?？苹Ｔ谌毡綶20]，將?？谱o(hù)理人才分為認(rèn)證?？谱o(hù)士和認(rèn)證護(hù)士，兩者在護(hù)理咨詢和指導(dǎo)等方面發(fā)揮重要作用，共同滿足社會對?？谱o(hù)士不同層次的需要。在我國，老年?？谱o(hù)士[21]、腫瘤?？谱o(hù)士[22]等發(fā)展空間仍然很大。因此，我國的護(hù)理門診應(yīng)該順應(yīng)時代的發(fā)展，培養(yǎng)多種類型護(hù)理?？迫瞬?。

門診是患者診療的第一步，然而排隊掛號成為患者最耽誤時間的一步，因此門診預(yù)約成為幫助患者縮短排隊時間，緩解醫(yī)院人流量的重要手段。專家提出最重要的指標(biāo)是“分時段預(yù)約”(100%)，說明各家醫(yī)院對預(yù)約方面的重視程度。有以下幾點(diǎn)理由：①提高預(yù)約率，縮短候診時間。②削峰填量。引導(dǎo)患者錯峰就醫(yī)，減少就診擁堵的情況。③提高門診管理質(zhì)量，做到患者不久候、醫(yī)生不空等。④部分專家號出現(xiàn)“一號難求”的情況，預(yù)約排號可以使患者心中有數(shù)，實現(xiàn)有效就醫(yī)。因此，預(yù)約服務(wù)有效縮短患者候診時間，增加實際就診時間，削峰分流，緩解醫(yī)院某一時段的擁擠[23]。

3.2 實施過程的質(zhì)量控制①評價體系的科學(xué)性。首先，本研究小組檢索大量文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，參考高質(zhì)量文獻(xiàn)。其次，應(yīng)用德爾菲法通過多次函詢、反饋與修正，使專家小組成員的意見趨于一致，最后根據(jù)專家綜合意見得出可靠結(jié)論。②遴選專家的合理性。本次研究共篩選出不同專業(yè)的15位專家以不同角度進(jìn)行思考、評判指標(biāo)體系的合理性。③咨詢結(jié)果的可靠性。專家中均為本科及以上學(xué)歷，高級職稱13名(86.7%)，表明咨詢專家在本領(lǐng)域具有專業(yè)的理論知識與豐富的實踐經(jīng)驗。本研究2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.81和0.80。第1輪與第2輪專家咨詢中一、二、三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別對應(yīng)，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明專家的協(xié)調(diào)程度高，保證專家的咨詢結(jié)果的可靠性。

4 結(jié) 論

本研究采用德爾菲專家咨詢法，以相關(guān)政策和文獻(xiàn)為基本點(diǎn)，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗，制訂與完善門診管理質(zhì)量評價體系，以簡化就診流程，提高患者就診體驗。下一步將開展指標(biāo)體系的實際應(yīng)用，檢驗指標(biāo)的可靠性和實用性，進(jìn)一步調(diào)整完善指標(biāo)體系，使其更具實用價值，為醫(yī)院評價門診護(hù)理質(zhì)量提供工具。