葉明剛,鄒 媛,徐 巖,趙 鋒

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)展改革部,烏魯木齊 830011)

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于深化收入分配制度改革的若干意見》及《新疆事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革的實施意見》中提出的要貫徹按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合的原則，績效分配制度改革已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。近年來，公立醫(yī)院薪酬分配改革的主要方向是實行以崗位、工作量、工作難度、風(fēng)險程度、醫(yī)療品質(zhì)、工作效率、專項獎懲等指標(biāo)為基礎(chǔ)的內(nèi)部收入分配制度。目標(biāo)是基本實現(xiàn)“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得、效率優(yōu)先、兼顧公平、傾斜一線”，從而充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動其積極性。護(hù)理人員工作量如何科學(xué)量化，RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率)護(hù)理工作量和疾病診斷相關(guān)組作為新的評價工具，正成為研究熱點。但是大多數(shù)研究將疾病診斷相關(guān)組作為統(tǒng)計醫(yī)療工作量的工具，少有作為計算護(hù)理工作量的工具，本文試做一次嘗試，比較兩者在護(hù)理績效中的作用。某三甲醫(yī)院有護(hù)理人員1 386人，核算單元101個，其中臨床護(hù)理單元61個(1 109人，占比80%)，非臨床護(hù)理單元40個(277人，占比20%)。該院的績效模式為醫(yī)護(hù)分開核算，自2016年6月實施護(hù)理績效改革，引入基于RBRVS護(hù)理工作量績效核算辦法。本文將選取該院的運行數(shù)據(jù)，以臨床護(hù)理單元績效為研究對象，對RBRVS護(hù)理工作量和疾病診斷相關(guān)組這兩種工具績效結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 RBRVS護(hù)理工作量2012年5月，國家發(fā)展和改革委員會、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012版)》(以下簡稱《12版規(guī)范》)，《12版規(guī)范》增加重點體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的三個要素：基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度，并對每一項目的上述三個要素進(jìn)行明確界定及科學(xué)賦值?！?2版規(guī)范》的頒布實施體現(xiàn)國家提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的意愿，也為全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效改革提供支撐和依據(jù)，能在一定程度上緩解我國部分醫(yī)療服務(wù)價格偏低、未能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的現(xiàn)象。

該院臨床護(hù)理工作量分為可收費項目和不可收費項目?？墒召M項目是從診療服務(wù)項目中遴選出與護(hù)理直接相關(guān)的院級通用項目，并根據(jù)《12版規(guī)范》確定每個護(hù)理項目的技術(shù)難度賦值和風(fēng)險程度賦值?？墒召M項目處于其綜合(物價、護(hù)理、社區(qū)3個專業(yè))專業(yè)中，前綴代碼全部為“d”,其賦值具有可比性[1]。某項目RBRVS護(hù)理工作量點數(shù)=技術(shù)難度賦值*風(fēng)險程度賦值/100+時長點數(shù)。計算護(hù)理RBRVS工作量點數(shù)，示例見表1。

表1 護(hù)理RBRVS工作量法點數(shù)示例

不可收費項目特指測血壓、翻身叩背、記錄24小時出入液量、保護(hù)性約束、護(hù)理評估、被服更換、口服藥發(fā)放等7項，依據(jù)其工作難易程度及消耗時間長短，由護(hù)理專家組、績效科參照可收費項目點數(shù)賦予工作量點數(shù)。

某護(hù)理單元工作量績效=∑該護(hù)理單元護(hù)理項目點數(shù)*每點單價

RBRVS護(hù)理工作量點數(shù)根據(jù)技術(shù)難度、風(fēng)險程度、項目消耗的人力與時間等因素設(shè)定，因而影響RBRVS護(hù)理工作量點數(shù)的因素與醫(yī)院的成本控制、收費無直接相關(guān)，目的是鼓勵護(hù)理人員提升服務(wù)水平，多勞多得。

1.2 疾病診斷相關(guān)組DRGs(Diagnosis Related Groups)譯作“疾病診斷分組”，其主要特點是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組(DRG)中[2-3]。

疾病診斷相關(guān)組旨在量化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。由于DRGs將不同的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，近幾年廣泛用于評價醫(yī)院、科室、醫(yī)師的服務(wù)能力、服務(wù)效率及醫(yī)療品質(zhì)水平等[4]。具體操作方式為依據(jù)DRGs的分組數(shù)據(jù)，計算組數(shù)、各組權(quán)重、疾病嚴(yán)重程度指數(shù)(CMI)等參數(shù)[5]。

在利用DRGs指標(biāo)參數(shù)設(shè)計該院護(hù)理工作量績效方案時，考慮到DRGs系統(tǒng)內(nèi)在的績效計算邏輯，找到護(hù)士工作量和DRGs之間的關(guān)系，故選擇“護(hù)理總權(quán)重”作為科學(xué)的護(hù)理工作量測算結(jié)果。由于DRGs系統(tǒng)在計量CMI時，以38類醫(yī)療過程費用為基礎(chǔ)，將醫(yī)療費用分為“醫(yī)療”、“護(hù)理”、“醫(yī)技”、“藥品”和“管理”五大類，然后計量各個DRG組的權(quán)重[6]。所以，護(hù)理總權(quán)重=總權(quán)重*護(hù)理費用占醫(yī)療費用比例。

總權(quán)重計算方式如下：假設(shè)某科室第i組DRGs組的相對權(quán)重為Wi，則Wi=第i組DRGs組例均費用/某科室所屬外科或內(nèi)科例均費用，假設(shè)某科室所覆蓋的n個DRG組組內(nèi)病例數(shù)分別為k1、k2、…、kn，則有總權(quán)重Wz=∑Wi×ki[7]。而護(hù)理總權(quán)重=Wz*護(hù)理費用占醫(yī)療費用比例。

因此，基于權(quán)重工作量的績效計算公式為：某科室的護(hù)理績效=護(hù)理總權(quán)重×權(quán)重單價。其中，權(quán)重單價=全院納入核算的護(hù)理單元工作量歷史績效/相應(yīng)時期內(nèi)全院納入核算的護(hù)理單元權(quán)重工作量之和。一般以一個完整的自然年度為歷史基準(zhǔn)期計算，這樣選擇的基準(zhǔn)期包括2月、10月等醫(yī)院收入較低的月份，比較具有代表性。護(hù)理總權(quán)重是按住院病例危重度分別賦值加權(quán)后按照五大類費用分?jǐn)偤笮纬傻碾y度考評綜合指標(biāo)，反映經(jīng)過BJ-DRGs分組器調(diào)整過的科室護(hù)理工作數(shù)量。

1.3 方法本研究選取該醫(yī)院2018年1月至2018年12月共12個月61個臨床護(hù)理單元的住院數(shù)據(jù)，使用本院自行研發(fā)的護(hù)理RBRVS系統(tǒng)計算護(hù)理單元績效，包含該期間上述科室的住院患者的各項護(hù)理操作；使用BJ-DRGs2015版分組器，對上述科室的住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，將科室權(quán)重相加得到總權(quán)重，總權(quán)重乘以護(hù)理費用占醫(yī)療費用比例得到護(hù)理總權(quán)重，乘以權(quán)重單價后得到護(hù)理單元績效，利用Excel 2010版處理上述計算過程。為使結(jié)果具有可比性，將上述兩個工具計算所得的護(hù)理單元績效分別除以月平均護(hù)理人數(shù)，得到護(hù)理人均績效，利用SPSS 20.0軟件對科室人均績效進(jìn)行配對t檢驗分析。

2 結(jié) 果

2018年1月至2018年12月，臨床護(hù)理單元人均月績效結(jié)果分別如表2所示(限于篇幅，只羅列61個護(hù)理單元中的25個)。RBRVS系統(tǒng)計算所得全院臨床護(hù)理人員平均績效為2 317±1 094元/人·月，DRGs工具計算所得全院臨床護(hù)理人員平均績效為2 724±1 786元/人·月。上述61個護(hù)理單元在同等工作量情況下，對計算所得的人均住院績效一(RBRVS系統(tǒng))與人均住院績效二(DRGs工具)進(jìn)行配對t檢驗分析，結(jié)果P=0.086，即兩種工具計算的各護(hù)理單元人均績效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 分析與討論

3.1 評價結(jié)果分析RBRVS工作量點數(shù)和DRGs總權(quán)重均為基于工作量的績效評價工具，符合績效管理的公平、客觀原則。如表2結(jié)果所示，凡是護(hù)理工作量大、風(fēng)險大的護(hù)理單元，如重癥二科、重癥一科、心臟外科、關(guān)節(jié)外科、胸外科、神經(jīng)外科、感染科等績效較高，反之工作相對輕松的護(hù)理單元，如中醫(yī)科、日間手術(shù)治療病房、腫瘤日間病房等績效較低。

表2 各臨床科室護(hù)理人員人均績效(元/人·月)

雖然腎病科、乳腺科、心臟外科、眼科、耳鼻喉科、肛腸科、重癥一科、重癥二科等部分護(hù)理單元的人均績效一與人均績效二的絕對值差異超過1 786元/人·月，但在全院范圍內(nèi)，綜合比較61個臨床護(hù)理單元的績效結(jié)果，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一方面說明操作難度與疾病嚴(yán)重度的評價工具在該醫(yī)院的表現(xiàn)較為一致；另一方面說明在一定范圍內(nèi)二者導(dǎo)向性較一致。

3.2 RBRVS護(hù)理工作量法的優(yōu)缺點RBRVS護(hù)理工作量法的顯著優(yōu)點是在護(hù)理績效與護(hù)理人員的投入產(chǎn)出之間建立直接聯(lián)系，以激勵護(hù)理人員努力完成護(hù)理項目，實現(xiàn)“多勞多得”，提高醫(yī)院的整體效益和效率水平。在RBRVS護(hù)理工作量法的引導(dǎo)下，僅針對護(hù)理項目的數(shù)量、風(fēng)險程度、技術(shù)難度部分核算績效，與計價衛(wèi)生材料費用、護(hù)理項目價格、護(hù)理單元所屬醫(yī)療單元收入無關(guān)，為嚴(yán)控耗材費用和患者平均費用打下良好基礎(chǔ)。

由于點數(shù)的制定是經(jīng)過正確觀察和科學(xué)測定得出的，而且RBRVS護(hù)理工作量直接和HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián),可實時從醫(yī)院HIS報表中導(dǎo)出，包括項目名稱、數(shù)量、點數(shù)、執(zhí)行人等詳細(xì)信息。為科室績效二次分配到個人，提供重要的工作量依據(jù),真正做到多勞多得。因此，這種制度能更加有利于充分發(fā)揮個人積極性，有利于提高勞動生產(chǎn)率。

目前，RBRVS護(hù)理工作量法僅對護(hù)理項目分為收費工作量和不可收費工作量，項目點數(shù)在全院臨床科室已經(jīng)做到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但是非臨床護(hù)理單元，例如門診導(dǎo)醫(yī)、醫(yī)技科室護(hù)理人員等根據(jù)各非臨床護(hù)理單元工作崗位和性質(zhì)不同，需要參照臨床護(hù)理點數(shù)、點值，選取各自適用的工作效率指標(biāo)，如門診人次、報告人次、服務(wù)人次、護(hù)理時長、檢查人次、接生臺次、透析臺次等，通過績效成本測算、內(nèi)部定價、現(xiàn)場調(diào)研、對比分析等多種指標(biāo)和方法，確定各護(hù)理單元工作量點數(shù)和點值，如何做到科室和績效管理部門均滿意有一定難度。

3.3 DRGs方法應(yīng)用于護(hù)理績效的優(yōu)缺點DRGs方法應(yīng)用于護(hù)理績效，計算方法復(fù)雜，不直觀，護(hù)理單元難以理解，執(zhí)行層面就會大打折扣。由于患者出院后，才會產(chǎn)生DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)，工作量計算基本要延時至少一個月，并且在現(xiàn)有的系統(tǒng)中，權(quán)重工作量只會歸于出院科室，還得按照一定復(fù)雜的計算方法分?jǐn)偟礁鬓D(zhuǎn)科科室，計算不便。

4 結(jié) 論

4.1 DRGs方法不適用于護(hù)理績效工作量計算詳見表3。

表3 RBRVS護(hù)理工作量法與DRGs方法比較分析

4.2 兩種方法均可以對工作量進(jìn)行評價依據(jù)平衡記分卡原理(BSC)和關(guān)鍵績效指標(biāo)法(KPI)，可以從各護(hù)理單元的工作強(qiáng)度、工作難度、風(fēng)險程度、崗位趨向程度、不可收費護(hù)理項目執(zhí)行操作繁雜程度、護(hù)理排班情況(是否承擔(dān)夜班)等六個方面選取指標(biāo)計算護(hù)理質(zhì)量考核系數(shù)。故RBRVS護(hù)理工作量法可以優(yōu)化為：護(hù)理績效分配=(護(hù)理崗位績效分配30%+RBRVS護(hù)理工作量分配60%+護(hù)理效率分配10%)×成本控制系數(shù)×護(hù)理質(zhì)量考核系數(shù)。

4.3 DRGs可以在護(hù)理工作效率方面對不同護(hù)理單元的差異進(jìn)行績效體現(xiàn)如使用CMI值*科室出院人數(shù)，可評價不同護(hù)理單元之間的護(hù)理難度、強(qiáng)度差異。醫(yī)護(hù)分別核算的績效在醫(yī)院科室管理過程中曾經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)配合度不夠等問題，在護(hù)理績效中使用DRGs考核方式，可以將護(hù)理與醫(yī)療的質(zhì)量管理相關(guān)聯(lián)，同時通過DRGs 的權(quán)重可以反映不同護(hù)理單元不同類型的病例特征，為護(hù)理績效的指標(biāo)制定提供客觀的依據(jù)，可大幅度提升評價結(jié)果的可靠性。