何國華，凌勇，傅益斌，單佳

（紹興市婦幼保健院，浙江 紹興 312000）

盆腔器官脫垂常伴下尿路癥狀，包括膀胱存儲(chǔ)功能異常、膀胱過度活動(dòng)、尿失禁和排尿異常等癥狀，器官脫垂手術(shù)修復(fù)后尿路功能障礙常得到改善[1]。腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)和盆底重建術(shù)是目前較為常用的兩種術(shù)式[2]。本研究從尿動(dòng)力學(xué)的角度比較以上兩種術(shù)式對(duì)Ⅱ-Ⅳ度盆腔器官脫垂患者的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2019年1月本院盆腔器官脫垂行手術(shù)治療的74例，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷根據(jù)?？茩z查進(jìn)行壓力測試有無脫垂，根據(jù)POP-Q分期[3]為Ⅱ-Ⅳ度盆腔器官脫垂；（2）因盆腔器官脫垂引起較明顯的下尿路癥狀，如排尿困難、活動(dòng)后漏尿、尿不盡感，尿動(dòng)力學(xué)檢測最大尿流率下降，逼尿肌過度活動(dòng)，逼尿肌無力、膀胱出口梗阻和尿失禁[4]；（3）ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病者；（2）既往有盆腔器官脫垂手術(shù)史；（3）患有慢性疾病，如長期咳嗽，腹水致腹壓增加等不良因素。腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)和盆底重建術(shù)均適用于本組脫垂患者。將74例按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組34例，失訪3例，最終獲得31例；盆底重建組40例，失訪5例，最終獲得35例。兩組年齡、分娩次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）腹腔鏡組。采用腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，全麻后臍下10mm戳卡孔進(jìn)腹腔鏡作為觀察孔，右側(cè)髂前上棘水平向內(nèi)3cm進(jìn)10mm戳卡為主操作孔，髂前上棘內(nèi)側(cè)及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別進(jìn)5mm戳卡為輔助孔。沿骶岬前縱韌帶打開側(cè)腹膜直至子宮直腸陷凹，處理膀胱及直腸周圍韌帶及子宮血管，陰式子宮切除后，根據(jù)陰道脫垂程度調(diào)整裁剪聚丙烯網(wǎng)片寬度及長度，前、后壁各剪裁一片網(wǎng)片，前壁補(bǔ)片剪成“7”字形，后壁補(bǔ)片剪成“T”型，后行補(bǔ)片固定[4]。（2）盆底重建組。采用盆底重建術(shù)進(jìn)行治療，全麻后，患者取膀胱截石位，暴露陰道前壁，1/10000腎上腺素液做水壓分離組織間隙，在陰道前壁尿道溝下級(jí)陰道橫溝的重點(diǎn)切開陰道前壁1.5cm，采用彎剪刀自尿道外口斜上方45°分離陰道黏膜間隙，將經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸?guī)В═VT-O）沿著蝶形針導(dǎo)入，經(jīng)對(duì)側(cè)切口導(dǎo)出。對(duì)側(cè)相同處理，調(diào)整吊帶松緊度，檢出多余吊帶，抽出擴(kuò)宮器，縫合引導(dǎo)切口[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后半年隨訪兩組尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，包括最大尿流率、逼尿肌活動(dòng)情況及無力情況，膀胱出口梗阻情況、尿失禁例數(shù)及嚴(yán)重程度評(píng)分（UDI-6）[5]。采用膀胱內(nèi)壓測量儀對(duì)逼尿肌活動(dòng)進(jìn)行觀察，患者仰臥位，膀胱內(nèi)灌入50mL/min的室溫生理鹽水，如逼尿肌過度活動(dòng)則膀胱充盈測量時(shí)出現(xiàn)非自愿逼尿肌收縮，在膀胱內(nèi)壓測量圖上會(huì)產(chǎn)生時(shí)間持續(xù)且振幅可變的波形。逼尿肌無力指正常排尿時(shí)間段內(nèi)膀胱排空延遲或不能完全排空，當(dāng)檢測逼尿肌收縮力≤30cm H2O（1cmH2O=0.098 kPa）時(shí)認(rèn)為膀胱逼尿肌無力。膀胱出口梗阻定義為在排除神經(jīng)源性疾病的前提下，膀胱鏡檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查提示最大逼尿肌壓＞25cmH2O，同時(shí)最大尿流率＜12mL/s。UDI-6評(píng)分包括尿頻、尿急、漏尿原因、漏尿量、尿不盡以及下腹部不適六個(gè)方面，每個(gè)方面0-3分，總分0-18分，分?jǐn)?shù)越高則尿失禁越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后半年腹腔鏡組逼尿肌過度活動(dòng)及膀胱出口梗阻的患者均少于盆底重建組，且UDI-6評(píng)分較盆底重建組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)將脫垂組織懸吊于骶骨前縱韌帶上，術(shù)者視野更加廣闊，對(duì)于狹窄盆腔較盆底重建術(shù)操作空間更大，可調(diào)整網(wǎng)片為無張力狀態(tài)，骶骨固定位點(diǎn)在骶骨岬下方約1cm處，可降低對(duì)膀胱的刺激，減少術(shù)后膀胱的過度活動(dòng)。另外，由于腹腔鏡的放大作用，術(shù)者會(huì)更加注意解剖層次，盡最大可能避免對(duì)膀胱和尿道的干擾；懸吊于骶棘韌帶時(shí)也會(huì)更靠近坐骨棘，避免損傷神經(jīng)。而盆底重建術(shù)容易出現(xiàn)網(wǎng)片局部牽拉筋膜，卡壓神經(jīng)等情況。盆腔器官脫垂的婦女存在嚴(yán)重的排尿功能障礙，存在逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌無力及膀胱出口梗阻現(xiàn)象[6]。逼尿肌過度活動(dòng)則膀胱出口梗阻幾率增加。本研究對(duì)比分析采用腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)及盆底重建術(shù)治療盆腔器官脫垂的療效，術(shù)后半年，腹腔鏡組的逼尿肌過度活動(dòng)及膀胱出口梗阻的患者均明顯少于盆腔重建組。腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)避免了對(duì)膀胱基底部的廣泛解剖，可有效改善患者排尿障礙。此外，腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)將陰道 前壁向下切斷到膀胱頸，可減輕尿道牽拉程度，穩(wěn)定尿道；而盆底重建術(shù)中尿道周圍和恥骨頸松弛的筋膜組織未得到改善。本文結(jié)果也顯示，術(shù)后半年腹腔鏡組UDI-6評(píng)分優(yōu)于盆底重建組，其尿失禁程度有所減輕明顯。

表2 兩組術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)

總之，腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)在治療盆腔臟器脫垂的過程中保留了良好的解剖和功能結(jié)構(gòu)，可以有效改善患者的排尿障礙，緩解尿失禁。