張惠

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 山東 臨沂 276000）

肛周膿腫也被稱作是肛門直腸肛管周圍、直腸周圍膿腫，是指直腸周圍的軟組織、周圍間隙出現(xiàn)急性化膿感染，且膿性感染物滲出在肛周聚集而形成膿腫，肛腺阻塞感染是肛周膿腫主要的原因，同時(shí)肛周膿腫也可繼發(fā)于克羅恩病、結(jié)核病、艾滋病以及惡性腫瘤等，約50%的肛周膿腫患者可自發(fā)或者術(shù)后引流繼發(fā)肛瘺[1]。手術(shù)是肛周膿腫患者主要的治療方式，盡管傳統(tǒng)一期手術(shù)存在一定的療效，但術(shù)后很難換藥，且疼痛明顯，而改良一期受術(shù)的術(shù)后疼痛輕[2]。不論何種手術(shù)方式，肛周膿腫患者術(shù)后疼痛是很難避免的，而影響到患者的睡眠質(zhì)量。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

對(duì)2018 年6 月—2020 年4 月來我院就診的66 例高位復(fù)雜性肛周膿腫術(shù)后疼痛患者進(jìn)行分組（雙盲法）研究，乙組和甲組，各33 例。所有患者的手術(shù)方式均為改良一期手術(shù)。女性20 例、男46 例。25 ～66 歲，均值39.42 歲。患者基線資料P＞0.05?？杀容^。

1.2 方法

乙組以常規(guī)止痛療法為主，手術(shù)完成后，在患者的切緣皮下、結(jié)扎線根部、創(chuàng)面均注射復(fù)發(fā)亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止痛劑10ml 的羅哌卡因（0.75%）+2ml 的亞甲藍(lán)（1%），亞甲藍(lán)濃度是0.167%，注射深度＜1.5cm，完成注射后對(duì)注射部位進(jìn)行輕輕的按揉，確保藥液在創(chuàng)口周圍均勻的分布，以創(chuàng)面藍(lán)色為宜。甲組在乙組基礎(chǔ)上加艾條熱敏灸，選穴主要是八髎穴，左右上髎穴、下髎穴、次髎穴、中髎穴，而探查對(duì)熱易敏化的穴位，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行艾灸。對(duì)熱敏化腧穴進(jìn)行艾灸，手持點(diǎn)燃的艾條進(jìn)行懸灸，并交叉使用雀啄灸、溫和灸、回旋灸等手法，確保穴位發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，直到熱敏灸感消失停止熱敏灸。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間。在術(shù)后第三天，視覺模擬評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，0 ～10 分，是無痛到劇烈疼痛，得分越高則疼痛程度越嚴(yán)重[3]。肉芽組織生長(zhǎng)，3 分：創(chuàng)面不平坦，肉芽色澤晦暗，且生長(zhǎng)緩慢；2 分：創(chuàng)面欠平坦，肉芽色澤淡紅，是生長(zhǎng)比較緩慢；1 分：創(chuàng)面平坦，肉芽色澤紅潤(rùn)，旺盛，顆粒狀；0 分：創(chuàng)面平坦，肉芽色澤鮮活，生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面滲液，3分：創(chuàng)面大量滲液，敷料浸濕超過2/3；2 分：創(chuàng)面中量滲液，敷料浸濕在1/3 ～2/3 之間；1 分：創(chuàng)面少量滲液，敷料浸濕＜1/3；0 分：創(chuàng)面潔凈、干燥，敷料未浸濕。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要是睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能、催眠藥物等，每項(xiàng)0-3 分，計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)越低則睡眠質(zhì)量就越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較甲乙兩組的術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)面滲液評(píng)分

實(shí)施不同止痛治療方法后，甲組術(shù)后疼痛評(píng)分小于乙組（t=3.2545，P=0.0018）；甲組術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分小于乙組（t=4.0030，P=0.0002）；甲組術(shù)后創(chuàng)面滲液評(píng)分小于乙組（t=3.9208，P=0.0000）。見表1。

2.2 比較甲乙兩組的睡眠質(zhì)量評(píng)分

實(shí)施不同止痛治療方法后，甲組睡眠時(shí)間評(píng)分小于乙組（t=5.4150，P=0.0000）；甲組睡眠質(zhì)量評(píng)分小于乙組（t=3.0082，P=0.0038）；甲組入睡時(shí)間評(píng)分小于乙組（t=6.3367，P=0.0000）；甲組睡眠障礙評(píng)分小于乙組（t=3.5129，P=0.0008）； 甲 組 睡 眠 效 率 評(píng) 分 小 于 乙 組（t=2.6914，P=0.0091）； 甲 組 日 間 功 能 評(píng) 分 小 于 乙 組（t=3.1954，P=0.0022）； 甲 組 催 眠 藥 物 評(píng) 分 小 于 乙 組（t=4.5544，P=0.0000）； 甲 組 睡 眠 質(zhì) 量 總 分 小 于 乙 組（t=5.1566，P=0.0000）。見表2。

表1 比較甲乙兩組的術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)面滲液評(píng)分（±s，分）

表1 比較甲乙兩組的術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)面滲液評(píng)分（±s，分）

分組 n 術(shù)后疼痛評(píng)分 術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分 術(shù)后創(chuàng)面滲液評(píng)分乙組 33 2.58±1.33 2.61±0.35 2.51±0.48甲組 33 1.62±1.05 2.25±0.38 2.12±0.31 t 3.2545 4.0030 3.9208 P 0.0018 0.0002 0.0002

2.3 比較甲乙兩組的創(chuàng)口愈合時(shí)間

實(shí)施不同止痛治療方法后，甲組創(chuàng)口愈合時(shí)間少于乙組（t=7.1085，P=0.0000），見表3。

表2 比較甲乙兩組的睡眠質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

表2 比較甲乙兩組的睡眠質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

分組 n 睡眠時(shí)間 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠障礙 睡眠效率 日間功能 催眠藥物 總分乙組 33 1.05±0.26 1.10±0.33 1.11±0.25 1.23±0.32 1.03±0.25 1.20±0.38 1.48±0.33 8.32±2.19甲組 33 0.71±0.25 0.88±0.26 0.72±0.25 0.94±0.35 0.79±0.20 0.95±0.24 1.11±0.33 6.02±1.33 t 5.4150 3.0082 6.3367 3.5129 2.6914 3.1954 4.5544 5.1566 P 0.0000 0.0038 0.0000 0.0008 0.0091 0.0022 0.0000 0.0000

表3 比較甲乙兩組的創(chuàng)口愈合時(shí)間（±s）

表3 比較甲乙兩組的創(chuàng)口愈合時(shí)間（±s）

分組 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）乙組 33 28.21±4.22甲組 33 21.33±3.62 t 7.1085 P 0.0000

3.討論

對(duì)于肛周膿腫來說，是三大肛腸疾病之一，多發(fā)于超過20歲的男性人群中，骨盆直腸窩、肛門兩側(cè)、坐骨直腸窩是膿腫最嚴(yán)重的的一些區(qū)域。在肛周膿腫中，高位復(fù)雜性肛周膿腫是嚴(yán)重的、并發(fā)癥多的一種類型，如果治療不及時(shí)可能導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克。肛周膿腫感染初始部位是肛腺，之后逐漸向其他部位蔓延，肝周間隙膿腫，蔓延至肛竇而發(fā)炎，阻塞肛腺開口，對(duì)肛腺液外流產(chǎn)生影響，在肛腺發(fā)炎后，會(huì)逐漸蔓延到肛周，而發(fā)生肛周膿腫?；颊叽嬖趧×姨弁?，而影響睡眠、進(jìn)食，如果膿腫潰破則疼痛可緩解，伴墜脹感和便意。外科手術(shù)是高位復(fù)雜性肛周膿腫患者主要的治療方式，患者病灶超出肛管直腸環(huán)，所以分期手術(shù)的效果比較好，傳統(tǒng)一期手術(shù)是切開后進(jìn)行引流，療效較好，但術(shù)后換藥難度大，致使患者劇烈疼痛，影響到患者恢復(fù)[4]。而改良一期手術(shù)是確定內(nèi)口后切開和結(jié)扎，提高創(chuàng)面平滑度，徹底對(duì)深部膿腫進(jìn)行引流，可徹底清除膿腔壞死組織，且可更充分沖洗腔隙，利于創(chuàng)面愈合，減輕患者的疼痛。

對(duì)于肛腸疾病手術(shù)患者來說，在術(shù)后均存在疼痛現(xiàn)象，特別是對(duì)損傷較大的肛周膿腫手術(shù)來說，患者術(shù)后疼痛更明顯、更劇烈，而影響到患者的身心健康、創(chuàng)面愈合，同時(shí)會(huì)降低患者的睡眠質(zhì)量[5]。

亞甲藍(lán)的親神經(jīng)性比較強(qiáng)，同神經(jīng)末梢可快速的結(jié)合，損害神經(jīng)組織髓質(zhì)，使疼痛感轉(zhuǎn)變成麻木感，而止痛。神經(jīng)髓質(zhì)損傷屬于可逆性損傷，其修復(fù)大約需30d 左右，所以亞甲藍(lán)的止痛時(shí)間比較長(zhǎng)。但亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛起效比較緩慢，在起效的過程中，患者存在燒灼感，所以為減輕燒灼痛，就聯(lián)合羅哌卡因使用，羅哌卡因存在麻醉作用和鎮(zhèn)痛作用，麻醉局部神經(jīng)末梢，不會(huì)影響到機(jī)體的正常功能，利于疼痛減輕。

在中醫(yī)學(xué)上，肛周膿腫的學(xué)稱是肛癰，可在肛周不同部位發(fā)生，因此其命名比較復(fù)雜，比如穿襠發(fā)、跨馬癰、坐馬癰、下馬癰、懸癰、臀癰、臟毒以及上馬癰等。肛門是足太陽膀胱經(jīng)所主，膀胱易聚濕熱，所以此處易發(fā)生癰疽。對(duì)于肛癰的發(fā)生，大都是濕熱下注，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀血濁邪凝結(jié)，而熱盛肉腐成膿，體虛而外邪侵襲是重要的一個(gè)原因。

疾病可導(dǎo)致體表腧穴敏化，比如痛覺異常、痛覺過敏、其他神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)以及熱覺異常等。腧穴不同的機(jī)能狀態(tài)，也就是敏化態(tài)和靜息態(tài)，是產(chǎn)生腧穴效應(yīng)的重要因素，腧穴敏化后更加具有腧穴效應(yīng)特異性。在病理狀態(tài)下，人體體表可產(chǎn)生病理反應(yīng)，也就是腧穴熱敏化現(xiàn)象，其特征是透熱（灸熱經(jīng)腧穴表面皮膚向深部組織穿透）、傳熱（灸熱經(jīng)施灸點(diǎn)向某方向傳導(dǎo)）、擴(kuò)熱（以施灸點(diǎn)為中心，灸熱向周圍擴(kuò)散）、局部不熱遠(yuǎn)處熱（施灸部位微熱或者不熱，但遠(yuǎn)離施灸部位的病灶很熱）、非熱覺（冷、麻、重、壓、脹、酸）。施灸部位產(chǎn)生的感覺會(huì)滲透遠(yuǎn)傳，而緩解病癥。上述艾灸反應(yīng)存在共同的特征，為熱敏點(diǎn)對(duì)于艾熱異常的敏感，可產(chǎn)生小刺激大反應(yīng)現(xiàn)象，也就是腧穴熱敏化現(xiàn)象，對(duì)出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象的部位稱作是熱敏化腧穴、熱敏點(diǎn)，實(shí)施艾灸治療就是艾條熱敏灸。八髎穴位于機(jī)體骶尾部骶后孔處，在其深部通過S2-4 神經(jīng)。在肛腸科中，齒線具有重大的意義，其不僅是皮膚黏膜的分界線，同時(shí)還是神經(jīng)支配的分界點(diǎn)，齒線上是由植物神經(jīng)支配，對(duì)于痛覺不明感，而齒線下是由脊神經(jīng)所支配，主要是S2-4 神經(jīng)，對(duì)于痛覺比較敏感。因此本課題的艾條熱敏灸選擇八髎穴。同時(shí)，艾灸創(chuàng)面，可調(diào)節(jié)全身，而拔毒泄熱、促進(jìn)局部氣血運(yùn)行、扶正祛邪，而減輕疼痛、滲出以及水腫，利于創(chuàng)面愈合。艾灸還可提高創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞、Ⅰ型膠原、巨噬細(xì)胞、Ⅲ型膠原的水平，并提高Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原的比例，且存在雙向良性調(diào)整作用，而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

綜上，于高位復(fù)雜性肛周膿腫手術(shù)患者中，在常規(guī)止痛療法的基礎(chǔ)上實(shí)施艾條熱敏灸可改善術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量、創(chuàng)面滲液，并促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)、愈合。