陳 凡

（閩侯縣祥謙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，福建 閩侯 350112）

肱骨髁上骨折是兒童骨折中較常見的類型，占兒童肘部骨折的70%以上，其中有90%以上為伸直型肱骨髁上骨折［1］。 此類骨折易伴發(fā)神經(jīng)血管損傷、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率可高達(dá)30%～60%［2］，對(duì)兒童骨骼生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響，因此降低肘內(nèi)翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生是治療關(guān)鍵。 筆者自2005 年起在手法整復(fù)的基礎(chǔ)上運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)的先屈后伸位夾板兩階段固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折68 例，愈合效果滿意，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率顯著降低，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［3］判定。① 外傷史：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手掌觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方，由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折；或直接暴力撞擊肘關(guān)節(jié)造成肱骨髁上骨折。 ② 癥狀及體征：肘部腫脹畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；局部明顯壓痛，多可以觸及骨擦感。 ③ 輔助檢查：X 線片顯示為肱骨髁上骨折，必要時(shí)作CT 或三維重建。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡3～12 歲，患者及家屬同意參加本臨床研究；② 肱骨髁上骨折分型為伸直型；③ 新鮮骨折，且入院前尚未行手法復(fù)位、手術(shù)等治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 陳舊性骨折或就診前已接受手法復(fù)位、手術(shù)等治療；② 開放性骨折或合并有血管、神經(jīng)損傷、前臂缺血性肌攣縮；③ 肘關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重伴有張力性水皰；④ 骨折分型為屈曲型；⑤ 病理性骨折或者合并有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.4 一般資料 收集 2017 年 9 月—2019 年 9 月在本院就診的兒童伸直型肱骨髁上骨折門診或住院患兒68 例，均為閉合性損傷。其中男41 例，女27例；年齡 3～12 歲，平均（6.9±1.1）歲；左側(cè)肱骨髁上骨折47 例，右側(cè)肱骨髁上骨折21 例。 骨折原因：53 例為間接暴力損傷，15 例為直接暴力損傷。

2 方 法

2.1 復(fù)位拔伸 牽引下依次糾正骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)、側(cè)方及前后移位。 患者仰臥位，兩助手一人握其傷肢近端，另一人握其傷肢遠(yuǎn)端，先順勢(shì)進(jìn)行拔伸牽引以糾正重疊移位；后逆損傷機(jī)制旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端以糾正旋轉(zhuǎn)移位，再以端擠手法糾正側(cè)方移位；最后用兩手拇指從肘關(guān)節(jié)后方向前推按骨折遠(yuǎn)端，兩手其余四指環(huán)抱骨折近端并向后提拉，讓助手在維持牽引下緩緩屈曲患者肘關(guān)節(jié)以糾正前后移位。 ?？筛惺艿綇?fù)位時(shí)骨擦感，即提示復(fù)位完成。 X 線檢查示骨折端對(duì)線對(duì)位滿意后，行夾板固定。

2.2 屈曲位固定 復(fù)位后置4 塊杉樹皮夾板于前后內(nèi)外方位，固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°～110°位置2～3 周，夾板長(zhǎng)度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板下達(dá)肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板下至肘橫紋，后側(cè)夾板遠(yuǎn)端呈向前弧形彎曲，夾板寬度為腕關(guān)節(jié)前后徑窄0.5～1 cm。 骨折遠(yuǎn)段向尺側(cè)移位者前臂應(yīng)旋前位固定，使內(nèi)側(cè)骨膜拉緊，外側(cè)骨折端相互靠攏，減輕肘內(nèi)翻的發(fā)生；骨折遠(yuǎn)段向橈側(cè)移位者前臂應(yīng)旋后位固定，使外側(cè)骨膜拉緊，內(nèi)側(cè)骨折端相互靠攏。 采用頸腕帶懸吊2～3 周后X 線檢查見骨折線周圍有少量骨痂形成后改為伸直位固定。

2.3 伸直位固定 患者仰臥位行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。 患肢置床邊，肘下置一軟枕，先用輕柔手法放松肘部軟組織，一助手向下按住骨折近端；術(shù)者一手掌置于患肘下，拇指按住骨折遠(yuǎn)端，余四指環(huán)抱患肘，以測(cè)知伸直過(guò)程中骨折處有無(wú)異常響聲，另一手握患肢腕部，將肘關(guān)節(jié)逐漸伸直，每伸直10°左右返回屈曲 90°位，直至基本伸直（0°～10°）。 伸直過(guò)程應(yīng)逐漸進(jìn)行，絕對(duì)不能采用粗暴手法一步伸直到位，以免造成骨折端再次移位。 皮膚外用止痛消炎軟膏（浙江康恩貝制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170809），棉墊、紗布、繃帶包扎，在尺骨鷹嘴處放一軟墊，防止壓瘡。 用4 塊杉樹皮夾板于前后內(nèi)外方位固定肘關(guān)節(jié)，前側(cè)夾板寬度比腕橫紋窄1～2 cm，后側(cè)夾板長(zhǎng)度從掌骨中段至腋下，內(nèi)側(cè)夾板從腕橫紋至腋下，內(nèi)外側(cè)夾板寬度比腕關(guān)節(jié)前后徑窄0.5～1 cm，內(nèi)側(cè)夾板長(zhǎng)度與后側(cè)夾板等長(zhǎng)，外側(cè)夾板同前側(cè)夾板等長(zhǎng)。 內(nèi)側(cè)夾板硬度要足夠，以糾正肘內(nèi)翻趨勢(shì)，內(nèi)側(cè)夾板近骨折端上下各放置厚約2 cm 的扁平墊。

伸直后注意觀察攜帶角的大小。 如在正常范圍內(nèi)，將伸直夾板內(nèi)襯棉墊后外固定；如攜帶角變小，根據(jù)變小的角度，在外側(cè)髁上骨折處放一壓墊，與內(nèi)側(cè)夾板兩壓墊形成三點(diǎn)加壓，以使變小的肘關(guān)節(jié)攜帶角得到矯正。

2.4 伸直位固定后處理 伸直位固定后第1 天，疼痛明顯者予布洛芬混懸液（上海強(qiáng)生制藥有限公司，100 mL／瓶，生產(chǎn)批號(hào)：20170702）口服，并抬高患肢，密切觀察肢端血運(yùn)。 將患肢緊貼身旁旋后位（伸直位掌心向前）放置，伸直位固定后即開始掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。 每周復(fù)查換藥1 次，伸直位固定10～14 d 后拍X 線片，復(fù)查見連續(xù)性骨痂形成后解除外固定，予以林氏外洗1 號(hào)方（羌獨(dú)活各15 g，當(dāng)歸 9 g，川芎 9 g，透骨草 15 g，伸筋草 15 g，牛膝12 g，秦艽 9 g，桃仁 12 g，紅花 5 g，松節(jié) 15 g，艾草15 g，千年健 12 g，花椒 5 g）熏洗患處，每天 1 包，2次／d，早晚各1 次。 熏洗同時(shí)進(jìn)行屈伸肘關(guān)節(jié)鍛煉，以主動(dòng)屈伸為主，盡量達(dá)到最大活動(dòng)范圍，20～30 min／次。

3 觀察指標(biāo)

3.1 骨折愈合時(shí)間 依據(jù)骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［3］：局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛；局部無(wú)異常活動(dòng)；X 線片顯示有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；解除外固定后，上肢能平舉重物達(dá)1 min。觀察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合所需時(shí)間。

3.2 骨折處疼痛程度 采用視覺模擬評(píng)分（VAS）［4］進(jìn)行評(píng)估。 VAS 評(píng)分范圍為 0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為最劇烈疼痛。

3.3 肘關(guān)節(jié)功能 采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）［5］進(jìn)行評(píng)估。 MEPS 評(píng)分包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍20 分、疼痛 45 分、穩(wěn)定度 10 分、日?；顒?dòng)能力 25分。 評(píng)分越高說(shuō)明肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

3.4 優(yōu)良率及肘內(nèi)翻畸形發(fā)生情況 采用Flynn 肘功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］及X 線檢查評(píng)價(jià)治療的優(yōu)良率及肘內(nèi)翻畸形發(fā)生情況。 優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失量＜5°，攜帶角為 10°～15°；良：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失量＜10°，攜帶角為 5°～10°；可：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失量＜15°，攜帶角為 0°～5°；差：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失量≥15°，攜帶角＜0°，為肘內(nèi)翻。

4 結(jié) 果

68 例病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～12 個(gè)月，平均（10.3±1.2）個(gè)月，外固定時(shí)長(zhǎng) 4～5 周。

4.1 骨折愈合時(shí)間 68 例患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為 4～5 周，平均（4.23±0.76）周。

4.2 治療前后骨折處疼痛VAS 評(píng)分比較 見表1。

表1 治療前后骨折處疼痛VAS 評(píng)分變化情況（±s） 分

表1 治療前后骨折處疼痛VAS 評(píng)分變化情況（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

時(shí)間治療前治療后n 68 68 VAS 評(píng)分5.53±0.78 3.36±0.421）

4.3 治療前及末次隨訪MEPS 評(píng)分比較 見表2。

表2 治療前及末次隨訪MEPS 評(píng)分比較（±s） 分

表2 治療前及末次隨訪MEPS 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

MEPS 評(píng)分51.50±3.25 88.52±2.681）時(shí)間治 療 前末次隨訪n 68 68

4.4 末次隨訪時(shí)Flynn 肘功能評(píng)定及肘內(nèi)翻畸形發(fā)生情況 優(yōu)54 例，良10 例，可 4 例，優(yōu)良率 94.12%。無(wú)肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。

5 討 論

肱骨髁上骨折是好發(fā)于兒童的骨折類型，伸直型占絕大多數(shù)。 目前臨床治療伸直型肱骨髁上骨折的方式多樣，閉合復(fù)位聯(lián)合外固定因技術(shù)成熟、療效穩(wěn)定、無(wú)創(chuàng)且費(fèi)用較低而更受到患者的青睞，通常作為首選治療方法考慮。 小夾板是外固定的常用選材，其取材方便，具有較好的彈性、韌性，質(zhì)地較輕，方便換藥且有利于維持骨折遠(yuǎn)端的穩(wěn)定，并能防止旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生［7］，在骨折治療中發(fā)揮著重要作用。

伸直型肱骨髁上骨折的夾板固定常規(guī)是逆損傷機(jī)制將肘關(guān)節(jié)屈曲 90°～110°固定 3～4 周［8］，這樣的固定方式對(duì)于骨折的治療效果雖然尚滿意，優(yōu)良率可達(dá)90.8%［9］，但據(jù)有關(guān)研究報(bào)道解除夾板后肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)51.52%［10］，嚴(yán)重制約了遠(yuǎn)期康復(fù)療效。 因此進(jìn)一步提高療效、降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率，避免對(duì)患者進(jìn)行二次醫(yī)學(xué)干預(yù)，具有重要臨床意義。

目前伸直型肱骨髁上骨折發(fā)生肘內(nèi)翻畸形并發(fā)癥的機(jī)制尚未完全清晰，普遍認(rèn)為上肢外展前屈時(shí)，肱骨外髁位于內(nèi)髁上方，由于肢體的重力作用，使骨折端橈側(cè)逐漸分離最終導(dǎo)致肘內(nèi)翻［11］。筆者在此理論的基礎(chǔ)上，經(jīng)多年臨床觀察、實(shí)踐及改良，形成了先屈后伸位夾板兩階段固定治療伸直型肱骨髁上骨折的方法。 傳統(tǒng)的屈曲位固定方式因骨折遠(yuǎn)端力線短、加上早期腫脹等原因很難長(zhǎng)時(shí)間有效地維持。 而采用先屈后伸位固定方式，一方面可在屈曲位時(shí)糾正骨折的前后移位；另一方面可在伸直位時(shí)糾正骨折的左右移位，還可以克服因前臂重力造成向尺側(cè)傾斜的影響，從而降低肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。

本研究中68 例患者均在4～5 周內(nèi)獲得了骨性愈合，平均愈合時(shí)間（4.23±0.76）周，在骨折的常規(guī)愈合時(shí)間范圍內(nèi)（4～6 周），且明顯短于常規(guī)單一體位固定方式治療骨折所需時(shí)間（6.9 周）［12］。 采用小夾板外固定治療肱骨髁上骨折，在愈合時(shí)間方面也明顯優(yōu)于采用石膏外固定所需的（32.5±4.3） d［13］。且本療法可有效減輕疼痛，有利于患者早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練。遠(yuǎn)期隨訪患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且無(wú)肘內(nèi)翻畸形發(fā)生，治療的優(yōu)良率較佳，值得臨床進(jìn)一步推廣。