唐小榮 陳勇軍 王翔（通訊作者）

（南通市第一人民醫(yī)院口腔科 江蘇 南通 226000）

中切牙位于面部前方，在外傷后易造成牙冠折斷。其中切角的折斷缺損較常見，根據(jù)缺損的大小及類型可以采取不同的治療方法：對(duì)缺損小、牙髓活力正常者采用樹脂直接充填修復(fù)；缺損范圍大，無(wú)論是否傷及牙髓均建議采用貼面或全冠修復(fù)。而復(fù)合樹脂直接修復(fù)切角缺損有好的美學(xué)效果、短的治療時(shí)間，并且切削的牙體量少、費(fèi)用比全冠及貼面修復(fù)低等優(yōu)點(diǎn)[1]。通常有直接修復(fù)和間接修復(fù)兩種。直接修復(fù)沒有技工室的操作，通過在椅旁的釉質(zhì)和或牙本質(zhì)的酸蝕和黏結(jié)技術(shù)直接進(jìn)行患牙修復(fù)[2]。本研究采用康特納米樹脂套裝，修復(fù)前牙切角缺損，分別在6、12、18、24 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年6月在我院口腔科就診患者25例，共30 顆患牙。均為未累計(jì)牙髓，無(wú)自發(fā)及誘發(fā)牙髓癥狀的前牙外傷后的切角缺損，其中有17 顆上頜中切牙，13 顆上頜側(cè)切牙。牙髓活力正常者25 例。

1.2 操作方法

1.2.1 患牙在修復(fù)前進(jìn)行基本的清潔，去除表面污物及鄰牙牙周結(jié)石，用藻酸鹽類印模材制取印模，灌石膏模型，用蠟在石膏模型上恢復(fù)患牙正常的外形，注意鄰接關(guān)系及咬合的恢復(fù)；翻制硅橡膠印模；將翻制的硅橡膠印模的唇面用刀片去除，以腭側(cè)和切端作為背板。

1.2.2 在牙面保持濕潤(rùn)的情況下進(jìn)行比色。對(duì)釉質(zhì)和本質(zhì)分別比色，釉質(zhì)先后對(duì)切1/3 和中1/3 比色。本質(zhì)色樹脂主要對(duì)頸部進(jìn)行比色，記錄比色值；上述比色時(shí)，用一小塊樹脂直接比色，在樹脂固化后，經(jīng)唾液潤(rùn)濕后再次比色。

1.2.3 患牙常規(guī)裝配橡皮障隔濕；在缺損的邊緣制備3mm 長(zhǎng)度的短斜面，表面充分清洗；鄰牙間放置防水膠帶，按說(shuō)明書流程進(jìn)行酸蝕黏結(jié)，以硅橡膠背板的表面為模型完成缺損的腭側(cè)面的修復(fù)。

圖像后處理及ADC值測(cè)量 應(yīng)用AW 4.6工作站Functool軟件重建出ADC圖。2名放射科醫(yī)生在不知曉患者AS臨床活動(dòng)性的前提下，參照同層面軸位脂肪抑制T2WI，獨(dú)立測(cè)量病變區(qū)(不包括骨質(zhì)硬化)ADC值。在ADC圖上盡可能大地繪制類圓形感興趣區(qū)，每個(gè)感興趣區(qū)至少≥50個(gè)體素，并且避開血管、壞死、囊變、骨皮質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨區(qū)域，同時(shí)測(cè)量雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骶骨及髂骨側(cè)病變內(nèi)及正常區(qū)域的ADC值，測(cè)量3次后取平均值。計(jì)算骶骨或髂骨病變與正常骶骨或髂骨的相對(duì)ADC(relative ADC，rADC)值，rADC值=ADC病變/ADC正常。

1.2.4 去掉背板，在透明的釉質(zhì)樹脂表面，充填本質(zhì)色樹脂在切角缺損的中間，雕刻發(fā)育溝，光照固化。在唇面及切端充填薄層具有半透明的釉質(zhì)色樹脂，用于恢復(fù)和天然牙類似的透明的切端。

“我們的初衷就是要培訓(xùn)‘精品’，讓學(xué)員成為‘星星之火’，回到社區(qū)發(fā)揮帶頭引領(lǐng)的作用。他們回到社區(qū)服務(wù)中心，利用學(xué)習(xí)到的知識(shí)，組織自己社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，再進(jìn)行慢病規(guī)范化診療學(xué)習(xí)?！?/p>

1.2.5 用不同粗度的金鋼砂鉆修整已恢復(fù)了外形的患牙，由粗到細(xì)逐步進(jìn)行；采用拋光碟和拋光條分別拋光唇面和鄰面。充填1 周后復(fù)診，再次拋光充填的樹脂。由作者完成所有操作。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

功能性腹痛（functional abdominal pain，F(xiàn)AP）是兒科臨床常見病，4～18歲兒童的發(fā)病率為0.5%～7.5%［1］。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為與內(nèi)臟高敏感、胃腸動(dòng)力異常、心理因素及食物不耐受等因素具有相關(guān)性。迄今為止，本病尚無(wú)特異性藥物治療，而中醫(yī)藥療法具有較好效果［2‐4］。復(fù)方丁香開胃貼是由湛江寸草制藥有限公司研制生產(chǎn)的非處方外用藥，臨床上治療兒童腹瀉等病取得較好的療效［5］。為評(píng)價(jià)該藥治療兒童功能性腹痛脾胃虛寒證的有效性及安全性，以天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為牽頭單位的12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于2016—2017年進(jìn)行了該藥上市后臨床再評(píng)價(jià)臨床研究。

2.結(jié)果

本組病例在治療后12 個(gè)月及18 個(gè)月出現(xiàn)修復(fù)體邊緣著色，考慮患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣不佳，有長(zhǎng)期吸煙及飲濃茶的習(xí)慣，經(jīng)再次拋光后恢復(fù)正常。囑患者戒煙少喝濃茶，后續(xù)復(fù)診情況良好。1 例患者系第一例修復(fù)者，在24 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)修復(fù)體邊緣部分脫落破碎，追問患者系用前牙咬螃蟹腿導(dǎo)致，經(jīng)重新標(biāo)準(zhǔn)流程修復(fù)后患者滿意，有鑒于以上情況的出現(xiàn)，后續(xù)患者的治療后醫(yī)囑均囑咐勿用修復(fù)牙咬硬物?；颊呔容^配合。

3.討論

前牙美容修復(fù)的第一要求是美觀，包括與鄰牙匹配的顏色、形狀；第二是能完成基本的功能；第三還要求牙齦沒有炎癥，能夠長(zhǎng)久保留，耐用[2]。前牙切角缺損的樹脂直接修復(fù)是臨床治療這類疾病的基本方法之一，臨床應(yīng)用廣泛[3]。

30 顆修復(fù)體均完成24 個(gè)月的隨訪觀察，所有患牙的冷熱測(cè)試反應(yīng)正常，無(wú)自覺牙髓炎癥狀。術(shù)后兩年的總成功率為90.00%。見表1。

在 充 填 后6、12、18、24 個(gè) 月 后 復(fù) 查，評(píng) 價(jià) 術(shù) 后 療效。采用美國(guó)公共健康服務(wù)(United States public health service，USPHS)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，歸為失敗者包括下列其中的一項(xiàng)：①有破碎或脫落的樹脂表面；②充填體邊緣色澤密合性：正常充填體與邊緣不完全密合，可見明顯的裂隙；③充填體邊緣裂隙著色：充填體與牙體之間明顯裂隙變色；④充填體色澤協(xié)調(diào)性：充填體與正常鄰牙牙體之間在色澤、半透明性、遮光性上有明顯的差別；⑤繼發(fā)齲：充填體牙體組織邊緣可能出現(xiàn)繼發(fā)齲；⑥充填體牙髓組織活力反應(yīng)：充填體牙髓組織活力程度測(cè)驗(yàn)異常。

表1 30 顆患牙臨床效果隨訪情況（顆）

在臨床上，復(fù)合樹脂的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以用來(lái)修復(fù)前牙牙體缺損、充填后牙齲洞，粘固正畸托槽。在前牙外傷性缺損的治療中，有著其他技術(shù)無(wú)法取代的特點(diǎn)，如快速治療、直接操作、外形美，經(jīng)濟(jì)性較好，可以更多的牙體組織得以保存。更細(xì)的納米樹脂填料，有獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)：修復(fù)體有自然且逼真的色澤，可塑性強(qiáng)，可拋光性良好。其強(qiáng)耐磨性、抗壓強(qiáng)度、可拋光性能、邊緣微滲漏、放射線阻射性情況等均比其他的樹脂優(yōu)秀[4]。

作者認(rèn)為為了達(dá)到理想的修復(fù)效果，治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）唇面斜面的制備，制備斜面的目的一增加固位面積和固位力，二是提供了牙、樹脂的良好的銜接界面。有研究[5]認(rèn)為在前牙的切角缺損的樹脂直接充填修復(fù)時(shí)，制備唇面邊緣3mm 的斜面，可以有效的減小樹脂的粘接界面的主應(yīng)力峰值，充填體的穩(wěn)定性得到了提高；（2）比色應(yīng)在自然光線下進(jìn)行，牙體應(yīng)處于濕潤(rùn)的狀態(tài)。必須采用樹脂充填專用的指示卡，為得到好的顏色匹配，需按說(shuō)明書要求分別為頸部、體部、切端進(jìn)行比色，以使臨床美學(xué)效果達(dá)到最佳；（3）詳細(xì)檢查患者對(duì)側(cè)同名牙齒是修復(fù)前應(yīng)做的，按鄰牙的牙齒外形完成對(duì)稱的牙體解剖特點(diǎn)的修復(fù)，恢復(fù)前牙的外形的對(duì)稱性比單純追求標(biāo)準(zhǔn)的牙體形態(tài)更重要，修復(fù)的牙體應(yīng)和同名牙具有類似的外形[6]；（4）樹脂黏結(jié)修復(fù)中牙體要處于較好的濕潤(rùn)狀態(tài)。橡皮障的出現(xiàn)和運(yùn)用解決了大部分的問題?？梢愿艚^齦溝液、口水及呼吸造成的濕氣對(duì)操作過程的影響。本研究中大部分病例均采用橡皮障進(jìn)行良好的隔濕，相比普通棉卷起到了更好的效果；（5）良好的精修和拋光是修復(fù)的最后一步，可以影響包括表面著色，菌斑聚集和磨損特征等修復(fù)體的修復(fù)效果的許多方面。本研究所采用的具有較小填料的納米樹脂，拋光性能好，第二次拋光在修復(fù)后一周左右復(fù)診時(shí)進(jìn)行，因?yàn)樵谛g(shù)后一周左右，發(fā)生樹脂的水分吸收[7]，為了提高美觀及臨床效果，常在這時(shí)進(jìn)行修復(fù)體的再次拋光。盡管進(jìn)行了二次拋光，仍有2 例患者在修復(fù)后期出現(xiàn)了邊緣著色，考慮與患者的口腔衛(wèi)生及飲食生活習(xí)慣有很大的關(guān)系，因此，良好的術(shù)后醫(yī)囑和發(fā)現(xiàn)問題后的及時(shí)處理對(duì)修復(fù)體的遠(yuǎn)期效果的維持也十分重要。

在增加冒口模數(shù)的新技術(shù)尚未出現(xiàn)之前，補(bǔ)澆是解決大型鑄鋼件上述問題的一個(gè)重要方法，可以在增大冒口模數(shù)的同時(shí)讓成分偏析遠(yuǎn)離鑄件本體。以往，對(duì)冒口補(bǔ)澆的效果人們只能通過想象、以及從生產(chǎn)實(shí)踐的結(jié)果反推，本文使用ProCAST軟件對(duì)補(bǔ)澆過程進(jìn)行了模擬仿真，便于鑄造工作者參考借鑒。

綜上，在前牙切角缺損的治療中，納米復(fù)合樹脂直接修復(fù)得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并正成為口腔科診所的一個(gè)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。對(duì)前牙外傷缺損的牙進(jìn)行納米樹脂修復(fù)，精細(xì)規(guī)范的術(shù)中操作是成功的保證和基礎(chǔ)；良好的口腔衛(wèi)生和飲食生活習(xí)慣以及定期隨訪是修復(fù)效果保持長(zhǎng)久的保證。