莫品軍 蒙興虹

（貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 貴州 都勻 558000）

在下腹部的手術(shù)中，腰椎椎管內(nèi)麻醉是選用最多的一種麻醉方式。椎管內(nèi)麻醉穿刺是一種盲探式操作，全憑操作者的經(jīng)驗(yàn)、感覺，部分病人麻醉后訴腰痛，致腰部活動受限等。麻醉屬于應(yīng)激源之一，患者術(shù)后組織受損、腰背痛及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)較多，延長恢復(fù)時間，導(dǎo)致預(yù)后較差[1]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后并發(fā)癥以腰背痛為主，發(fā)生率也較高，門診接診率可達(dá)25%以上[2]。導(dǎo)致腰痛的病因有很多，與穿刺相關(guān)的原因是以局部病變?yōu)橹?，近期的腰痛以棘上、棘間韌帶損傷為最常見的原因，遠(yuǎn)期的腰痛以棘上、棘間韌帶炎是腰痛的臨床病因之一。傳統(tǒng)的腰椎椎管內(nèi)麻醉正中入路穿刺經(jīng)過棘上韌帶和棘間韌帶進(jìn)入，容易損傷二韌帶導(dǎo)致患者術(shù)后腰痛的發(fā)生。筆者通過改良的正中穿刺入路大大減輕了腰部疼痛的發(fā)生率和疼痛程度，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1—12 月在我院手術(shù)作腰椎椎管內(nèi)麻醉患者160 例，按ASA 分級均在Ⅰ～Ⅱ級，排除了腰椎畸形和腰椎手術(shù)、術(shù)前合并腰痛、穿刺禁忌等腰椎病變及剖腹產(chǎn)的患者。按手術(shù)前后順序依次分為改良組與正中組，患者在年齡、性別、身高、體重上比較均無顯著差異。將160 例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)正中入路組、改良正中入路組。所有患者均由同一麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉操作，取2 次穿刺以內(nèi)成功的患者納入病例組；另一個麻醉醫(yī)師在不知情穿刺入路的情況下做術(shù)后隨訪。

1.2 方法

簽麻醉同意書，所有患者入手術(shù)室后監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，開放輸液。患者?。ㄗ蠡蛴覀?cè)）屈曲臥位，根據(jù)手術(shù)部位選擇相應(yīng)椎腰間隙為穿刺點(diǎn)，全部采用駝人一次性腰硬聯(lián)合麻醉包。正中入路組：取后正中線的兩棘突連線中上1/3 交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺針針口斜面與軀干平行，垂直經(jīng)棘上、棘間、黃韌帶進(jìn)入椎管；改良正中入路組：在正中入路穿刺點(diǎn)與手術(shù)側(cè)相同側(cè)旁開0.5cm 為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺針針尖進(jìn)入皮下組織后左右滑動觸碰到棘上韌帶，然后針開口向外近靠棘上、棘間韌帶經(jīng)腰肌與棘上棘間韌帶間隙、黃韌帶進(jìn)入椎管。兩組病例根據(jù)手術(shù)方式不同分別采用連續(xù)硬膜外麻醉、針內(nèi)針法腰硬聯(lián)合或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。麻醉用藥為國產(chǎn)同一廠家羅哌卡因和（或）布比卡因。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均采用PCIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，按公斤體重以舒芬太尼等相同藥物。術(shù)后隨訪由本科另一麻醉醫(yī)師完成，隨訪者不知道采用何種穿刺途徑，對于已出院的進(jìn)行電話隨訪。

1.3 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

1.3.1 麻醉質(zhì)量：對麻醉質(zhì)量分別記錄麻醉操作時間；穿刺1 次和2 次的例數(shù)；是否有異感；麻醉方式：硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、腰麻的例數(shù)；麻醉效果：優(yōu)：無需加輔助藥；良：需加輔助藥；差：需更改麻醉方式。

1.3.2 麻醉后腰痛：對所有患者隨訪術(shù)后1 天、3 天、7天、14 天、30 天，60 天，隨訪局麻藥作用消失后出現(xiàn)的以穿刺點(diǎn)為中心的疼痛酸脹不適、穿刺點(diǎn)及相鄰棘突疼痛、腰背部活動障礙以及向下放射的疼痛或感覺改變作為穿刺所致腰背痛并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對患者出現(xiàn)腰部疼痛感進(jìn)行記錄。用視覺模擬評分法（VAS）0 分～10 分對疼痛進(jìn)行評分：0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 分～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 分～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

2.結(jié)果

2.1 麻醉質(zhì)量

對兩組患者麻醉操作時間、麻醉的穿刺次數(shù)、是否有異感、麻醉方式、效果等基本資料麻醉質(zhì)量比較，得知麻醉質(zhì)量差異不顯著（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.1 麻醉后腰痛

在隨訪術(shù)后1 天、3 天、7 天、14 天、30 天，60 天，對比兩組患者的基本資料，術(shù)后腰痛差異顯著，正中入路組腰背痛顯著高于改良正中入路組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組麻醉質(zhì)量比較表[n(%)]

表2 兩組麻醉后腰痛隨訪VAS 評分表（±s，分）

表2 兩組麻醉后腰痛隨訪VAS 評分表（±s，分）

注：與正中組比較，P ＜0.05。

分組 n 1 天 3 天 7 天 14 天 30 天 60 天改良組 80 4.87±1.98 3.88±1.69 3.18±1.42 2.24±0.30 1.87±0.14 0.34±0.21正中組 80 5.78±2.01 4.45±1.87 4.13±1.67 3.33±1.34 3.14±0.34 2.13±1.03

2.2 腰痛處理

160 全中VAS 評分3 分以下157 例，4 ～6 分19 例，7 分以上4 例。在術(shù)后隨訪期間，VAS 評分3 分以下者作觀察，4 ～6分使用熱敷、理療等治療或加服非甾體類止痛藥，7 分以上嚴(yán)重疼痛者可綜合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等綜合治療臥床休息，起床時使用腰帶固定腰部以減少腰部活動以利于穿刺部位修復(fù)損傷。

3.討論

腰椎椎管內(nèi)麻醉是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的麻醉和鎮(zhèn)痛方法。研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉后患者腰背部疼痛發(fā)生率約為2%～31%[3]，其誘因和影響因素包括操作方法、穿刺次數(shù)、穿刺針粗細(xì)、手術(shù)種類和體位、肌肉松弛程度等[4-5]。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯后穿刺點(diǎn)局部暫時性（數(shù)天）及長時間（一周至數(shù)月）局部疼痛或不適，可能與直入穿刺路徑損傷棘上棘間韌帶有關(guān)[6]。腰椎棘間韌帶損傷患者主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、腰部活動受限等，影響患者正常的生活及工作[7]。

腰椎棘上、棘間韌帶是連接棘突的纖維組織，由3 層交叉排列纖維構(gòu)成，在維持活動范圍大的腰椎中，處于受力集中部位，是腰椎的薄弱環(huán)節(jié)。棘上、棘間韌帶穿刺損傷后再加上脊柱頻繁活動使棘突擠壓、分開，造成棘上棘間韌帶互相摩擦、牽拉、擠壓，導(dǎo)致?lián)p傷的棘間不易修復(fù)。棘上韌帶、棘間韌帶等部位有豐富的神經(jīng)纖維，損傷后神經(jīng)纖維末梢釋放致痛物質(zhì)，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，使脊柱伸屈受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，后期局部出現(xiàn)無菌性的炎癥導(dǎo)致疼痛。棘間韌帶組織周圍的血液循環(huán)較差，韌帶組織血供較少，極少有血管滋潤，在穿刺損傷后組織細(xì)胞會出現(xiàn)創(chuàng)傷性的水腫而使韌帶的血供進(jìn)一步的減少，加上腰部活動量大而頻繁，因此其損傷后修復(fù)能力較差，損傷后瘢痕部位缺乏血液供應(yīng)，加之周圍神經(jīng)、血管等受到直接壓迫，若不及時治療，則可導(dǎo)致疾病久治不愈[8]。對于韌帶張力性損傷的治療，保守的治療方法無法改善韌帶張力損傷，治療后仍伴有腰痛癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。

本研究中，兩組穿刺入路患者麻醉操作時間、麻醉的穿刺次數(shù)，異感、麻醉方式、效果等麻醉效果無顯著差異；改良正中入路組術(shù)后腰背痛發(fā)生率明顯較傳統(tǒng)正中入路組低，差異顯著。研究不同入路相同麻醉方法經(jīng)過的不同組織導(dǎo)致的腰痛與組織損傷的相關(guān)性，麻醉后腰痛發(fā)生率與穿刺入路損傷棘上韌帶、棘間韌帶相關(guān)，證實(shí)了改良正中入路與與國內(nèi)研究的側(cè)入法入路腰椎穿刺經(jīng)過皮膚、皮下組織、黃韌帶及硬脊膜達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，故操作簡單，成功率高，韌帶損傷小，術(shù)后腰痛等并發(fā)癥少相同[10]。

棘上、棘間韌帶由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，韌帶纖維與身體縱行平行，腰椎穿刺時，患者處于弓背腰部屈曲穿刺體位時，韌帶牽張彈性繃緊，張力大，如拉緊的皮筋，傳統(tǒng)正中入路穿直入進(jìn)針時，針尖鋒刃將棘上、棘間縱行纖維切割，撕裂，尤其在年輕患者，操作者可有手感或和患者聽到韌帶斷撕的聲音，斷裂的纖維向周圍收縮難以愈合。在改良正中穿刺入路中，有效的避開了棘上韌帶和棘間韌帶，最大化的減少韌帶損傷，有效控制了韌帶操作導(dǎo)致的術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。因而改良正中入路行腰椎椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)良，穿刺定位簡單，可作為臨床腰椎椎管內(nèi)麻醉穿刺首選入路。