陳家先

（慶陽市人民醫(yī)院普外科 甘肅 慶陽 745000）

隨著內鏡微創(chuàng)技術的進步，近年來膽結石類疾病的治療越來越多地采用微創(chuàng)方法。目前常規(guī)做法是ERCP 術聯合LC 術，分作兩步來完成，近年來有報道稱，十二指腸鏡、腹腔鏡聯合同期（即“一步法”）治療膽囊結石合并膽總管結石，由于無需經過兩次麻醉手術治療[1-2]，因此受到醫(yī)生和患者的普遍歡迎。本研究回顧性分析對比兩組手術效果、并發(fā)癥、治療費用的差異，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年7 月—2019 年12 月我院采取十二指腸鏡與腹腔鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石的150 例患者為觀察組，并與2017 年1 月—2018 年6 月間采取ERCP 術聯合LC 術分步治療的150 例同樣病種的患者為對照組。觀察組病患中，男性71 例，女性79 例；平均年齡（47.32±7.45）歲。對照組病患中，男性69 例，女性81 例；平均年齡（46.84±7.17）歲。兩組病例一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）?？梢詫Ρ?。

1.2 納入標準

（1）有不同程度的上腹痛或（和）皮膚、鞏膜黃染等臨床表現；（2）均進行了腹部超聲、CT 或MRI 檢查診斷為本病；（3）心肺肝腎代償能力良好；（4）未合并膽囊穿孔；（5）膽總管結石直徑在1cm 或以下，數量不超過3 個；（6）術前評估耐受性較好；（7）簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）膽囊或膽管占位性病變；（2）嚴重心、肺合并癥患者；（3）Mirizzi 綜合征；（4）合并重癥胰腺炎；（5）合并肝內結石；（6）有上腹部手術史；（7）結石嵌頓。

1.4 手術方法

觀察組十二指腸鏡與腹腔鏡同期治療。術前準備常規(guī)禁食禁飲，術前0.5h 給予肌注山莨菪堿20mg、哌替啶50mg，口服達克羅寧10ml，患者采取左側臥位，麻醉后置入十二指腸鏡，明確十二指腸乳頭位置，置入造影導管，進行內鏡下逆行胰膽管造影，查明結石的大小和數目，觀察膽管和膽囊管是否有異常，內鏡下切開Oddi`s 括約肌，柱狀球囊擴張，使用一次性取石網籃將結石取出，再行造影明確已無結石殘留后，進行內鏡下鼻膽管引流術。然后取頭高腳低仰臥位，4 孔法[3]做5 ～10mm 切口，插入套管針常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，探明膽囊位置，明確動脈走向，用鉗子夾閉膽囊管和膽囊動脈，將膽囊切除，電凝止血并清洗腹腔后，收回所有器械，縫合手術切口。對照組ERCP 術聯合LC 術分兩次進行麻醉手術。

1.5 觀察項目

觀察對比兩組手術效果、并發(fā)癥、治療費用的差異。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術效果對比結果

兩組均手術成功。兩組ERCP 和LC 手術時間、術中出血量無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組住院時間顯著短于對照組，治療費用顯著少于對照組（P＜0.01）；詳見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比結果

兩組術后并發(fā)癥無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組手術效果對比（±s）

表1 兩組手術效果對比（±s）

組別 例數 ERCP 時間（min） LC 時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 治療費用（萬元）觀察組 150 36.57±12.41 40.82±19.57 35.28±10.06 7.94±3.51 2.84±1.21對照組 150 38.36±14.18 41.05±18.23 34.63±9.58 9.26±4.12 3.45±1.74 t-1.1634 0.1053 0.5731 2.9869 3.5251 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比（n）

3.討論

LC 聯合ERCP 對某些合并膽總管結石的膽囊結石患者，可以充分體現微創(chuàng)治療的原則，目前LC 聯合ERCP 治療膽囊合并膽總管結石的手術方法包括LC 術前、術中和術后行ERCP 術。但對于ERCP 術后多長時間進行LC，目前尚無共識。有研究表明，ERCP術后LC 的間隔時間越短越好，一般在3 天內完成[4-5]。常規(guī)手術分兩次進行，增加了患者的心理負擔，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用。另外，ERCP 后膽囊三角區(qū)水腫的發(fā)生，延長了LC手術時間，可能會增加腹腔引流的可能，而且2 次麻醉也使得上呼吸道感染的風險增加。因此，LC 與ERCP 在一次麻醉后同期序貫進行，是最理想的選擇。由于ERCP 和LC 技術和對相應設備的要求相對較高，以往限制了同期手術的開展。隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前已經實現兩種操作同期完成，但由于一次麻醉時間相比常規(guī)分期手術延長，因此對患者心肺肝腎的代償能力有一定要求，我們在術前對患者給予仔細評估，嚴格掌握適應證，采取多種檢查手段以明確結石的大小和數目，提高了內鏡下操作效率，這些都是同期手術能夠順利進行的前提條件。

綜上所述，十二指腸鏡與腹腔鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石可顯著減少患者住院時間，節(jié)省治療費用，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得采用。