程芳 歐笛 徐棟

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。常規(guī)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已被廣泛認(rèn)可，右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)（lymph nodes posterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程中容易遺漏，是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要影響因素。由于初次手術(shù)或復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)清掃LN-prRLN可能增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前初次手術(shù)是否常規(guī)行LN-prRLN清掃仍存在爭議［1-3］。術(shù)前明確LN-prRLN轉(zhuǎn)移或預(yù)測其轉(zhuǎn)移風(fēng)險具有重要臨床意義，而術(shù)前超聲直接診斷LN-prRLN轉(zhuǎn)移較困難［4-5］。本研究回顧性分析我院135例經(jīng)病理證實的PTC患者的臨床、BRAFV600E基因突變結(jié)果及超聲資料，旨在探討其預(yù)測PTC患者LN-prRLN轉(zhuǎn)移的價值，為行LN-prRLN清掃術(shù)提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2018年12月在我院行甲狀腺右側(cè)或雙側(cè)切除+右側(cè)LN-prRLN清掃術(shù)的PTC患者135例，按照術(shù)后病理結(jié)果分為：LN-prRLN轉(zhuǎn)移患者29例（LN-prRLN轉(zhuǎn)移組），男5例，女24例，年齡21～52歲，平均（38.3±15.7）歲；無LN-prRLN轉(zhuǎn)移患者106例（無LN-prRLN轉(zhuǎn)移組），男23例，女83例，年齡27～58歲，平均（35.9±12.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有完整的甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查；②病灶位于右側(cè)或者雙側(cè)；③初次行甲狀腺手術(shù)；④術(shù)前所有患者病灶均行細(xì)針抽吸活檢細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②妊娠、哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22和GE E 9彩色多普勒超聲診斷儀，9L-4線陣探頭，頻率10～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)超聲檢查獲取病灶位置、形態(tài)、腫瘤最大徑（多灶癌取最大病灶直徑，雙側(cè)癌取右葉最大病灶直徑）、超聲觀察是否侵犯/突破包膜（包膜受累）、腫瘤回聲類別、鈣化，以及超聲是否可顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)等。超聲可顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)定義［6］：超聲可探及右側(cè)頸部氣管旁和氣管前的腫大淋巴結(jié)。

2.右側(cè)頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)處理方法：術(shù)中對患者右側(cè)頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）可疑淋巴結(jié)行右側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后由病理確診是否轉(zhuǎn)移?？梢闪馨徒Y(jié)定義：①超聲顯示右側(cè)頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)明顯囊性變、淋巴結(jié)內(nèi)見微鈣化灶、形態(tài)近圓形回聲減低、缺乏淋巴門回聲、淋巴結(jié)內(nèi)壞死，以及周邊有血管分布或血管分布移位等聲像圖特征者［7-9］；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸側(cè)區(qū)腫大淋巴結(jié)者。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果明確患者是否合并橋本氏甲狀腺炎。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，兩組比較行χ2檢驗。臨床及超聲圖像特征與LN-prRLN轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系采用多因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、LN-prRLN轉(zhuǎn)移組與無LN-prRLN轉(zhuǎn)移組臨床資料比較

兩組患者在年齡<45歲、BRAFV600E基因突變、右側(cè)頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；性別和是否伴有橋本氏甲狀腺炎方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、LN-prRLN轉(zhuǎn)移組與無LN-prRLN轉(zhuǎn)移組超聲特征比較

兩組在術(shù)前超聲顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)、包膜受累及腫瘤最大徑<1 cm方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；在內(nèi)部回聲類型、形態(tài)、鈣化類型、腫瘤位置方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1，2和表2。

表1 LN-prRLN轉(zhuǎn)移組與無LN-prRLN轉(zhuǎn)移組臨床資料比較 例

圖1 無LN-prRLN轉(zhuǎn)移組超聲圖像，PTC大小6 mm×7 mm，超聲未顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)

三、PTC患者臨床及超聲特征與LN-prRLN轉(zhuǎn)移的多因素Logistic分析

圖2 LN-prRLN轉(zhuǎn)移組超聲圖像，PTC大小15 mm×12 mm，超聲顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)，包膜受累

多因素Logistic回歸分析顯示，右側(cè)頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和超聲顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)與LN-prRLN轉(zhuǎn)移相關(guān)（均P<0.05）；患者年齡<45歲、BRAFV600E基因突變、超聲顯示包膜受累和腫瘤最大徑<1 cm均與LN-prRLN轉(zhuǎn)移無關(guān)。見表3。

表2 LN-prRLN轉(zhuǎn)移組與無LN-prRLN轉(zhuǎn)移組超聲特征比較 例

表3 PTC患者臨床及超聲特征與LN-prRLN轉(zhuǎn)移的多因素Logistic分析

討 論

在手術(shù)解剖范圍上，PTC患者左、右兩側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在著隱匿及重要的差異，即左側(cè)中央?yún)^(qū)氣管旁淋巴結(jié)位于同側(cè)喉返神經(jīng)淺層，而右側(cè)則被穿行其中的喉返神經(jīng)分為喉返神經(jīng)前方和喉返神經(jīng)后方兩層區(qū)域。目前PTC患者LN-prRLN是否常規(guī)清掃尚存有爭議［1-3，10］。相關(guān)文獻(xiàn)［11-13］統(tǒng)計LN-prRLN的轉(zhuǎn)移率為11.3%～37.6%，本研究中LN-prRLN轉(zhuǎn)移率為20.89%（29/135），其發(fā)生率較高，若能準(zhǔn)確判斷PTC患者發(fā)生LN-prRLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，對制定合理的手術(shù)方案有著重要意義。

本研究中，<45歲的PTC患者中LN-prRLN轉(zhuǎn)移率較45歲者明顯增加；腫瘤最大徑1 cm的患者中LN-prRLN轉(zhuǎn)移率較腫瘤最大徑<1 cm者明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與既往研究［14-15］結(jié)果一致。侯建忠等［16］研究認(rèn)為甲狀腺被膜侵犯時LN-prRLN轉(zhuǎn)移率可能性增加。BRAFV600E基因突變與PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)密切相關(guān)，本研究中LN-prRLN轉(zhuǎn)移患者的BRAFV600E基因突變比例明顯高于無LN-prRLN轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前超聲可顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)及右側(cè)頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與LN-prRLN轉(zhuǎn)移相關(guān)（均P<0.05）。甲狀腺頸部第Ⅵ組淋巴結(jié)在正常人群中超聲一般不會顯示。研究［17］指出術(shù)前超聲顯示頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)是提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。超聲可顯示的頸部第Ⅵ組淋巴結(jié)范圍包括整個一側(cè)中央?yún)^(qū)，右側(cè)頸部第Ⅵ組淋巴結(jié)分為右側(cè)喉前淋巴結(jié)、氣管前和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)及LN-prRLN。因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜術(shù)前難以明確腫大淋巴結(jié)是否LN-prRLN轉(zhuǎn)移。多篇文獻(xiàn)［12-15］指出右側(cè)喉前淋巴結(jié)、氣管前和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是LN-prRLN轉(zhuǎn)移的危險因素，原因為這些淋巴組間存在淋巴引流交通支。因此，超聲顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)是LN-prRLN轉(zhuǎn)移的危險因素。本研究中LN-prRLN轉(zhuǎn)移患者超聲顯示右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)的比例（72.4%，21/29）明顯高于無LN-prRLN轉(zhuǎn)移者（32.1%，34/106），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與Luo等［18］研究結(jié)果相符。PTC一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，最先累及頸部第Ⅵ組淋巴結(jié)，然后向頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)組進(jìn)展。多項研究［8-10］均指出術(shù)前超聲檢查鑒別診斷PTC患者頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率較高，可用于術(shù)前對右側(cè)頸側(cè)區(qū)可疑淋巴結(jié)的定性定位。本研究LN-prRLN轉(zhuǎn)移患者右頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例（93.1%，27/29）明顯高于無LN-prRLN轉(zhuǎn)移患者（7.5%，8/106），35例右側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中27例（77.1%）存在LN-prRLN轉(zhuǎn)移。右側(cè)頸側(cè)區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為LN-prRLN清掃的敏感性指標(biāo)。

綜上所述，超聲特征可預(yù)測PTC患者LN-prRLN轉(zhuǎn)移，其中右側(cè)頸部第Ⅵ組腫大淋巴結(jié)或右側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對LN-prRLN轉(zhuǎn)移有一定預(yù)測價值。但本研究樣本量小，可能存在選擇偏倚，并且可能存在其他LN-prRLN轉(zhuǎn)移的危險因素，期待今后更多樣本量、多數(shù)據(jù)、多中心的研究的進(jìn)一步探討。