熊葉 周青

心臟占位性病變分為腫瘤性和非腫瘤性，前者包括良性腫瘤、惡性腫瘤，后者包括血栓、贅生物、鈣化及心臟異常結構等［1］。心臟占位性病變的臨床癥狀缺乏特異性，患者多于出現(xiàn)相關癥狀或并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)或在影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，其治療及預后因病變性質而異，良性腫瘤以手術切除為主，預后較好；惡性腫瘤能完整切除且無轉移者，以手術切除輔以化療為主，不能完整切除或已出現(xiàn)轉移者，以化療為主，總體預后較差［2］；心內(nèi)血栓則以溶栓或抗凝治療為主。因此，早期發(fā)現(xiàn)及鑒別心臟占位性病變對患者的治療及預后具有重要意義。心肌聲學造影是近年新興起的技術，其借助超聲造影劑評估心肌微循環(huán)血流灌注，目前已被廣泛用于心臟占位性病變的診斷及鑒別診斷，且其具有操作簡單、可床旁實時檢查及無輻射等優(yōu)勢。研究［3-4］表明，心肌聲學造影能明顯提高超聲診斷心臟占位性病變性質的準確性，具有較高的臨床價值。本文就心肌聲學造影在心內(nèi)血栓、腫瘤及心臟異常結構中的應用進展進行綜述。

一、心肌聲學造影的原理及診斷方法

心肌聲學造影的基本原理是在低機械指數(shù)條件下基于不同的信號處理技術增強造影劑微泡產(chǎn)生的非線性回波信號，抑制組織產(chǎn)生的線性回波信號［5］，實現(xiàn)微循環(huán)增強顯像，進而評估心肌和心臟占位性病變的微循環(huán)灌注。2018年美國超聲心動圖指南［6］指出可通過定性和定量兩種方法評估心臟占位性病變。目前最常用的心肌聲學造影定性分析方法診斷標準：①病變無明顯增強，呈“無增強”者為血栓；②病變增強程度低于鄰近心肌，呈“部分增強”者為良性病變；③病變增強程度不低于鄰近心肌，呈“完全增強”者為惡性病變。定量分析方法為：脫機于專用定量分析軟件上獲取定量參數(shù)，主要參數(shù)有平臺期峰值強度（A，代表微循環(huán)血容量）、速率常數(shù)（β，代表微循環(huán)血流速度）及A*β（代表微循環(huán)血流量），其中A為接受度較高的評估參數(shù)，診斷標準：①當病變的峰值強度（A病變）不小于鄰近心肌的峰值強度（A心?。?，即A病變/A心肌1時，病變?yōu)閻盒裕虎诋敳∽兊姆逯祻姸龋ˋ病變）小于鄰近心肌的峰值強度（A心?。碅病變/A心肌<1時，病變?yōu)榱夹曰蜓ā?/p>

二、心肌聲學造影在鑒別心臟占位性病變性質中的價值

1.心臟腫瘤：原發(fā)性心臟腫瘤極為少見，其發(fā)病率約為0.002%～0.300%，其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%；繼發(fā)性心臟惡性腫瘤較原發(fā)性心臟腫瘤多見，其發(fā)病率是原發(fā)性心臟腫瘤的20倍以上［7-8］。常規(guī)超聲雖能敏感地發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤，但無法顯示其血供情況，且大多數(shù)腫瘤的常規(guī)超聲表現(xiàn)相似，極易誤診。與正常組織比較，心臟良性腫瘤生長緩慢，血管較少，血流灌注較稀疏；惡性腫瘤生長迅速，血管較多，血流灌注豐富［9］?；诖?，心肌聲學造影憑借其評估血流灌注的優(yōu)勢，為診斷及鑒別診斷心臟腫瘤提供了新方法。研究［4，10］表明，心臟良性腫瘤的造影表現(xiàn)呈“部分增強”，定量分析A病變/A心肌<1，其比值為0.40±0.29；心臟原發(fā)性惡性腫瘤的造影表現(xiàn)呈“完全增強”，定量分析A病變/A心肌1，其比值為2.31±0.65；而繼發(fā)性惡性腫瘤的造影表現(xiàn)可呈“高增強”或“低增強”，A病變/A心肌為1.25±0.51。郭靈丹等［4］應用心肌聲學造影檢查36例心臟占位性病變，定性分析診斷心臟占位性病變的敏感性和特異性分別為100%和91%，定量分析的敏感性和特異性均為100%；提示心肌聲學造影對心臟占位性病變具有較高的診斷價值，且定量分析準確性優(yōu)于定性分析。

然而，心肌聲學造影在心臟腫瘤中的診斷價值更體現(xiàn)在鑒別與惡性腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)難以區(qū)別的良性腫瘤。少數(shù)心臟良性腫瘤呈浸潤性生長，或內(nèi)部回聲不均、邊界不清，其常規(guī)超聲表現(xiàn)與心臟惡性腫瘤極其相似，難以鑒別；而心肌聲學造影直接從血流灌注層面反映腫瘤特征，可為診斷提供有力依據(jù)。Cao等［11］報道了1例常規(guī)超聲表現(xiàn)極似惡性腫瘤的心臟占位性病變，心肌聲學造影檢測呈良性腫瘤灌注特征，術后病理結果為浸潤性脂肪瘤，與心肌聲學造影結果一致。此外，心肌聲學造影對心內(nèi)新發(fā)占位性病變的鑒別具有重要意義，尤其是具有惡性腫瘤病史的患者。惡性腫瘤病史患者心內(nèi)新發(fā)占位性病變雖然多傾向于繼發(fā)性惡性腫瘤，但也可為良性腫瘤或血栓，心肌聲學造影對該類患者的診斷敏感性和特異性分別為96%和94%［12］。

2.心內(nèi)血栓：心內(nèi)血栓是一種常見且對患者預后影響較大的繼發(fā)性病變，其脫落可造成嚴重后果。目前，常規(guī)超聲能準確診斷絕大多數(shù)心內(nèi)血栓，但當血栓的形態(tài)、回聲與腫瘤相似，或圖像質量差時，常規(guī)超聲難以準確診斷，甚至無法顯示血栓。心肌聲學造影能提高上述情況下血栓的顯示率及診斷準確率。研究［13］表明，常規(guī)超聲診斷心內(nèi)血栓的敏感性和特異性分別為88%和96%，而心肌聲學造影均為100%。Uenishi等［14］研究表明，血栓A病變介于0.01～0.22 dB，當A病變<0.64 dB時，心肌聲學造影鑒別血栓的敏感性為93%，特異性為89%；當A病變/A心肌截斷值為0.3時，心肌聲學造影鑒別血栓的敏感性為93%，特異性為100%。

此外，心肌聲學造影診斷及鑒別左室心尖部血栓較常規(guī)超聲更具優(yōu)勢。左室心尖部作為常規(guī)超聲顯示的難點或盲點，其內(nèi)血栓極易漏診，賀彥明［15］研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲診斷左室心尖部血栓的陽性率和準確率分別約21.2%和69.7%，而心肌聲學造影可將其分別提高至36.4%和96.7%。除此之外，心肌聲學造影因操作簡單、無放射性危害、可重復操作，臨床還可用于監(jiān)測血栓治療效果，尤其是與心肌分界不清的附壁血栓的治療效果［13］。

3.心臟異常結構：臨床較少見且鑒別困難的心臟異常結構包括二尖瓣血性囊腫和二尖瓣附瓣。二尖瓣血性囊腫是一種先天性異常，為瓣膜發(fā)育異常或瓣膜感染、磨損后形成的異常結構，常規(guī)超聲表現(xiàn)為附著于瓣膜的囊狀結構［16］。二尖瓣附瓣是一種罕見的先天性瓣膜畸形，其是附著于二尖瓣左室面或腱索上的多余組織，常規(guī)超聲表現(xiàn)為與二尖瓣相連的帶蒂結構，可呈降落傘樣、帆樣、囊袋狀或球囊樣［17］。其球囊樣二尖瓣附瓣與二尖瓣血性囊腫均可表現(xiàn)為二尖瓣上的囊樣結構，常規(guī)超聲圖像相似，鑒別困難。心肌聲學造影可用于鑒別二者，球囊樣二尖瓣附瓣與心腔相通，造影時造影劑迅速充滿囊袋；而二尖瓣血性囊腫為閉合的囊樣結構，造影時無造影劑填充，表現(xiàn)為充盈缺損［18］。此外，當心尖部存在致密化不全或粗大的肌小梁時，常規(guī)超聲多難以鑒別。心肌聲學造影能清楚顯示心尖部小梁網(wǎng)間隙和粗大的肌小梁等結構，有助于識別心內(nèi)正常或異常結構，提高診斷準確性［19］。

三、心肌聲學造影的其他價值

心肌聲學造影對心臟占位性病變的應用價值不僅包括診斷及鑒別病變性質，在其他方面也有一定的臨床使用價值，具體包括：①對心臟腫瘤破裂引起的心包腔或胸腔積液有一定的輔助診斷價值，當心臟腫瘤破裂時，可見造影劑進入心包腔或胸腔［19］；②可用于輔助診斷心肌壁間血腫，造影時血源性血腫可見造影劑進入血腫區(qū)域，而非血源性血腫則無造影劑進入［20］；③在心臟惡性腫瘤的療效評估方面有一定的發(fā)展空間，動物實驗［21］表明心肌聲學造影可用于早期檢測抗血管治療中的腫瘤反應，未來心肌聲學造影或將有助于評估抗腫瘤藥物的化療效果；④分子靶向診斷及治療一直是超聲造影的研究熱點，越來越多的實驗［22-23］證實了超聲造影分子成像的可行性，基于超聲造影分子靶向診斷及治療的心臟腫瘤一體化精準醫(yī)療或將成為可能。

四、心肌聲學造影的影響因素及注意事項

雖然心肌聲學造影診斷及鑒別心臟占位性病變的敏感性和特異性均較高，但其定性、定量分析受檢查者主觀因素及病變病理類型等因素的影響。因此需注意：①將定性分析與定量分析相結合，當二者不一致時以定量分析為主，因為定性分析有一定的主觀性，定量分析相對客觀準確［4］。②雖然心肌聲學造影是基于病變血管特征進行診斷，但有一定的局限性，并非所有的心臟惡性腫瘤均為富血供類型，良性腫瘤均為乏血供類型。廖松林等［24］認為繼發(fā)性心臟惡性腫瘤的病理組織類型、血管特征及侵襲性與原發(fā)灶病理類型一致，所以若繼發(fā)性心臟腫瘤的原發(fā)灶為乏血供腫瘤，心肌聲學造影表現(xiàn)類似于良性腫瘤。王文璇等［25］研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性心臟血管瘤、橫紋肌瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤等雖然為良性腫瘤，但其血供豐富，心肌聲學造影表現(xiàn)與惡性腫瘤相似。該類腫瘤更為罕見，即使無法準確診斷該類腫瘤，心肌聲學造影仍能評估腫瘤的血管特征，使臨床對其認識更加深入。③心臟乳頭狀彈力纖維瘤較為特殊，其雖為良性且屬乏血供腫瘤，但當腫瘤體積較小、實質較少時，造影時腫瘤乳頭間縫隙被心腔內(nèi)造影劑填充，可表現(xiàn)為類似于“完全增強”的假象［26］。診斷時可結合其常規(guī)超聲表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部及邊緣可見斑點樣回聲。

五、總結

總之，心肌聲學造影具有操作簡單、可床旁檢查及無放射性危害等優(yōu)勢，且可通過評估心臟占位性病變的血供情況，為診斷及鑒別心臟占位性病變提供依據(jù)，明顯提高診斷準確性。但心肌聲學造影也存在一定的不足，定性分析受檢查者主觀因素影響；定量分析雖較定性分析客觀準確，但受腫瘤病理學特征影響；此外，心臟腫瘤發(fā)病率極低，其重復性及準確性尚缺乏大樣本研究進一步證實。