吳美美，王 虹，孫 雪，肖 雙

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北 承德 067000)

目前心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)的流行趨勢明顯，心血管疾病的患病人數(shù)日益增多，居民死亡疾病構(gòu)成比中，心血管疾病占40%以上，成為我國居民的首要死因。血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet lymphocyte rate, PLR)作為新近發(fā)現(xiàn)的炎癥指標(biāo)，分別整合了血常規(guī)中的兩種不同的化驗(yàn)指標(biāo)，結(jié)果簡便易得且在冠心病、心臟瓣膜病、心房顫動(atrial fibrillation, AF)等心血管疾病中有較高的研究價(jià)值，故作綜述。

1 PLR與冠心病

目前很多研究均認(rèn)為PLR與冠心病病變程度具有相關(guān)性。有研究表明PLR與冠心病病變程度呈正相關(guān)，隨冠心病病變支數(shù)、冠狀動脈病變積分(Gensini積分)的升高，PLR水平明顯升高(P<0.05)[1]。魯津津等[2]研究同樣表明PLR與冠心病病變程度呈正相關(guān)。且有研究認(rèn)為PLR對梗死血管的閉塞具有一定的預(yù)測價(jià)值，研究中根據(jù)再灌注前梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery，IRA)心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級將患者分為IRA閉塞組(TIMI 0～1級)與IRA非閉塞組(TIMI 2～3級)，結(jié)果表明IRA閉塞組PLR水平明顯高于IRA非閉塞組(P<0.05), IRA閉塞組PLR水平與Gensini積分呈正相關(guān)，且多元線性回歸表明PLR水平是IRA閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。朱志遠(yuǎn)等[4]通過超聲檢查將患者分為冠狀動脈斑塊穩(wěn)定組和冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定組，分別測定各組PLR水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PLR水平是冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定型的危險(xiǎn)因素。易損粥樣斑塊大都是具有薄的、高度炎性浸潤的、膠原含量較少的纖維帽, 且先天性及獲得性炎癥反應(yīng)可強(qiáng)化這一進(jìn)程，斑塊不穩(wěn)定可能與PLR作為炎癥物質(zhì)參與這一過程有關(guān)。

對于PLR在冠心病預(yù)后的預(yù)測價(jià)值方面同樣有研究。有研究通過對于急性冠狀動脈綜合征患者住院期間嚴(yán)重不良事件發(fā)生的觀察及出院后為期1年的隨訪得出結(jié)論：高水平PLR患者住院期間室性心動過速、消化道出血等不良事件發(fā)生率明顯升高，隨訪期間死亡率也明顯升高[5-6]。郭霄[7]研究同樣表明PLR對于急性冠狀動脈綜合征患者術(shù)后不良心血管事件(MACE)的預(yù)測具有一定的價(jià)值。而且PLR聯(lián)合全球急性冠狀動脈事件注冊(Grace)評分可顯著提高Grace評分對院內(nèi)主要不良心血管事件的預(yù)測價(jià)值[8]。李少輝等[9]研究認(rèn)為入院時(shí)PLR水平是經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測因素，無復(fù)流組PLR顯著高于正常復(fù)流組(246±98 vs 169±108，P<0.01)。國外研究同樣發(fā)現(xiàn)，PLR水平較高的ST段抬高型心肌梗死患者無復(fù)流和慢復(fù)流的發(fā)生率及死亡率均相對較高[10]。無復(fù)流是指梗死相關(guān)動脈再通后，該動脈支配心肌組織無灌注或者灌注不良，目前無復(fù)流的機(jī)制認(rèn)為可能與缺血性血管內(nèi)皮損傷、白細(xì)胞、血小板等聚集導(dǎo)致微血管阻塞及微血栓形成等有關(guān)[11]。除此之外，急性ST段抬高型心肌梗死患者中PLR與左室收縮功能障礙存在相關(guān)性，出現(xiàn)較高水平的PLR時(shí)需警惕左室收縮功能障礙，盡早干預(yù)從而改善預(yù)后[12]。糖尿病患者極易累及冠狀動脈，而PLR水平升高是糖尿病患者合并冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此監(jiān)測PLR水平也有助于監(jiān)測糖尿病患者冠狀動脈的早期受累情況[13]。

2 PLR與冠心病的發(fā)生機(jī)制

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制曾有多種學(xué)說從不同角度進(jìn)行闡述，其中"內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說"得到大多數(shù)學(xué)者的支持，認(rèn)為粥樣硬化是動脈內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷后形成炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果，其中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板細(xì)胞與該過程密切相關(guān)。中性粒細(xì)胞在粥樣硬化最初階段，通過釋放各種活性成分，促進(jìn)炎癥細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，從而促進(jìn)粥樣硬化的發(fā)生[14]。在晚期階段，中性粒細(xì)胞通過存儲在細(xì)胞中的髓過氧化物酶促進(jìn)穩(wěn)定斑塊向不穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)變。晚期階段不穩(wěn)定斑塊破裂可引起血小板活化、聚集，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放多形核白細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)，進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集[15]。上述過程引起凝血瀑布反應(yīng)的發(fā)生，最終導(dǎo)致動脈管腔進(jìn)一步狹窄，由于血小板消耗，使得骨髓巨核細(xì)胞發(fā)生代償性增殖，從而產(chǎn)生成熟程度不一的血小板，而成熟程度不同的血小板體積大小不均一，最終使得血液中血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)增大，不僅使血小板數(shù)量增多，而且活性增大[2]。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，血中皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的釋放增加，引起骨髓抑制，從而使得淋巴細(xì)胞增殖和分化受到反向調(diào)節(jié)，加劇淋巴細(xì)胞的凋亡[16]。嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)下，甚至可以出現(xiàn)低淋巴細(xì)胞血癥。有研究表明血小板幾乎參與了血管粥樣硬化的全部過程，且認(rèn)為血小板是不穩(wěn)定斑塊形成及急性冠狀動脈綜合征進(jìn)展的關(guān)鍵因素[17]。而淋巴細(xì)胞在動脈硬化過程中幾乎參與了全部的免疫過程[18]。

3 PLR與心房顫動

AF是臨床常見的心律失常，其病因尚未完全明確，但研究表明其發(fā)病過程可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。Schiffrin等[19]認(rèn)為炎癥可通過免疫系統(tǒng)、炎癥介質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致血管重塑、動脈粥樣硬化、高血壓的發(fā)生，從而增加AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究通過分析非瓣膜性AF患者血栓栓塞危險(xiǎn)評估(CHA2DS2 -VASc評分)與PLR的關(guān)系來評估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果表明高CHA2DS2 -VASc評分組PLR水平明顯升高，且相關(guān)性分析表明CHA2DS2 -VASc評分與PLR呈明顯正相關(guān)性，故得出結(jié)論P(yáng)LR與非瓣膜性AF患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[20]。Altintas等[21]對于合并無癥狀性腦栓塞的非瓣膜性AF患者PLR水平進(jìn)行分析，通過CHA2DS2-VASc評分對AF患者進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高PLR組出現(xiàn)栓塞的比率明顯升高，且認(rèn)為高水平PLR可能是低CHA2DS2-VASc評分非瓣膜性AF患者血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究中以非瓣膜性AF與非AF患者為研究對象，將白蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophile lymphocyte rate, NLR)、PLR、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值納入全身炎癥評分(systemic inflammation score，SIS)，通過傾向評分匹配進(jìn)行匹配病例對照研究，以檢查SIS與AF的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SIS升高的患者AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[22]。對于非瓣膜性持續(xù)性AF患者成功電復(fù)律后進(jìn)行為期6年的隨訪，通過比較AF復(fù)發(fā)和持續(xù)竇性心率患者PLR水平，發(fā)現(xiàn)PLR是持續(xù)AF患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[23]。通過觀察冠狀動脈旁路移植術(shù)后PLR與AF發(fā)生之間的關(guān)系表明，術(shù)前PLR水平升高是冠狀動脈移植術(shù)后AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素[24]。

4 PLR與心力衰竭

多項(xiàng)研究表明PLR與心力衰竭存在相關(guān)性，但關(guān)于其中的病理生理過程尚不完全明確，仍然考慮可能與PLR的炎癥作用有關(guān)，而關(guān)于PLR對于心力衰竭的預(yù)后評估目前存在一定的爭議。一項(xiàng)研究通過觀察心力衰竭患者心臟移植術(shù)后住院期間死亡率、住院期間腎臟替代治療及1年后死亡率情況，評估PLR和NLR對心力衰竭患者心臟移植術(shù)后預(yù)測情況，結(jié)果表明PLR和NLR均為心力衰竭患者術(shù)后腎臟替代治療的預(yù)測指標(biāo)，但只有NLR能預(yù)測住院期間及1年后死亡率情況[25]。另一項(xiàng)研究表明心力衰竭患者的NLR和PLR水平高于年齡性別匹配的非心力衰竭患者，NLR可用于預(yù)測心力衰竭患者隨訪期間的死亡率，而對于PLR未得出上述結(jié)論[26]。Pourafkari等[27]認(rèn)為NLR和PLR是急性心力衰竭患者住院期間死亡率及長期死亡率的危險(xiǎn)因素，但不具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值。而有研究表明PLR是晚期心力衰竭合并糖尿病患者長期死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]。Ye等[29]通過統(tǒng)計(jì)急性心力衰竭患者6個(gè)月的生存率，通過單變量和多變量COX生存分析可知較高水平的PLR與急性心力衰竭患者的不良臨床結(jié)果相關(guān)，可能是急性心力衰竭治療的一個(gè)新標(biāo)志。除此之外，Demir等[30]認(rèn)為PLR與急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema, ACPE)死亡率有關(guān)，也許可與其他炎癥指標(biāo)一起用來評估ACPE患者疾病危險(xiǎn)分層，作為住院治療及出院的指征。因此，關(guān)于PLR在心力衰竭患者中的作用目前有待進(jìn)一步研究。

5 PLR與其他

PLR與NLR水平有助于判斷高血壓的晝夜節(jié)律，非杓型高血壓患者NLR和PLR水平明顯高于杓型高血壓患者，而且PLR≥107是非杓型高血壓的獨(dú)立預(yù)測因子[31]。此外，PLR水平有助于判斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAHS)的嚴(yán)重程度，而且與OSAHS相關(guān)的心血管疾病有相關(guān)性，因此可用PLR水平預(yù)測OSAHS患者的心血管疾病情況[32]。一項(xiàng)包含351名風(fēng)濕性心臟瓣膜狹窄患者的橫斷面研究，通過經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖判斷有無左心房血栓形成，分為左心房血栓形成組和無左心房血栓形成組，同時(shí)記錄兩組的PLR及其他生化指標(biāo)，結(jié)果表明PLR是風(fēng)濕性心臟瓣膜狹窄患者左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR: 1.03，95%CI:1-1.06，P=0.016)[33]。Yayla等[34]在基礎(chǔ)資料具有可比性的情況下，統(tǒng)計(jì)二尖瓣環(huán)鈣化組(mitral annular calcification, MAC)與非二尖瓣環(huán)鈣化組PLR、NLR及其他基礎(chǔ)資料，結(jié)果表明年齡、高血壓、平均血小板體積、NLR和血小板減少率(OR:1.109，95%CI: 1.101-1.123，P<0.01)與MAC的存在具有獨(dú)立相關(guān)性。Gursoy等[35]認(rèn)為PLR是人工瓣膜血栓形成(prosthetic valve thrombosis ，PVT)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多因素分析表明，PLR濃度水平的增加和抗凝治療不足是PVT患者血栓形成的獨(dú)立預(yù)測因素(當(dāng)PLR水平>117.78時(shí)，ROC曲線值0.707(95%CI：0.636～0.777，靈敏度70%，特異性58%，P<0.01)。

6 展望

PLR作為新發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物，簡便易得且穩(wěn)定性較好，目前關(guān)于PLR與冠心病、AF等方面的研究較多，而針對于高血壓、心臟瓣膜病的研究較少，作用機(jī)制方面尚不完全明確，且該指標(biāo)在治療效果評定方面的研究尚少，可有待日后進(jìn)一步研究。