張樹(shù)成 白玉作

便秘是兒童時(shí)期常見(jiàn)的消化道癥狀之一，影響到1%～30%兒童的健康[1]。兒童便秘通常起始于嬰幼兒時(shí)期，約1/3的患兒癥狀可持續(xù)至青少年時(shí)期，給患兒及其家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療和心理負(fù)擔(dān)[2]。雖然兒童便秘的發(fā)病率較高，但由于早期癥狀較輕，容易被家長(zhǎng)忽視，就診時(shí)病情往往已經(jīng)很嚴(yán)重，甚至對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量造成影響，因此大多數(shù)便秘兒童的治療效果不滿意，甚至經(jīng)常復(fù)發(fā)[3]。研究表明，60%的便秘兒童在治療1年后獲得治療成功，患有大便失禁以及年齡在4歲以下的兒童有形成長(zhǎng)期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前兒童便秘的診斷已經(jīng)比較規(guī)范，但治療仍相對(duì)復(fù)雜，尤其是在治療方案的選擇上存在一定盲目性。總體而言，兒童便秘的治療原則以緩解癥狀、恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便的生理功能為主，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化綜合治療。本文對(duì)兒童便秘的治療手段進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧，并圍繞這些治療手段的應(yīng)用指證進(jìn)行探討。

一、診斷

兒童便秘的診斷目前大多依靠癥狀和查體，雖然國(guó)內(nèi)有許多學(xué)者對(duì)兒童便秘進(jìn)行了一定的研究，但目前尚沒(méi)有關(guān)于兒童便秘的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于兒童便秘的診斷一直沿用國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)際上兒童便秘最廣泛且最規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)是羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。由于便秘的診斷受患者年齡的影響較大，因此在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步建立了新生兒/嬰幼兒和兒童/青少年功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，具體如下：

(一)新生兒/幼兒FC診斷標(biāo)準(zhǔn)(G7)

①每周排便次數(shù)<2次； ②有大便潴留病史； ③有排便疼痛和排便費(fèi)力史； ④有糞便粗大病史； ⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊； ⑥在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁發(fā)作； ⑦糞便體積巨大，足以阻塞廁所。4歲以下幼兒具備上述2條以上且持續(xù)發(fā)作1個(gè)月即可診斷。

(二)兒童/青少年FC診斷標(biāo)準(zhǔn)(H3a)

①4歲以上兒童每周排便次數(shù)≤2次； ②每周至少有1次大便失禁； ③有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關(guān)姿勢(shì)； ④有排便疼痛或困難病史； ⑤直腸內(nèi)存在大糞塊； ⑥糞便體積巨大，足以阻塞廁所下水道。4歲以下幼兒具備上述2條以上、排除腸易激惹綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)、癥狀持續(xù)至少1個(gè)月且每周至少發(fā)作1次即可診斷。

羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)是兒童便秘的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，是兒童便秘研究規(guī)范化的重要標(biāo)志。羅馬標(biāo)準(zhǔn)的確立為全球的兒科醫(yī)生和便秘研究者提供了規(guī)范化的診斷工具，徹底解決了橫向比較、資源浪費(fèi)的問(wèn)題，可以使全球的研究者同時(shí)從不同角度對(duì)兒童功能性便秘的病因病理和治療策略進(jìn)行研究，達(dá)到優(yōu)化資源配置、多中心聯(lián)合協(xié)作、避免重復(fù)研究的目的，因此也是目前國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)。

二、一般治療

便秘的一般治療也被稱為基礎(chǔ)治療，是指所有便秘患兒都需要的治療措施。在所有便秘患兒中，無(wú)論選擇哪種治療手段，一般治療都作為常規(guī)推薦的輔助治療，也是其他治療手段的前提和基礎(chǔ)。

(一) 健康教育

無(wú)論對(duì)患兒還是家長(zhǎng)，健康教育在兒童便秘的治療中均有著不可替代的作用。健康教育是治療兒童便秘的第一步，對(duì)學(xué)齡期患兒故意憋便等不良習(xí)慣的糾正需要家長(zhǎng)的持續(xù)配合[7]。由于缺乏長(zhǎng)期治療的耐心及心理準(zhǔn)備，往往在短期未達(dá)到治療效果時(shí)就失去信心甚至中斷治療，從而加重了患兒的癥狀。一項(xiàng)研究充分顯示了重視家庭教育對(duì)提高患兒依從性的良好效果，在這項(xiàng)研究中，健康教育組采用KAP(knowledge-attitude-practice)模式對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育，緩解患兒焦慮心情，增加治療信心。結(jié)果表明健康教育組的服藥依從性明顯高于一般治療組，癥狀改善情況也優(yōu)于一般治療組。因此在進(jìn)行治療前醫(yī)生應(yīng)向患兒及其父母做好教育工作，教育內(nèi)容包括便秘的病理生理機(jī)制、長(zhǎng)期治療目的和治療方法等，根據(jù)患兒的不同年齡階段，共同商討制定治療疾病的方法，從而提高便秘的整體療效。

(二)培養(yǎng)良好生活習(xí)慣

除了健康教育，患兒良好生活習(xí)慣的培養(yǎng)也對(duì)改善便秘癥狀有著重要作用，包括建立健康的排便習(xí)慣、規(guī)律作息時(shí)間、增加體育鍛煉等。排便習(xí)慣訓(xùn)練(defecation habit practice,DHP)是指科學(xué)地對(duì)小兒進(jìn)行排便指導(dǎo)，強(qiáng)化訓(xùn)練其排便規(guī)律，以使形成正常的排便習(xí)慣。DHP為漸進(jìn)性訓(xùn)練，一般從小兒1.5歲時(shí)開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)“定時(shí)、飯后和排凈”三大關(guān)鍵內(nèi)容，反復(fù)實(shí)踐，鼓勵(lì)為主，必要時(shí)可輔助應(yīng)用人工助排措施，協(xié)助建立良好的排便習(xí)慣。長(zhǎng)期便秘的患兒常因排便疼痛而形成故意憋便的習(xí)慣，使糞便更加干硬、難以排出，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致直腸擴(kuò)張，加重便秘癥狀。對(duì)于這類患兒首先要軟化糞便、消除排便疼痛，再對(duì)患兒進(jìn)行教育，幫助其建立健康的排便習(xí)慣。

(三)飲食調(diào)整

患兒的飲食也需要個(gè)體化、有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整，由于嬰幼兒處于快速生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換的頻率較高，有些家長(zhǎng)容易因過(guò)度追求高營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致患兒消化道負(fù)擔(dān)過(guò)重，這也是導(dǎo)致患兒出現(xiàn)功能性便秘的重要原因。Tabbers等[8]發(fā)現(xiàn)液體攝入量不足可作為便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在嬰幼兒時(shí)期適當(dāng)增加液體和碳水化合物(例如梅子、梨、蘋(píng)果汁中的山梨醇)的攝入有助于軟化糞便，改善便秘癥狀。

(四)適量運(yùn)動(dòng)

Chan等[9]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)青少年便秘與運(yùn)動(dòng)量過(guò)小具有一定的相關(guān)性，長(zhǎng)期不活動(dòng)或臥床者容易發(fā)生便秘。Chu等[10]研究發(fā)現(xiàn)：增大運(yùn)動(dòng)量、增強(qiáng)腹肌及盆底肌肉的協(xié)調(diào)作用有助于排便。

三、藥物治療

臨床常用的治療藥物包括去阻塞藥物和維持藥物兩大類?？诜幬锏陌踩愿?，但緩解癥狀的速度可能相對(duì)較慢，需要病人有良好的依從性[11]。

(一)緩瀉劑

在患兒未建立正常排便習(xí)慣之前，需要長(zhǎng)期接受藥物治療。緩瀉劑因效果明顯、副作用較少，成為臨床常用的治療便秘藥物之一[12]。該藥物的主要治療目的是清除糞便，快速緩解癥狀，適用于急性便秘以及癥狀初發(fā)的病例。常用的緩瀉劑包括容積性、刺激性、滲透性及潤(rùn)滑性4種。

1. 容積性緩瀉劑：主要為甲基纖維素、歐車前制劑(如小麥麩皮、魔芋淀粉等)。這類緩瀉劑在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解后，通過(guò)增加腸內(nèi)滲透壓，吸水形成凝膠狀，阻止水分被腸道吸收，增強(qiáng)導(dǎo)瀉作用。

2. 刺激性緩瀉劑：主要為含蒽醌類的植物性瀉藥、酚酞(如番瀉葉、大黃等)。這類藥物通過(guò)刺激腸壁增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。目前已有研究表明蒽醌類瀉劑能夠促使結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡，可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)性。

3. 滲透性緩瀉劑：分為鹽類和糖類滲透性瀉藥。鹽類滲透性瀉藥主要包括硫酸鎂和硫酸鈉，它們可在腸道內(nèi)形成高滲溶液，增加糞便水分，刺激腸道蠕動(dòng)，因其?？梢痣x子紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)，現(xiàn)已停止使用。而糖類滲透性瀉藥主要包括乳果糖、聚乙二醇、山梨醇糖漿等。聚乙二醇的相對(duì)分子質(zhì)量超過(guò)4 000，主要通過(guò)分子中氫鍵固定腸腔內(nèi)水分子增加糞便含水量，軟化糞便；由于其基本不被腸道吸收，因此不會(huì)影響脂溶性維生素的吸收和電解質(zhì)的代謝，對(duì)治療慢傳輸型和出口梗阻型便秘效果良好，是目前便秘治療的常規(guī)推薦一線藥物。

4. 潤(rùn)滑劑：主要包括甘油、蜂蜜、液體石蠟。利用其物理特性潤(rùn)滑腸壁，軟化大便，緩解排便疼痛，需要注意的是 l歲以下的小兒禁止服用液體石蠟，以防止誤吸導(dǎo)致吸入性脂性肺炎。年長(zhǎng)兒童如長(zhǎng)期服用，需及時(shí)補(bǔ)充維生素A、維生素D。

在容積性緩瀉劑中，未被消化的纖維素能夠吸收水分，從而形成大量柔軟的糞便。對(duì)該類緩瀉劑前期系統(tǒng)性回顧研究表明，纖維素可增加排便次數(shù)，治療時(shí)間通常為4周(或更少)。滲透性瀉劑主要通過(guò)改變腸腔內(nèi)電解質(zhì)運(yùn)輸、增加腸腔內(nèi)液體分泌、間接刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，從而刺激腸蠕動(dòng)，達(dá)到治療便秘的效果[14]。目前，國(guó)內(nèi)外多推薦滲透瀉劑(如聚乙二醇)。一項(xiàng)多中心開(kāi)放研究將103例功能性便秘患兒隨機(jī)分為PEG3350治療組和對(duì)照組，治療14 d后發(fā)現(xiàn)接受PEG3350治療的患兒便秘短期效果顯著[14]。總的來(lái)說(shuō)，聚乙二醇的治療效果與其他瀉藥(如乳果糖或氧化鎂乳)接近甚至更好[15,16]，但是它的使用也可能與糞、尿失禁的發(fā)作有關(guān)[14]。患兒通過(guò)藥物使便秘癥狀得到改善后仍然需要接受一段時(shí)間的維持治療，其目的是保持腸道動(dòng)力，盡可能做到每天排便。大多數(shù)研究表明，使用瀉藥比單純的行為訓(xùn)練更有效[17]。雖然過(guò)去曾提倡使用灌腸劑，但有研究表明，在口服瀉藥方案中添加灌腸劑并不能改善嚴(yán)重便秘兒童的療效[18]。

(二)促胃腸動(dòng)力藥物

促胃腸動(dòng)力藥物的主要作用是恢復(fù)胃腸動(dòng)力功能，用于嚴(yán)重便秘糞便清除以后胃腸蠕動(dòng)功能的激發(fā)和維持，常用的包括5-羥色胺激動(dòng)劑、阿片受體拮抗劑，由于阿片受體拮抗劑會(huì)導(dǎo)致刺激腸蠕動(dòng)和逆轉(zhuǎn)阿片的胃腸副反應(yīng)，因此僅被用于成人頑固性便秘的治療[19]。除了改善腸道功能、患者的治療滿意度和生活質(zhì)量外，并減輕了便秘相關(guān)的癥狀(包括腹脹、腹部不適以及排便不盡感)。

四、中醫(yī)藥治療

現(xiàn)代中醫(yī)總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及臨床治療體會(huì)，對(duì)兒童功能性便秘的病因機(jī)制展開(kāi)了進(jìn)一步的探討。便秘這一病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，我國(guó)歷代中醫(yī)古籍文獻(xiàn)對(duì)本病的病名也有過(guò)很多論述。東漢時(shí)期張仲景在《傷寒雜病論》中根據(jù)便秘的不同特征來(lái)描述便秘的病名，且已經(jīng)對(duì)便秘的病因機(jī)制、診斷、鑒別診斷、治療方法有了進(jìn)一步的探索和論述。當(dāng)代眾多醫(yī)學(xué)家認(rèn)為便秘的起病因素不外乎飲食不當(dāng)，加之臟腑薄弱、不耐伐攻，若感受外邪，容易導(dǎo)致氣血津液代謝失常，臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失司，而成便秘之病。

中醫(yī)認(rèn)為大腸傳導(dǎo)功能是胃通降功能的延續(xù)，有賴于脾的運(yùn)化。飲食入胃，在脾的運(yùn)化作用下，經(jīng)胃腸虛實(shí)更替，不斷推進(jìn)，方能消化吸收精微和傳導(dǎo)糟粕；而腸壁的發(fā)育和腸道蠕動(dòng)功能的強(qiáng)健，也有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的榮養(yǎng)。脾失健運(yùn)，則腸動(dòng)力不足。小兒脾常不足，過(guò)食則克伐脾運(yùn)，化物無(wú)力。患兒平日嗜食煎炸炙烤，難以運(yùn)化，因而生積，積久化熱，積熱郁結(jié)，致腑氣不通，以生便秘；胃內(nèi)積熱上沖，故口氣臭；內(nèi)有邪熱，蒸津外泄，故汗出較多；積熱郁結(jié)，氣機(jī)不暢，則見(jiàn)腹脹、腹?jié)M。所以，治療需注重恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能。

在研究促胃腸動(dòng)力單味中藥方面，研究人員發(fā)現(xiàn)大黃、白術(shù)能使便秘大鼠結(jié)腸肌間神經(jīng)叢中的膽堿能神經(jīng)分布趨于正常，并增加胃竇空腸肌間神經(jīng)叢中膽堿能陽(yáng)性神經(jīng)的含量及胃竇肌間神經(jīng)叢、空腸黏膜下和肌間神經(jīng)叢中SP陽(yáng)性神經(jīng)的含量。中醫(yī)角度認(rèn)為具有補(bǔ)氣、健脾除濕和止汗安胎的功效。除了中藥，針灸按摩對(duì)兒童功能性便秘也有較好的作用。

五、生物反饋治療

生物反饋療法是治療排便失調(diào)癥的主要方法，目的是改善腹肌和肛門直腸肌肉的協(xié)調(diào)性。便秘的生物反饋訓(xùn)練可提高患兒對(duì)排便感覺(jué)的敏感性，增加對(duì)肛門隨意肌的收縮控制，達(dá)到控制排便的目的。對(duì)由于心理因素所致便秘及出口梗阻型便秘效果相對(duì)顯著。曾俊[20]曾給予87例出口梗阻性便秘患者生物反饋治療,發(fā)現(xiàn)便秘患者的排便通暢程度提高，約79%患者的肌電圖結(jié)果有所改善。Chiotakakou-Faliakou等[21]對(duì)100例功能性便秘患者進(jìn)行生物反饋治療發(fā)現(xiàn)，治療后糞便在結(jié)腸通過(guò)的時(shí)間縮短，肛管對(duì)壓力的感覺(jué)靈敏度提高，肛門內(nèi)外括約肌矛盾運(yùn)動(dòng)消失。Croffie等[22]研究發(fā)現(xiàn)生物反饋療法治療兒童功能性便秘有一定療效，但治療療程較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效還有待提高；且該治療方法主要針對(duì)出口梗阻型便秘，對(duì)其他類型便秘療效還有待改善。

六、經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激療法

經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激療法是近年來(lái)開(kāi)始使用的一種新的物理療法。它通過(guò)電極刺激，縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，以達(dá)到促進(jìn)糞便排出的目的，通常情況下療程為2個(gè)月。同生物反饋療法一樣，經(jīng)皮骶神經(jīng)電刺激對(duì)出口梗阻型便秘療效較確切，但對(duì)其他類型便秘療效欠佳，且遠(yuǎn)期持續(xù)療效有待提高。Leong等[23]給予39例出口梗阻型便秘患兒經(jīng)皮電刺激治療，結(jié)果顯示73%的患兒癥狀得到緩解，半年內(nèi)未再?gòu)?fù)發(fā)，25%～33%的患兒治療6個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)便秘。Privitera等[24]研究結(jié)果證實(shí)電刺激能改善出口功能障礙患者的腸道癥狀，在1年的電話隨訪中，約77.3%的患者滿意度有所提高。

七、益生菌治療

WHO對(duì)于益生菌的定義為：給予足夠數(shù)量的、能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活微生物。益生菌可通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，參與結(jié)腸酵解以及調(diào)控細(xì)胞因子釋放等多種途徑，同時(shí)也參與腸道的健康調(diào)控和全身多種疾病的發(fā)生過(guò)程，因此被廣泛用于兒童腹瀉、腸易激綜合征以及肝病等疾病的治療。但是關(guān)于益生菌治療兒童便秘的有效性尚存在爭(zhēng)議。目前廣泛使用的益生菌主要包括雙歧桿菌、酪酸梭菌、乳酸桿菌和腸球菌等[25]。根據(jù)雙歧桿菌DNA同源性和糖發(fā)酵過(guò)程的不同，可將其分為24種，其中嬰兒型雙歧桿菌、短雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌和青春雙歧桿菌存在于人體中。嬰兒型雙歧桿菌自嬰兒出生后2～3 d開(kāi)始增殖，5～7 d達(dá)到高峰[26]：5歲以下兒童常駐菌以嬰兒型雙歧桿菌為主。嬰兒型雙歧桿菌的數(shù)量與健康息息相關(guān)，高濃度的嬰兒型雙歧桿菌可以保持腸道環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，抑制致病病原(如大腸埃希菌、痢疾志賀菌、傷寒沙門菌等致病菌)的生長(zhǎng)。除此之外，與其他類型的雙歧桿菌相比，嬰兒型雙歧桿菌對(duì)胃酸和膽汁有更強(qiáng)的耐受力，并且腸道定植能力極強(qiáng)，定植后能夠產(chǎn)生多種有機(jī)酸，降低腸道pH，同時(shí)產(chǎn)生抗菌物質(zhì)雙歧因子，促進(jìn)多種細(xì)胞因子的分泌，抑制腐生菌增殖，因此往往作為改善腸道功能的首選菌種[27,28]。

在眾多的腸道菌種中，很多菌種之間存在互相促進(jìn)、協(xié)同增效的作用，關(guān)于菌種之間的相互作用目前研究較為廣泛，機(jī)制相對(duì)明確的是酪酸梭菌與其他菌株的作用。酪酸梭菌是人類正常腸道常駐菌之一，為革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌，內(nèi)生芽孢，對(duì)酸堿以及抗生素高度穩(wěn)定，并能抑制胺、吲哚和硫化氫等有害氣體產(chǎn)生的毒性作用。酪酸梭菌能夠通過(guò)與TLR2受體結(jié)合調(diào)控Cajal間質(zhì)細(xì)胞的活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)腸道動(dòng)力功能，同時(shí)還可以促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)腸黏膜屏障功能[29,30]。 最主要的是，酪酸梭菌能產(chǎn)生一種對(duì)結(jié)腸生理功能起到重要調(diào)節(jié)作用的短鏈脂肪酸-丁酸，因此也被稱為丁酸梭菌或丁酸菌。丁酸是結(jié)腸上皮細(xì)胞最主要的能量來(lái)源，能促進(jìn)腸黏膜上皮的增殖分化和再生修復(fù)，還可以通過(guò)調(diào)控多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放調(diào)節(jié)腸道免疫功能。研究顯示，腸道內(nèi)的酪酸梭菌在自身快速繁殖的同時(shí)，能夠?qū)⒛c道內(nèi)的多糖分解為低聚糖，促進(jìn)腸道嬰兒型雙歧桿菌的快速增殖，增強(qiáng)嬰兒型雙歧桿菌的治療效果[31]。嬰兒型雙歧桿菌代謝產(chǎn)生的乳酸能被酪酸梭菌利用，產(chǎn)生更多的丁酸。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，酪酸梭菌和嬰兒型雙歧桿菌聯(lián)合應(yīng)用能起到協(xié)同增效的作用，在菌種選擇時(shí)作為常規(guī)推薦，目前已有成熟的制劑應(yīng)用于臨床。

除了雙歧桿菌和酪酸梭菌，乳酸桿菌也是常用的菌種之一，乳酸桿菌能產(chǎn)生乳酸，改變革蘭氏陽(yáng)性菌細(xì)胞膜的通透性[32]。Otero等[33]發(fā)現(xiàn)，加氏乳酸桿菌產(chǎn)生的乳酸能使金黃色葡萄球菌細(xì)胞膜瓦解，對(duì)其增殖起到抑制作用。除此之外，乳酸桿菌還可調(diào)節(jié)腸道微生物平衡，產(chǎn)生抗菌物質(zhì)，競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從而抑制有害菌，通過(guò)誘導(dǎo)黏附素的分泌或阻止細(xì)胞凋亡來(lái)增強(qiáng)腸道的屏障功能，因此乳酸桿菌也是臨床治療中常用的菌種之一。

雖然益生菌廣泛用于便秘的臨床治療，并且在輕癥的便秘以及便秘的維持期治療方面均取得滿意的治療效果，但是目前仍然缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持此觀點(diǎn)，因此益生菌在便秘中的使用目前尚處于探索階段，需要一線臨床工作者長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證[34]。

八、膳食纖維治療

目前普遍認(rèn)為便秘的發(fā)生原因之一是膳食纖維攝入不足[35]。膳食纖維是一種對(duì)腸功能有重要影響的特殊食物成分，近年來(lái)逐漸受到臨床重視。按照是否有水溶性可將膳食纖維分為水溶性膳食纖維和粗纖維兩大類[36]。其中水溶性膳食纖維可發(fā)揮腸道益生元效果，促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)并維持腸道微生態(tài)，通過(guò)增加結(jié)腸內(nèi)水分促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)、增加排便次數(shù)。膳食纖維和不可消化低聚糖是腸道微生物的主要生長(zhǎng)基質(zhì)。Olano等[37]在2002年已經(jīng)明確，由于人類結(jié)腸中的正常菌群主要是厭氧菌，膳食纖維被發(fā)酵可能形成短鏈脂肪酸，在體外可刺激雙歧桿菌和乳酸桿菌等菌株的生長(zhǎng)，而這些微生物可在糞便中發(fā)揮滲透性作用，改變腸腔pH值并增加糞便的保水能力，進(jìn)而促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)和增加排便頻次。Ustundag等[38]認(rèn)為水溶性膳食纖維增加排便頻次的效果可媲美乳果糖等緩瀉劑，并且前者的副作用小、患兒治療依從性更好。因此對(duì)于緩瀉劑治療反應(yīng)差的頑固性便秘患者，聯(lián)用水溶性膳食纖維素可以有效改善癥狀。

九、灌腸治療

對(duì)于頑固性便秘患兒，常規(guī)排便訓(xùn)練及藥物治療效果不佳時(shí)，往往需要先進(jìn)行灌腸治療。灌腸是利用等滲液體清除腸道內(nèi)潴留糞便，達(dá)到清潔腸管、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、促進(jìn)排便的目的。通過(guò)一定療程的結(jié)腸灌腸治療，徹底軟化、清除布滿整個(gè)大腸內(nèi)的硬結(jié)大便，還可以促進(jìn)腸黏膜的分泌，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)；此外，定時(shí)結(jié)腸灌腸治療還能促進(jìn)患兒建立意識(shí)性排便反射，從而恢復(fù)正常排便功能[39]。

十、手術(shù)治療

手術(shù)治療可以改善部分便秘患兒的生活質(zhì)量，但危險(xiǎn)性及痛苦較大，手術(shù)并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期療效欠佳，故一般不考慮手術(shù)。手術(shù)適用于那些經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療或者洗腸治療無(wú)效、便秘已經(jīng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的病例，也適用于嚴(yán)重結(jié)腸擴(kuò)張導(dǎo)致腸功能受損、伴有糞石性腸梗阻或有明確的證據(jù)顯示結(jié)腸存在器質(zhì)性改變的病例，對(duì)上述病例可以嘗試全結(jié)腸切除術(shù)或次全結(jié)腸切除術(shù)，但是術(shù)后存在短腸綜合征以及反復(fù)便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要在術(shù)前向患者告知，同時(shí)對(duì)于這類病患的遠(yuǎn)期療效也缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，針對(duì)兒童功能性便秘的治療涉及到胃腸科、外科、心理科、康復(fù)科以及營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科的交叉協(xié)作，具體措施包括一般治療、藥物治療、益生菌制劑、生物反饋治療、經(jīng)皮電刺激療法、膳食纖維素治療、灌腸及手術(shù)治療等，每種治療方式均有其針對(duì)性及局限性，在治療兒童便秘時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。應(yīng)在大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，獲取每種治療方式的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，探索兒童便秘的規(guī)范化個(gè)體化治療方案。