徐 平 寧 波 陳宇凡 王達輝

雙下肢不等長(lower limb discrepancy,LLD)是兒童骨科常見疾病，按病因可以分為結構性和功能性兩大類[1]，當雙側肢體長度差超過2 cm即有手術指征[2]。如雙側肢體長度差相差不大則可選擇過長側骨骺阻滯術，也可行短縮側肢體延長術。8字鋼板(eight-plate)作為一種對骨骺生長進行調整的工具，由于具有微創(chuàng)、手術操作簡單的特點，在小兒骨科中廣泛應用于肢體成角畸形的矯正[3]。有研究者認為，由于8字鋼板可以抑制骨骺的生長，因此LLD病人可在骨骺兩側同時放置鋼板，從而起到調整肢體長度的作用，但其安全性和有效性仍存在爭議[4-7]。本文通過回顧性分析采用8字鋼板治療的LLD患兒臨床資料，探討8字鋼板在LLD中治療中的有效性和可行性。

材料與方法

一、一般資料

選取2011年11月至2017年1月在復旦大學附屬兒科醫(yī)院小兒骨科接受8字鋼板臨時骨骺阻滯術治療的14例LLD患兒，其中單側肢體肥大癥10例，脛骨假關節(jié)2例，Ollier病1例，纖維結構不良1例。男8例，女6例，平均月齡(95±34.19)個月。

二、方法

患兒均在全麻下進行手術，于C臂機透視下定位骨骺的中心部位，局部切開皮膚，于骨骺內(nèi)打入導針，在導針上下平行于導針位置打入2枚導針，C臂機確認導針位于骨骺中央后打入2枚空心螺釘，術中8字鋼板放置于骨膜外，不剝離骨膜(圖1)。通過拍攝站立位全長力線片，對患兒肢體骨干長度、解剖軸的股骨遠端外側角和脛骨近端內(nèi)側角的變化進行記錄、分析。測量工作均在PACS系統(tǒng)下由2名醫(yī)生完成，最終結果取2名醫(yī)生記錄結果的平均值，以減少偏倚。對于單側肢體肥大病人，其骨干長度基本符合等比例生長原則，可通過測量正常側骨干長度及變化情況計算阻滯側在非阻滯情況下的理論長度，從而通過理論和實際測量結果的差值計算出阻滯術后骨骺阻滯的長度。對于Ollier病及脛骨假關節(jié)病例，由于其阻滯的肢體為正常側肢體，可通過Paley的生長乘數(shù)表來計算其在非阻滯情況下的實際生長情況，從而計算出8字鋼板的骨骺阻滯率[8]。

圖1 LLD患兒經(jīng)8字鋼板骨骺阻滯術效果注7歲2個月女孩，單側肢體肥大，術前雙側脛骨長度相差18 mm，行左側脛骨近端兩側8字鋼板固定，術后隨訪31個月見螺釘張開，雙側脛骨基本等長(圖C為全長拼接片，X線片顯示出類似骨折的征象)。

Fig.1 Outcomes of temporary hemiepiphysiodesis with eight-plate for children with lower limb discrepancy

三、統(tǒng)計學方法

結 果

對14例病人進行隨訪，當達到預期阻滯效果或螺釘明顯張開、有滑脫風險時，將螺釘取出，并將該時間節(jié)點定義為最終隨訪時間。本組病例隨訪19～49個月，平均隨訪(29.4±8.53)個月。共對17個部位行骨骺阻滯術，其中脛骨近端10例，股骨遠端7例；左側13例，右側4例。通過術前、術后的肢體測量分析及生長乘數(shù)表計算股骨遠端骨骺阻滯率，其具體計算方式為：[(股骨未阻滯理論長度-最終長度)/(股骨未阻滯理論最終長度-開始長度)]×70%；脛骨近端骨骺阻滯率的計算方式為：[(脛骨未阻滯理論長度-最終長度)/(脛骨未阻滯理論最終長度-開始長度)]×55%[10]。通過對所有患兒的末次隨訪數(shù)據(jù)進行分析，平均每個部位得到18.8 mm(5～40 mm)的生長延緩，骨骺阻滯率為32.2%～88.9%，平均阻滯率為(59.5±18.0)%。另有1例因螺釘放置時間過長(49個月)出現(xiàn)螺釘松動、移位，繼發(fā)性膝內(nèi)翻畸形(內(nèi)翻角度約8°)，其他病例未見明顯繼發(fā)性膝內(nèi)、外翻畸形、骨骺早閉及骺板損傷的情況。

我們分析了阻滯部位(脛骨近端或股骨遠端)、年齡、性別、側別及阻滯時間對骨骺阻滯率的影響，發(fā)現(xiàn)男性和女性患兒的骨骺阻滯率并沒有統(tǒng)計學差異[(59.3±18.9)%vs.(59.7±17.4)%，P>0.05)]；股骨遠端骨骺阻滯率小于脛骨近端骨骺阻滯率，然而二者并沒有統(tǒng)計學差異[(58.5±18.6)%vs.(60.2±18.1)%，P>0.05]。右側骨骺阻滯率小于左側骨骺阻滯率，亦沒有顯著性差異[(49.6±12.8)%vs.(62.5±18.3)%，P>0.05]。通過線性相關分析，我們發(fā)現(xiàn)患兒手術時年齡與骨骺阻滯率并不相關(r=0.015，P>0.05)，而骨骺阻滯時間與阻滯率呈現(xiàn)正相關(r=0.438，P>0.05)。詳見表1和圖2。

圖2 阻滯率與年齡、阻滯時間的相關性散點圖(n=17)

Fig.2 Scatter plot of correlation between block rate,age and block time(n=17)

表1 患兒一般資料與阻滯率的關聯(lián)性分析(n=17)Table 1 General profiles and correlation analysis of block rate(n=17)變量分組阻滯率(%,x±s)t/r值P值性別男性59.3±18.9女性59.7±17.40.0400.969部位股骨58.5±18.6脛骨60.2±18.10.1890.853側別左側49.6±12.8右側62.5±18.31.3050.212年齡(歲)0.0150.956阻滯時間(年)0.4380.049

討 論

LLD在兒童骨科并不少見，治療方法眾多[9]。8字鋼板已廣泛應用于兒童膝關節(jié)成角畸形的治療，但其在LLD中的治療效果仍存爭議[7,10,11]。本研究對我院收治的14例LLD病人進行回顧性研究，結果發(fā)現(xiàn)14例LLD病人的17個部位在進行8字鋼板骨骺阻滯后產(chǎn)生了阻滯效果，其平均阻滯率達(59.5±18.0)%。

為了獲得更可靠的骨骺阻滯率數(shù)據(jù)，所有病人的下肢生長情況必須可被預測，否則無法得到準確的非阻滯情況下理論長度，更無法準確計算最終的骨骺阻滯率。兒童LLD進展具有5種類型，其中只有Ⅰ型是生長狀況可以被預測的(即一側肢體生長速度和正常側是等比例的)[8]。本組中14例單側肢體肥大的病例符合Shapiro Ⅰ型表現(xiàn)，其生長曲線符合正常生長曲線，而另外3個病例(脛骨假關節(jié)和Ollier病)由于阻滯側本身就是正常肢體，所以均可通過Paley生長乘數(shù)表計算出非阻滯下的肢體理論長度[12]。

8字鋼板是通過兩枚螺釘固定骨骺，在螺釘間產(chǎn)生壓力從而達到抑制骨骺生長的目的。由于長時間的螺釘固定，在螺釘間產(chǎn)生壓力可能會造成骺板損傷引起骨骺早閉，這決定了它只能是一種臨時性的骨骺阻滯。本組病例平均固定時間為29.4個月，隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)骨骺早閉的征象。Elodie等[10]開展的一項病例研究發(fā)現(xiàn)阻滯效率和阻滯時間、阻滯部位相關。股骨遠端阻滯效率超過脛骨近端，可能是因為股骨遠端生長速度較快所致。由于本組樣本量較小，我們并未發(fā)現(xiàn)阻滯效率和性別、部位及側別存在關聯(lián)性，但發(fā)現(xiàn)阻滯效果和阻滯時間存在正相關。Elodie等[10]研究表明術后6個月骨骺阻滯率較低，隨著阻滯時間延長，阻滯效率有逐漸增高的趨勢，術后18個月阻滯率基本達到最大值。他認為這種現(xiàn)象可能與隨著阻滯時間增加、螺釘張開、螺釘對骨骺產(chǎn)生的壓力逐漸增加有關。本研究同樣發(fā)現(xiàn)阻滯效率和阻滯時間存在正相關，所以有學者認為對于術后18個月以上的患兒，在治療效果不佳的情況下可考慮放棄治療，取出螺釘。

Henrik等通過放射立體分析2例行內(nèi)外側8字鋼板固定的LLD病例，通過長達18個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，術后這2例患兒的手術部位骨骺仍有每周0.08 mm及0.07 mm的縱向生長。通過計算他認為，如需骨骺阻滯達2 cm以上，理論上需要3年時間，而長時間應用8字鋼板可能會導致骨骺早閉和螺釘張開后松動等問題，因此8字鋼板技術不應該用于LLD病人[7]。對本組病例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，對骨骺雙側應用8字鋼板確實可以起到減緩骨骺生長的作用。本研究中平均應用8字鋼板29.4個月可以阻滯長度18.8 mm(5～40 mm)，平均阻滯率為(59.5±18.0)%。進一步分析發(fā)現(xiàn)單側骨骼長度差小于2 cm的病例都取得了較為理想的矯正效果，而長度差超過2 cm以上的病例則矯正效果欠佳。研究結果也基本符合Henrik等得出的“8字鋼板骨骺阻滯2 cm理論需要3年時間”這一論斷。所以建議在單側骨骼長度差超過2 cm的患兒中慎用8字鋼板，對于單側骨骼長度差小于2 cm的患兒可以考慮使用，但必須密切隨訪X線片[7]。

由于本研究病例數(shù)較少，僅14例17個部位。且由于個體差異、手術操作、術后攝片、測量各個環(huán)節(jié)均有可能產(chǎn)生誤差，因此結論具有一定的局限性?？傊?字鋼板可以作為LLD病人治療的一種選擇，然而由于其矯形能力有限，術前應充分評估患兒肢體生長情況，選擇合適的病例。此外，術后密切進行X線片隨訪也是取得理想治療效果的關鍵。