國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心新生兒遺傳代謝病篩查室間質(zhì)量評價(jià)委員會(huì)

新生兒疾病篩查作為出生缺陷三級預(yù)防中的最后一道防線，是公共衛(wèi)生項(xiàng)目中至關(guān)重要的一項(xiàng)，其主要指在新生兒群體中，利用足跟血等末梢血標(biāo)本，采用快速、簡便、靈敏的檢驗(yàn)方法，對危及兒童生命、危害兒童生長發(fā)育或?qū)е聝和橇φ系K的一些先天性遺傳性疾病進(jìn)行群體檢查[1]。新生兒篩查項(xiàng)目的開展情況在某種意義上也代表了某個(gè)地區(qū)的社會(huì)發(fā)展程度。根據(jù)2016年原衛(wèi)生部臨檢中心數(shù)據(jù)，中國新生兒疾病平均篩查率為96.1%，東部地區(qū)達(dá)99%以上，而西部地區(qū)也超過了60%。如此龐大的篩查量將產(chǎn)生大量實(shí)驗(yàn)后剩余的干血斑樣本(dried blood spot samples，DBSS)，這些樣本屬于生物樣本的一種，應(yīng)建立生物樣本庫進(jìn)行統(tǒng)一管理。廣義的生物樣本庫又叫做生物銀行(Biobank)，主要是指標(biāo)準(zhǔn)化收集、處理、儲(chǔ)存和應(yīng)用健康與疾病生物個(gè)體的生物大分子、細(xì)胞、組織和器官等樣本，包括人體血液、體液、器官組織、毛發(fā)等或經(jīng)處理過的生物樣本(DNA、RNA、蛋白質(zhì)等)以及樣本相關(guān)的臨床、病理、治療、隨訪、知情同意等資料，對樣本建立標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制、信息管理與應(yīng)用系統(tǒng)[2]?！丁敖】抵袊?030” 規(guī)劃綱要》[3]中特別指出要重視醫(yī)學(xué)研究中的臨床研究，臨床生物樣本是進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)，近年來其發(fā)展也受到了相當(dāng)程度地關(guān)注與重視。新生兒疾病篩查生物樣本庫的樣本主體是DBSS，這些新生兒血斑樣本是非常珍貴的生物資源。隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，除了最開始的重分析驗(yàn)證結(jié)果的目的，它的使用還擴(kuò)展到許多方面，比如后期診斷以及遺傳學(xué)研究等[4-7]。目前各地區(qū)對于DBSS儲(chǔ)存使用的做法差異較大，如何規(guī)范地管理新生兒篩查樣本，將成為我們勢必研究改進(jìn)和優(yōu)化的。鑒于此，為規(guī)范新生兒疾病篩查生物樣本管理，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心新生兒遺傳代謝病篩查室間質(zhì)量評價(jià)委員會(huì)組織專家經(jīng)過多輪討論，達(dá)成以下共識。

1 DBSS使用原則

美國衛(wèi)生及公眾服務(wù)咨詢委員會(huì)在2011年發(fā)表了一份關(guān)于儲(chǔ)存及使用剩余新生兒篩查樣本的報(bào)告(SACHDNC)[8]。該報(bào)告中的原則具有國際適用性，所有存儲(chǔ)樣本的程序均具有參考價(jià)值，里面提到，樣本使用的唯一原則是DBSS分析目的必須對兒童和家庭有益處。丹麥很早就設(shè)立了新生兒篩查生物銀行(NBS Biobank)，截止2007年，該銀行包含了1982年以來幾乎所有丹麥新生兒的DBSS，約180萬個(gè)樣本。丹麥經(jīng)驗(yàn)表明,由于儲(chǔ)存的DBSS只含有非常有限的血液，因此必須優(yōu)先考慮在常規(guī)新生兒篩查后進(jìn)一步使用DBSS，以確保有足夠的血液用于最重要的目的[9]。

結(jié)合我國國情考慮，本專家組建議DBSS主要應(yīng)用范圍包括以下方面：

第一，保證新生兒篩查疾病篩查的質(zhì)量。新生兒疾病篩查主要是通過免疫學(xué)或分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行的，實(shí)驗(yàn)過程中往往存在失敗概率，因此需要足夠的血斑量以保證可以進(jìn)行重復(fù)實(shí)驗(yàn)。另外，重新分析原始DBSS可能是確定和記錄樣本混淆或其他不幸事件是否發(fā)生的唯一方法。

第二，新生兒篩查分析新方法的開發(fā)。將DBSS儲(chǔ)存在NBS樣本庫中對保證質(zhì)量和改進(jìn)分析也很重要，這是樣本使用的第二優(yōu)先事項(xiàng)。改進(jìn)新生兒篩查方法的評價(jià)可作為回顧性篩查研究進(jìn)行。比如將串聯(lián)質(zhì)譜(MS/MS)篩查與傳統(tǒng)試驗(yàn)相比較，作為一種前瞻性評價(jià)。

第三，用于篩查出的疾病的診斷和治療，包括控制和記錄以及重復(fù)分析是否有任何疾病在嬰兒期后期發(fā)展。對于嬰兒期意外發(fā)病率或死亡率的其他病例，可以使用NBS樣本庫中的DBSS來確定病因。比如由兒科醫(yī)生和臨床遺傳學(xué)家在父母知情同意后提出檢測要求。

第四，作為法律證據(jù)使用。使用從DBSS中提取的DNA進(jìn)行遺傳檢測，主要是先證者在懷疑患有遺傳疾病之前死亡或在進(jìn)行遺傳分析之前死亡的情況下進(jìn)行的。例如先天性大皰性表皮松解癥和遺傳性離子通道缺陷導(dǎo)致的長QT綜合征等[10-11]。一般在法院命令之后才被用于鑒定。

第五，用于研究項(xiàng)目。研究項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)之后，DBSS可用于包括對新疾病的回顧性篩查、等位基因頻率研究以及對腦癱、自閉癥和精神分裂癥等多種遲發(fā)性疾病的病因和發(fā)病機(jī)制的病例─對照研究[12-13]以及基于人群的病原學(xué)及遺傳分析研究。另外還有大規(guī)模、地區(qū)性的分子流行病學(xué)研究等。

2 DBSS樣本管理

2.1樣本保藏方法 新生兒疾病篩查血卡片由樣本聯(lián)和信息卡聯(lián)組成，它們可以一起儲(chǔ)存，也可以分開儲(chǔ)存，但為獲得足夠儲(chǔ)存空間，建議分開儲(chǔ)存。信息卡儲(chǔ)存于常溫。以下對于剩余樣本的討論，主要是指血卡樣本聯(lián)。對于新生兒篩查項(xiàng)目殘留干燥血斑樣本的保存方法在世界各地差異較大[14-16]。丹麥作為最早實(shí)施新生兒篩查血斑樣本保存的國家，主要將血斑儲(chǔ)存于-20 ℃生物樣本庫中。國內(nèi)許多新生兒DBSS樣本保存于4 ℃樣本庫。傳統(tǒng)新篩分析技術(shù)要求DBSS打洞器的直徑至少為3 mm(相當(dāng)于3.2 μL的全血)，用于測定一種分析物，這樣就可以定量血液檢測分析物的濃度。新型高靈敏度、高通量的多分析技術(shù)，如串聯(lián)質(zhì)譜以及Luminex xMAP技術(shù)等，為測定與許多疾病有關(guān)的大量化合物提供了新的分析可能性[17]。現(xiàn)代基因分型技術(shù)可以僅從DBSS的1個(gè)沖孔中提取DNA進(jìn)行全基因組擴(kuò)增，能提供足夠數(shù)量DNA，也使對多種遺傳變異的研究成為可能[18-19]。據(jù)2011年丹麥的一項(xiàng)研究[20]報(bào)道，濾紙種類對DNA濃度影響不顯著，但貯存年限的增加以及4 ℃貯藏對DNA濃度具有負(fù)向影響；而樣本在-20 ℃貯藏后，其貯藏時(shí)間的負(fù)效應(yīng)顯著降低，且降解率顯著降低；另外，樣本在4 ℃下保存1年，然后將樣本轉(zhuǎn)移至-20 ℃，會(huì)增加斑點(diǎn)DNA的碎片化，降低DNA的質(zhì)量。因此，專家組建議將新生兒疾病篩查剩余樣本直接保存至-20 ℃樣本庫，有條件的單位也可直接保存至-80℃樣本庫，至少保存5年，有條件的可無限延長保存年限。

2.2文本操作及管理規(guī)范

新生兒篩查樣本庫的操作和使用必須有詳細(xì)的操作指南進(jìn)行規(guī)范。建議：

(1)堅(jiān)持質(zhì)量第一，必須建立生物樣本庫的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評估標(biāo)準(zhǔn) (QA/QC)，質(zhì)控應(yīng)貫穿在樣本整個(gè)生命過程中。

(2)樣本庫應(yīng)配備訪問控制系統(tǒng)限制人員的進(jìn)出，經(jīng)過授權(quán)的人員才可進(jìn)出樣本庫。

(3)要求工作人員受到相應(yīng)的培訓(xùn)并通過考核。

(4)制定樣本庫使用標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)，并使每個(gè)工作人員知曉，SOP必須條理清晰、詳細(xì)并具有可操作性。對 SOP的執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正。

(5)建立樣本庫維護(hù)SOP，必須依照 SOP維護(hù)所有設(shè)備并要有具體措施。

(6)建立安全系統(tǒng)，包括設(shè)備監(jiān)控和報(bào)警系統(tǒng)以及應(yīng)急措施，特別要保障關(guān)鍵設(shè)備停電時(shí)還能正常運(yùn)行。

(7)要有嚴(yán)密的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，包括計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)跟蹤系統(tǒng)和相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)及進(jìn)入數(shù)據(jù)庫的安全保障措施。

(8)建立保護(hù)人員和設(shè)備安全的事故風(fēng)險(xiǎn)評估措施并要指定責(zé)任人。

3 DBSS信息管理

新生兒DBSS的存儲(chǔ)包括安全的隱私保護(hù)和受控訪問。為父母提供關(guān)于剩余DBSS存儲(chǔ)和使用的充分教育，提高家長的意識和責(zé)任，宣教樣本留存的好處，為下一代乃至為人類知識更新提供資源。當(dāng)然，信息管理的原則是確保新生兒和家庭的隱私和保密，建議建立電子信息系統(tǒng)管理新生兒疾病篩查樣本庫，樣本與個(gè)人資料之間的聯(lián)系只由1個(gè)唯一的編號決定。要識別特定的DBSS，必須在安全數(shù)據(jù)庫中找到這個(gè)編號。建議編號原則如下：

(1)使用專一性和統(tǒng)一格式的代碼進(jìn)行標(biāo)本處理、儲(chǔ)存和分類。

(2)放入或取出樣本時(shí)，每次應(yīng)及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫的資料并留下取用記錄，入庫信息至少包括日期、編號、儲(chǔ)存位置、項(xiàng)目。出庫信息至少包括日期、出庫原因。

(3)利用數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)整合與樣本相關(guān)聯(lián)的研究資料，如標(biāo)本的保存時(shí)間，提供樣本患者的隨訪情況，聯(lián)系方式及樣本使用等問題。

(4)嚴(yán)格保護(hù)提供樣本患者的信息，保障個(gè)人隱私權(quán)力不受侵犯。原則上，同一批標(biāo)本應(yīng)指定一人進(jìn)行統(tǒng)一隨訪和聯(lián)系，未經(jīng)授權(quán)的人員不得與樣本提供者進(jìn)行聯(lián)系。

(5)結(jié)合臨床試驗(yàn)和研究項(xiàng)目的要求制定有利于學(xué)術(shù)研究、信息交流和資源共享的管理體系與規(guī)則。

(6)定期備份樣本出入庫記錄并定期進(jìn)行庫存核實(shí)，保證至少每年1次。

建議對于新生兒疾病篩查血卡片的信息卡聯(lián)與樣本聯(lián)分開保存的單位，如果新生兒疾病篩查信息管理系統(tǒng)能安全、方便、完整地管理樣本信息且能保證樣本采集臨床信息的準(zhǔn)確性(比如信息卡聯(lián)上的臨床信息直接是由新篩信息管理系統(tǒng)打印出來的)，信息卡聯(lián)較之樣本聯(lián)則可適當(dāng)縮短保存年限。信息卡聯(lián)的廢棄應(yīng)當(dāng)作涉密文件資料登記審核，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一銷毀。

4 倫理問題

所有使用生物庫材料的研究項(xiàng)目的申請都應(yīng)該得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的通知和批準(zhǔn)。具體來說，關(guān)于儲(chǔ)存和使用剩余新生兒篩查血斑(以及其他生物樣本)的主要關(guān)鍵是關(guān)于隱私保護(hù)的適當(dāng)問題。2011年，意大利個(gè)人數(shù)據(jù)保護(hù)管理局(Authority for the Protection of Personal Data)發(fā)布了一項(xiàng)新的通用授權(quán)，用于處理基因數(shù)據(jù)[21]，并設(shè)置了嚴(yán)格的授權(quán)規(guī)定。中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)在2011年制定的《中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)生物樣本庫標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[22]也對樣本庫的倫理進(jìn)行了規(guī)范。生物醫(yī)學(xué)樣本是生物醫(yī)學(xué)研究的寶貴資源，新生兒血斑樣本作為其中的一種，其保存、儲(chǔ)存和使用也應(yīng)遵循生物樣本的管理規(guī)范。因此，有必要在尊重個(gè)人權(quán)利和從醫(yī)學(xué)研究中產(chǎn)生的公共利益之間找到適當(dāng)?shù)钠胶狻＿@兩者其實(shí)并不矛盾：個(gè)人是核心價(jià)值，醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該通過促進(jìn)和提高個(gè)人的利益來實(shí)現(xiàn)共同利益，這一概念適用于新生兒篩查，也適用于剩余標(biāo)本的儲(chǔ)存和研究使用，但前提是提供新生兒和家庭的保密性和隱私。作為新生兒篩查工作者，我們應(yīng)盡力宣教，讓家庭積極參與這一行動(dòng)，讓父母在授權(quán)儲(chǔ)存和使用其嬰兒的血斑之前，必須知道為什么、如何以及將在何處儲(chǔ)存其嬰兒的血斑標(biāo)本。因此，本專家組建議：

(1)采樣前為父母進(jìn)行新生兒疾病篩查宣傳教育的工作人員不僅要接受樣本采集技術(shù)方面的培訓(xùn)，而且還要接受關(guān)于新生兒和家庭在保密、個(gè)人資料保護(hù)以及隱私方面的權(quán)利方面的培訓(xùn)。

(2)宣教內(nèi)容除了讓家庭了解新生兒疾病篩查這項(xiàng)普惠性項(xiàng)目，也要包括新生兒疾病篩查剩余樣本的使用、保存等內(nèi)容。

(3)樣本庫運(yùn)行前應(yīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，以《知情同意書》的形式，除了告知新生兒疾病篩查技術(shù)項(xiàng)目情況，還應(yīng)告知剩余樣本和臨床信息可能用于科研、臨床試驗(yàn)等用途，但應(yīng)保證其保密性。

5 展望

新生兒疾病篩查樣本的留存使用及規(guī)范管理是一件利國利民的事，意義深遠(yuǎn)。它為篩查實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性、實(shí)驗(yàn)檢測技術(shù)的提升、患兒病因的尋找、罕見病遺傳病領(lǐng)域的研究等提供有力的保障?，F(xiàn)在的我們正在邁向一個(gè)未來，生物數(shù)據(jù)庫、現(xiàn)有的生物存儲(chǔ)庫和參考數(shù)據(jù)庫將以從前不可能的方式連接和聯(lián)網(wǎng)，用于研究目的或儲(chǔ)存起來供家長隨時(shí)、以任何理由索取。因此，我們建議建立全國區(qū)域間協(xié)調(diào)的新生兒篩查庫網(wǎng)絡(luò)。長遠(yuǎn)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)每一個(gè)個(gè)體都可以在樣本庫中找到自己的血斑樣本，在需要時(shí)可以獲得并利用，從而產(chǎn)生直接的公共衛(wèi)生效益，最終實(shí)現(xiàn)降低人口出生缺陷率的目標(biāo)。

執(zhí)筆：莊丹燕

參加本共識制定人員(按姓氏筆畫排序)：

北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心/北京市臨床檢驗(yàn)工程技術(shù)研究中心(王治國、何法霖、王薇)；海南省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心(王潔)；湖北省婦幼保健院(王維鵬)；上海市兒童醫(yī)院新生兒疾病篩查中心(田國力)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(曲一平、尚世強(qiáng)、黃新文)；福建省新生兒疾病篩查中心(朱文斌)；廣東省婦幼保健院廣東省新生兒遺傳代謝病篩查中心(江劍輝)；山東省青島市婦女兒童醫(yī)院(李文杰)；山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院(劉世國)；浙江寧波市婦女兒童醫(yī)院(陳意振、李海波、莊丹燕)；貴州省疾病預(yù)防控制中心婦幼保健所(張宏紅)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(鄒琳)；四川省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心(歐明才)；山東省婦幼保健院(周玉俠)；廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院(范歆)；鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (河南省婦幼保健院)(趙德華)；湖南省婦幼保健院(唐華)；江蘇省徐州市婦幼保健院(顧茂勝)；廣東省梅州市新生兒疾病篩查中心(黃爍丹)；云南省婦幼保健院(顧菀茜)；陜西省婦幼保健院新生兒疾病篩查中心(強(qiáng)榮)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(韓連書)。