紀(jì)文艷，劉表虎，何 儀，王 哲，朱向明，楊 浩

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的終末階段，是導(dǎo)致患者發(fā)生慢性心力衰竭的重要病因[1]。目前多采用冠脈造影(coronary arteriography,CAG)作為診斷ICM的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，即至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度>75%，但由于其有創(chuàng)性、局限性及費(fèi)用高昂，適用性不廣。

左主干(left main coronary artery，LM)病變約占冠脈造影陽(yáng)性結(jié)果的3%～5%[3]，比例雖不高，但因其特殊的解剖屬性會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，病變更為棘手[4]，故在ICM中占據(jù)重要地位。本研究探討組織多普勒超聲成像技術(shù)(tissue Doppler imaging，TDI)對(duì)于缺血性心肌病冠脈左主干重度狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為冠心病臨床診療提供可靠的篩查方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年1月～2020年2 月在弋磯山醫(yī)院就診并治療的103例ICM患者，所有患者均經(jīng)CAG證實(shí)為左主干嚴(yán)重病變，病變累及1～3支主要血管，包括左主干單支病變11例，左主干合并前降支或回旋支50例，左主干合并前降支、回旋支42例。見(jiàn)圖1。 男53例，女50例，年齡37～70歲，平均年齡(57.48±9.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性心肌病診療指南；②病例中左主干病變均為慢性狹窄；③排除右冠脈狹窄者；④排除罪犯血管非左主干支狹窄程度>75%的病例；⑤無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎功能不全、先天性及瓣膜性心臟病、感染性疾??；⑥無(wú)自身免疫性疾病者；⑦排除妊娠期、哺乳期婦女。選取42例有相似癥狀就診經(jīng)CAG檢查正常者作為對(duì)照組，男22例，女20例，年齡35～65歲，平均年齡(54.71±8.95)歲。

1.2 儀器與方法 飛利浦EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配有S5-1二維經(jīng)胸探頭及X5-1三維探頭，頻率均為1～5 MHz，配有分析軟件，受檢者左側(cè)臥位，常規(guī)連接ECG。常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查：采用雙平面辛普森法測(cè)得左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

獲取心尖四腔、二腔及三腔切面超聲二維圖像在TDI模式下存儲(chǔ)，每個(gè)切面取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的圖像以供脫機(jī)分析。選擇SQ模式進(jìn)行分析，選擇M-line，手動(dòng)選取基底段室壁，將取樣容積置于該節(jié)段各位點(diǎn)心內(nèi)膜，適當(dāng)調(diào)節(jié)將心內(nèi)膜包絡(luò)完整，得到組織速度運(yùn)動(dòng)曲線，分別記錄側(cè)壁、后間隔、前壁、下壁、前間隔、后壁的收縮期最大峰值速度，依次記為V-bl、V-bs、V-ba、V-bi、V-bas、V-bp。見(jiàn)圖2。以上測(cè)量均重復(fù)3次，記錄其平均值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及常規(guī)二維超聲參數(shù)比較 兩組年齡、性別、高血壓病、2型糖尿病和HR指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病例組LVEF指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 左室壁基底段收縮期峰值速度比較 與對(duì)照組比較，病例組V-bl、V-ba、V-bas、V-bp減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組參數(shù)V-bs、V-bi比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 病例組超聲參數(shù)ROC 曲線分析 V-bl、V-ba、V-bas和V-bp的 ROC曲線下面積(AUC)分別約0.68、0.79、0.78、0.71，截點(diǎn)值分別約5.57、4.54、4.72、5.14，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4個(gè)參數(shù)的AUC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、圖3。

圖1 冠脈造影圖

圖2 組織多普勒?qǐng)D

表1 一般資料及常規(guī)二維超聲參數(shù)比較

表2 左室壁基底段收縮期峰值速度比較

表3 病例組超聲參數(shù)ROC曲線分析

圖3 病例組ROC曲線分析

3 討論

ICM是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、多支血管管腔狹窄，心肌長(zhǎng)期缺血所導(dǎo)致的心肌嚴(yán)重功能障礙性疾病，在臨床上較為常見(jiàn)[5]，也是導(dǎo)致左心室功能不全的重要病因[6]。診斷ICM冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)為CAG發(fā)現(xiàn)至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度>75%，但其風(fēng)險(xiǎn)和成本一直是困擾人們的問(wèn)題。因此，選擇一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)有效的檢查方法作為CAG的替代或參考手段具有實(shí)際臨床意義。目前超聲對(duì)于ICM的研究多局限于參數(shù)與ICM間的定性關(guān)系，冠狀動(dòng)脈具體受累支的定量研究較為少見(jiàn)。TDI技術(shù)可無(wú)創(chuàng)定量檢測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)異常與否，對(duì)局部心肌運(yùn)動(dòng)尤為敏感[7]，因此本研究采用TDI技術(shù)對(duì)ICM患者LM重度狹窄進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，旨在量化超聲參數(shù)與ICM受累冠狀動(dòng)脈間的關(guān)系，進(jìn)而為冠心病患者提供普適性檢查方法。

既往循證臨床研究表明心肌組織速度對(duì)于重大心血管不良事件具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[8]，收縮功能可作為心肌活性的參考標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究采用基底段收縮期峰值速度作為缺血心肌預(yù)測(cè)指標(biāo)。右冠脈優(yōu)勢(shì)者的左心室75%的血供由LM提供[9]，側(cè)壁、后壁的心肌具有雙重血供，其中側(cè)壁及后壁基底段的血供主要由左回旋支(left circumflex branch,LCX)供應(yīng)，前壁及前間隔基底段的血供由左前降支(left anterior decending branch,LAD)供應(yīng)，下壁及后間隔基底段的血供由右冠脈(right coronary artery,RCA)供應(yīng)。當(dāng)LM嚴(yán)重狹窄時(shí)會(huì)造成總灌注量不足，而LAD對(duì)灌注量的敏感性較LCX高。本研究發(fā)現(xiàn)ICM患者左室前壁、前間隔、側(cè)壁及后壁基底段收縮期峰值速度均較對(duì)照組減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上說(shuō)明ICM患者LM嚴(yán)重病變致使左心室基底段大部分心肌區(qū)域缺血、收縮功能明顯受損，而對(duì)RCA供應(yīng)的下壁及后間隔基底段影響不大。心肌在長(zhǎng)期缺血狀態(tài)下會(huì)建立冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)以平衡心肌血氧供需，本研究病例均存在慢性狹窄過(guò)程，因此多有良好的側(cè)支循環(huán)。由于LM的解剖位置特殊，當(dāng)LM嚴(yán)重病變時(shí)，側(cè)支循環(huán)代償已不足以維持心肌良好的收縮功能。ROC曲線分析左室前壁、前間隔、側(cè)壁及后壁基底段收縮期峰值速度指標(biāo)中AUC均>50%，說(shuō)明以上參數(shù)均對(duì)ICM患者LM重度狹窄具有預(yù)測(cè)價(jià)值，通過(guò)追蹤心肌運(yùn)動(dòng)可識(shí)別狹窄冠脈所影響的區(qū)域，其中前壁、前間隔及后壁的AUC>70%，說(shuō)明診斷準(zhǔn)確度中等。大多數(shù)情況下LM的粥樣硬化是彌漫性的，使LM的總灌注量顯著減少，而LM的血運(yùn)狀態(tài)較大可能影響LAD、LCX的血供，LAD對(duì)LM的血運(yùn)狀態(tài)更為敏感，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)造成所支配區(qū)域的心肌缺血，本研究結(jié)果與臨床實(shí)際相符。以上結(jié)果說(shuō)明LM嚴(yán)重病變會(huì)導(dǎo)致左冠脈嚴(yán)重缺血，以LAD更為敏感，且心肌缺血區(qū)域與受累冠脈密切相關(guān)，進(jìn)而量化了超聲參數(shù)與受累冠脈間的關(guān)系。

本研究尚存在不足之處，所采用的TDI技術(shù)具有角度依賴性，對(duì)圖像質(zhì)量要求較高。本研究為回顧性分析，樣本量不夠大，患者均來(lái)源于本院，選擇偏倚無(wú)法避免。另外，孤立性冠脈左主干病變?cè)谂R床上較為少見(jiàn)。這些不足之處有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。

綜上所述，TDI技術(shù)對(duì)缺血性心肌病冠脈左主干重度狹窄具有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于冠心病患者具有一定診斷價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。