尚賢金，徐 昕，李 剛，丁小牛

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.微機中心，安徽 蕪湖 241001)

吉蘭巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)早在1916年就已報道，臨床表現(xiàn)為四肢遠端肌力減退，肌腱反射減弱或消失的自身免疫性周圍神經(jīng)病，同時出現(xiàn)腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象。隨著近些年GBS新的疾病亞型的認識，如咽-頸-臂無力、下肢截癱型、雙側面癱伴感覺異常類型以及重疊類型等，學者們開始認識到GBS是累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的一類自身免疫性譜系疾病[1-2]。因此，新的GBS疾病診斷與分類標準更強調(diào)依據(jù)患者臨床特征早期診斷，方法簡單更全面，但目前國內(nèi)臨床應用較少，缺乏相關疾病亞型診斷數(shù)據(jù)[3-5]。本研究參考新的GBS診斷標準，利用弋磯山醫(yī)院微機中心臨床診治樣本庫，分析和總結皖江地區(qū)GBS臨床特點和各亞型分型數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過回顧性檢索弋磯山醫(yī)院HIS系統(tǒng)2014年1月～2019年5月出院診斷GBS或格林巴利綜合征的神經(jīng)內(nèi)科住院患者，排除不符合或其他可解釋病因病例(見圖1)?；颊叩呐R床數(shù)據(jù)僅用于回顧性病例分析研究，患者身份信息均已匿名化，符合皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院倫理要求。

1.2 推薦診斷標準 入組GBS患者分型包括四肢無力型、急性截癱型、咽-頸-臂無力型、面癱伴肢體遠端感覺障礙型，以及Miller-Fisher綜合征或Bickerstaff腦干腦炎，具體標準參考文獻[2]。

圖1 GBS患者診斷流程圖

1.3 收集數(shù)據(jù)和臨床結局 收集患者人口學資料、臨床特征、腦脊液檢查、血液化驗，神經(jīng)電生理檢查、詳細藥物治療過程，以及6個月左右隨訪臨床結局。隨訪臨床結局采用通用GBS殘疾量表評定，方式是通過電話隨訪或門診住院復診情況判斷，量表分為6個水平：0分代表健康；1分代表有輕微癥狀，但是可以跑動；2分代表無輔助下可以步行10米距離，但是不能跑動；3分代表可在輔助下步行10米，并通過空曠區(qū)域；4分代表臥床、轉(zhuǎn)移需要輪椅輔助；5分代表日常需要人工輔助通氣才能維持身體需要；6分代表死亡。將結局恢復好轉(zhuǎn)定義為6個月左右GBS殘疾量表評分≤2分。

2 結果

共檢索87例急性GBS患者，排除慢性GBS(包括急性發(fā)病的慢性GBS)患者(24/87，27.6%)，另有患者(8/87，9.2%)臨床資料不全被剔除，同時排除副腫瘤綜合征(5/87，5.7%)，GBS恢復期和運動神經(jīng)元病患者各1例(2/87，2.3%)。最終納入的48例患者的GBS分型和臨床特征數(shù)據(jù)見圖1、表1。

表1 GBS譜系疾病患者臨床特征(n=48)

GBS患者發(fā)病前呼吸道感染(20/48，41.7%)和/或胃腸道感染(8/48，16.7%)常見，47.9%(23/48)患者可能合并其他感染或不明誘因。患者因雙下肢癥狀起病者多見(18/48，37.5%)，29.2%(14/48)出現(xiàn)上、下肢運動和感覺同時受累，部分患者突出表現(xiàn)肢體或其他部位疼痛(18/48，37.5%)，神經(jīng)檢體發(fā)現(xiàn)有4例患者(8.3%)肢體肌腱反射正常，未發(fā)現(xiàn)肌腱反射升高患者。腦脊液檢測發(fā)現(xiàn)有8例(16.7%)患者正常，但多集中在癥狀出現(xiàn)后1周內(nèi)(中位數(shù)6天)；神經(jīng)傳導速度檢測發(fā)現(xiàn)34例(70.8%)患者有周圍神經(jīng)損害證據(jù)，6例(12.5%)無明顯異常，其余8例(16.7%)患者因為病情原因未行檢查，但綜合患者臨床表現(xiàn)和腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，排除其他可解釋疾病后臨床仍考慮GBS，相關診斷分類如圖1所示。

有75.0%(36/48)患者同意使用丙種球蛋白治療，相對于未使用丙種球蛋白治療患者(12/48，25%)，其臨床治療好轉(zhuǎn)(GBS殘疾量表評分≤2分)，差異無統(tǒng)計學意義(86.1%vs. 100%；χ2=0.670，P=0.413)，2例死亡患者分別因呼吸肌及咽喉肌無力繼發(fā)肺部感染死亡。

3 討論

本研究回顧分析我院神經(jīng)內(nèi)科既往診治病例，采用GBS譜系疾病診斷與分類標準，綜合患者臨床發(fā)病特點，總結了皖江地區(qū)GBS各類型發(fā)病比例和疾病診治特點。

研究發(fā)現(xiàn)GBS患者成年男性居多，超過半數(shù)患者存在感染誘因，臨床癥狀和體征復雜多樣，符合既往研究報道，所以針對不典型癥狀、體征的周圍神經(jīng)疾病患者，臨床病因需要仔細鑒別[1]。盡管腦脊液和神經(jīng)電生理檢查能夠協(xié)助診斷，但研究發(fā)現(xiàn)GBS患者發(fā)病后1周內(nèi)，僅約80%患者腰穿腦脊液有典型的蛋白-細胞分離現(xiàn)象；神經(jīng)傳導檢查異常高峰期通常發(fā)生在肢體無力出現(xiàn)后2周內(nèi)，早期電生理檢查可能正常[6,7]。本研究發(fā)現(xiàn)16.7%GBS患者腦脊液檢查蛋白濃度正常，檢查中位時間為6天；12.5%患者神經(jīng)傳導速度正常，檢查過早可能是主要原因。因此，對于考慮GBS診斷的周圍神經(jīng)病患者，需要警惕臨床檢查結果假陰性現(xiàn)象，必要時進行動態(tài)腰穿和電生理檢測協(xié)助診斷和治療。

目前臨床廣泛應用的GBS診斷標準主要參考1990年修訂標準，該標準納入GBS必要和強烈支持診斷的臨床證據(jù)，以及需要鑒別的其他疾病，用于臨床研究目的[8]。2001版修訂的GBS診斷共識將疾病分為感覺運動型、純運動神經(jīng)、Miller-Fisher綜合征和腦干類型[9]。上述分類不包括近年發(fā)現(xiàn)的一些GBS不典型或癥狀重疊患者。2011年布雷頓診斷標準強調(diào)依賴神經(jīng)電生理、腰穿輔助檢查，臨床診斷特異度提高的同時，降低了診斷靈敏度[10]。因此，2014年新發(fā)表GBS診斷分類和標準全面地描述了四肢無力型GBS，Miller-Fisher綜合征及其亞型，包括GBS各譜系疾病的診斷特點，依據(jù)患者臨床特征綜合診斷，提高了診斷的靈敏度[2]?；谛略\斷標準，盡管部分患者沒有或早期缺乏典型的神經(jīng)電生理表現(xiàn)，仍能準確分型。本研究發(fā)現(xiàn)四肢乏力或腱反射減弱或消失的典型癥狀起病患者發(fā)病率(77.1%)高于其他類型，是最常見的發(fā)病類型，截癱型、面癱伴肢體感覺障礙型、Miller-Fisher綜合征亞型和咽-頸-臂無力型分別達到了6.3%、10.4%、4.2%和2.1%，區(qū)別于美國地區(qū)各亞型的2%、1%、5%和3%[2]，中國臺灣地區(qū)存在7% Miller-Fisher綜合征、7%腦干類型、5%咽-頸-臂型和5%多顱神經(jīng)炎型[11]，還有荷蘭研究報道6%截癱型和1%咽-頸-臂無力型[10]。不同地區(qū)人群發(fā)病率差異原因考慮以下兩點：一是環(huán)境氣候和地區(qū)感染病原體差異，因為分子模擬機制是GBS發(fā)病的主要機制之一，不同神經(jīng)部位受累可導致不同的臨床癥狀；二是不同地區(qū)人群或個體的遺傳易感性差異所致[12-13]。其具體原因仍需進一步大樣本、國際多中心研究闡明。

新診斷標準依據(jù)患者核心臨床表現(xiàn)進行診斷，不僅提高GBS早期診斷率，也有助于更早地進行有效治療(靜脈使用免疫球蛋白等)。然而，以前的診斷標準需要依靠患者臨床特點以及腦脊液、電生理檢查確定診斷，因此患者診斷資料不全或輔助檢查不及時，可能導致個體診斷分型困難。即使依靠電生理結果，也可能發(fā)現(xiàn)24%～38%GBS患者亞型診斷有誤[14-15]。值得強調(diào)的是，新的GBS診斷分類標準將神經(jīng)電生理和血清抗體檢測作為疾病的支持證據(jù)，如Miller-Fisher綜合征或亞型患者，抗GQ1b或GD1b抗體檢測陽性對于其診斷有重要輔助價值[2,16]。本研究中多數(shù)患者未進行抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測是局限性之一，但由于抗體檢查費用昂貴和周期長，在目前GBS要求盡快診斷、及早治療的情況下，抗體檢測臨床應用價值有限。另外，單中心回顧性觀察研究也是該研究局限性之一。

綜上所述，急性炎癥性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病仍是皖江地區(qū)人群最常見的GBS發(fā)病類型，同時臨床工作中不應漏診其他亞型，及時診斷和有效治療仍是患者良好功能預后的前提。