夏友傳，喬 彤，司春強，薛清泉，梁雙超，馮桂林

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血管外科，安徽 蕪湖 241001;2.南京大學附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科，江蘇 南京 210000)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是指腹主動脈壁退變、遺傳或一些先天因素致血管壁逐步擴張，一般將瘤體直徑增大超過50%以上稱之為動脈瘤，患者多伴有長期的高血壓、糖尿病等慢性疾病。AAA一旦出現瘤體破裂，病人病死率極高[1-2]。目前隨著生活水平的改善，醫(yī)療條件的提高，通過體檢發(fā)現有越來越多的無癥狀性或以腹部搏動性包塊為首要表現的動脈瘤患者來院就醫(yī)。在20世紀90年代以前主要是采取將AAA切除并置換人工血管來治療，而在1990年以后出現了一種以覆膜支架進行主動脈腔內修復的技術，隨著支架設計及材料的逐步改進、介入操作技術及經驗的積累，有越來越多的AAA患者首選血管腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)治療[3]，現將弋磯山醫(yī)院2015年6月～2020年6月收治的經EVAR治療的20例AAA患者的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析弋磯山醫(yī)院2015年6月～2020年6月收治的經EVAR治療的20例AAA患者的臨床資料。其中13例男性，7例女性；平均年齡(71.3±9.3)歲；合并高血壓12例，糖尿病1例，冠心病2例，心臟支架植入1例，單側髂內動脈被覆蓋者3例，單側髂內動脈彈簧圈栓塞后覆蓋者3例。

1.2 手術方法 所有患者均在DSA室全麻后手術，消毒后行雙側腹股溝縱行切口游離出股總動脈并置鞘，用金標導管行腎動脈下方腹主動脈造影，測量AAA的瘤頸直徑及長度，選定好支架，其中植入先健(Ankura)10例、COOK(Zenith)9例、Medtronic 1例。選擇好支架后，開始全身肝素化，置入超硬導絲(landquist)于主體側，退出金標導管，并同時將金標導管從對側置入腎動脈上方，將擬放置的支架通過超硬導絲引導至腎動脈水平，通過對側預置的導管造影，標記最低腎動脈位置。將覆膜支架起始部分從最低位腎動脈下方開始釋放至對側短腿彈出，固定主體支架，退下金標導管，超選主體支架短腿，用金標導管造影證實進入支架后，明確髂內動脈開口的位置及測量需要放置髂支的長度及直徑，選擇合適支架置入加硬導絲釋放，然后釋放主體支架的長腿，再次行髂動脈造影，標記髂內動脈起始的位置，植入髂支，行腹主動脈造影后如無特殊可縫合血管及切口，包扎。

2 結果

所有病例均順利植入支架，術后2周內均痊愈出院，無術中、術后瘤體破裂及死亡病例，術中出血少。經球囊貼服處理后術中造影出現的3例1型內漏及2例Ⅲ型內漏均明顯好轉，經6個月后的CTA復查隨訪內漏均消失。術后腹股溝切口出現脂肪液化、淋巴漏3例，經引流換藥處理后愈合；出現臀肌痙攣疼痛者1例，給予口服抗血小板、擴張血管等藥物治療，隨訪6個月后疼痛不適癥狀改善，未出現腸缺血及臀肌壞死病例。

3 討論

3.1 EVAR治療AAA的效果 治療AAA的目的是避免瘤體增大破裂，而采取保護病變的血管或者切除病變血管并置換，重建血流通道達到解除病患是治療AAA的方式。傳統(tǒng)開放手術成熟，效果良好[4]，但存在創(chuàng)傷大，失血量較多，恢復慢，因此部分年紀較大又合并冠心病、糖尿病、肺部疾患等病人由于難以耐受手術而放棄治療或術后出現嚴重并發(fā)癥甚至導致患者死亡。1991年Parodi等[5]首次報道采用EVAR治療AAA獲得成功，在此之后EVAR在世界各國廣泛開展，得益于材料的進步，新型支架的出現和影像技術的發(fā)展，尤其近10年來發(fā)展迅速，EVAR在國內很多醫(yī)院成為常規(guī)手術進行開展。

本組病例中均采用了EVAR治療的AAA患者，從患者術后及隨訪的影像結果看是滿意的，無明顯內漏、支架移位、斷裂、扭曲、閉塞等情況，無瘤體破裂、腸道缺血、肢體跛行等并發(fā)癥。有研究[6]統(tǒng)計EVAR及傳統(tǒng)手術術后1個月的病死率分別為1.7%及4.6%，另一實驗[7]為0.5%及3.0%，兩者均有統(tǒng)計學意義，評估了EVAR的安全性和有效性。

3.2 EVAR治療的適應證 所有AAA患者擬行EVAR前，需要CTA檢查來評估瘤頸條件，瘤體長短、遠端髂動脈的直徑等情況，行EVAR治療需要滿足這些條件，方能安全有效的治療，否則易出現手術相關并發(fā)癥甚至需要中轉行開放性手術治療，因此術前的評估很重要。AAA需要符合下列的一些條件方能手術，其中瘤頸直徑需要在28 mm內,瘤頸的長度要在15 mm以上,瘤頸的角度應在60°以下，遠端髂動脈錨定區(qū)直徑要<20 mm，不能有嚴重鈣化、狹窄及重度扭曲，血管入路直徑在7 mm以上。隨著材料的改進及技術的進展，也有一些超適應證的病例選擇EVAR治療，Gallito等[8]報道了60例超適應癥短瘤頸手術病例，顯示了EVAR術后的良好效果。本組病例中有1例患者瘤頸角度>60°，但經過EVAR術后，影像學效果滿意，瘤腔消失，未見明顯內漏(見圖1)。

A.術前CTA的影像;B.術中造影的影像;C.支架植入后的造影影像;D.半年后復查CTA的影像。

3.3 EVAR手術并發(fā)癥的處理

3.3.1 入路血管的損傷出血 多是由于股動脈或髂動脈硬化狹窄所致。管腔狹小，難以通過輸送系統(tǒng)，或者在髂支支架放置完畢后遠端球囊擴張導致血管破裂出血。對于前者在術前評估中要考慮到預先處理入路問題，如狹窄處行球囊預擴張，內膜剝脫術或者向上延伸切口游離髂動脈，在滿意的血管處端側縫合一根人工血管建立入路通道。對在術中造成損傷的病人，給予局部球囊加壓暫時堵住血管破裂口，并緊急大量補液抗休克治療，盡快放置覆膜支架封堵血管破口。如髂支支架展開受限，可輔助支架內球囊擴張，但要注意球囊內壓力不可過大，且球囊盡量位于支架內擴張，根據造影情況考慮是否需要植入自膨式支架。

3.3.2 內漏 目前主要分為四型，Ⅰ型是支架近遠端與動脈壁貼合不佳；Ⅱ型內漏主要是由于開口于瘤壁內的分支血管由于血流動力學的變化，血液返流入瘤腔內，普通的CTA難以診斷，主要是造影劑并不直接從主動脈流出，所以顯影較遲，CT難以捕捉到其顯影；Ⅲ型是由于支架腿支及髂支銜接不良或支架破裂所致；Ⅳ型也叫膜性滲漏，主要是由于支架編制縫隙過大血液從縫隙內滲入瘤腔。目前還有另外一種情況，其主要表現未見明確的造影劑流入和流出，但瘤腔內壓力始終是升高的，有人稱為內張力型內漏[9]，有導致瘤體破裂可能，可能與支架的材料等有關。這類病人要做好隨訪及影像學監(jiān)測，必要時行外科手術治療避免出現瘤體破裂。對于Ⅰ型內漏主要是用順應性大球囊擴張支架近遠端，造影后發(fā)現內漏嚴重的可能需要在支架的近端植入Cuff,遠端植入延長支，也可以考慮瘤腔內注射生物膠填塞封堵內漏[10]，部分內漏較輕微的可以隨訪觀察；Ⅱ型內漏以隨訪觀察為主，必要時行造影并栓塞相應返流動脈；Ⅲ型內漏如是支架間銜接不緊密可以用順應性球囊貼服，若是脫節(jié)或破裂則需要再次植入支架；Ⅳ型可觀察，無需處理。

3.3.3 支架的移位 在放置主動脈支架時可能出現定位不準確或在支架的釋放過程中有移位導致部分或全部低位腎動脈被覆蓋，為保護腎功能需要盡快開通堵塞的腎動脈，如果發(fā)生這種情況可以考慮采用在支架頂端用大球囊擴張后向下牽拉支架，但力度要輕柔均勻，避免支架過度下滑，尤其是瘤頸較短和瘤腔較大時更要注意。另外亦可以采用將一根導絲從支架的兩個髂支內用圈套器牽引出，牽拉兩側髂支內的導絲使支架下移。如植入支架后發(fā)現有明顯下滑可能需要在支架的近端繼續(xù)植入一短段Kuff防止內漏，并增加支架的穩(wěn)定性。

3.3.4 支架的閉塞 在覆膜支架植入后有時可能出現髂支受壓、扭曲、血栓形成導致支架閉塞，這主要可能是由于瘤頸角度過大、髂動脈的過度扭曲所致，所以在進行腔內治療前應充分遵循AAA腔內治療的適應癥，應考慮這些對手術有重大影響的因素，尤其是對于沒有開放性外科手術治療經驗的更是如此，一旦出現并發(fā)癥可能導致病人出現難以挽回的局面，輕者截肢重則危及生命。對出現髂支閉塞的病人如果合并有較多的血栓，可能需要行取栓或溶栓治療，必要時行球囊擴張后植入支架，改善血流通暢性，如腔內介入治療不理想可能需要開腹行瘤體切除置換人工血管，或者行雙側股動脈人工血管轉流來改善患側肢體血供。

3.3.5 其他少見的并發(fā)癥 低熱伴腰痛是支架植入后的常見癥狀，患者一般口服消炎痛類藥物有效。臀肌痙攣性疼痛、性功能障礙等主要是術中彈簧圈栓塞或支架覆蓋了髂內動脈，髂內動脈的通暢可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，如必須要兩側均覆蓋則在術前至少做好一側的髂內動脈血運重建或者是分次行栓塞手術，觀察患者有無癥狀，如無不適可以擇期再次行另一側的髂內動脈栓塞術，如術后出現了臀部疼痛等不適，可以服用沙格雷酯及貝前列素等藥物治療來改善癥狀。術后腎功能的惡化可能與造影劑有關，尤其是術前腎功能不良加上麻醉后術中血流動力學的不穩(wěn)定更易導致腎功能變差，術中注意造影劑的用量并適度水化，注意心功能。其他如切口血腫、淋巴漏、感染等均應引起重視，需要切口引流通暢，加強抗感染治療，因為一旦導致移植物感染將是災難性的。

微創(chuàng)、高效是EVAR的優(yōu)點，但遠期可能不一定非常理想，有的需要再次行腔內或開放手術治療，因此對于EVAR術后的病人的遠期療效及并發(fā)癥需要較長時間的隨訪觀察。目前支架耐疲勞實驗是以10年期來評估的，超過這一年限后支架性能還無法確定，支架形態(tài)相對固定，瘤體可能隨時間是有變化的，因此對比較年輕的患者采用EVAR治療需要慎重，蔡舟等[11]認為AAA的開放性手術治療成熟，已經過長時間的檢驗，遠期并發(fā)癥少，療效可靠，建議對年輕患者尤其年齡50歲以下的AAA病人采用傳統(tǒng)動脈瘤切除+血管置換手術治療，慎用腔內治療。將來如果在支架的設計及材料學方面有進一步突破，EVAR的適應證必將會進一步擴大。