胡孟嬌，陳美琳，唐 倩，張碧紅，張英博

(長沙市第三醫(yī)院皮膚科，湖南 長沙 410004)

濕疹是一種皮膚炎癥性疾病，臨床特征為多形性皮疹、伴有瘙癢、對稱性分布、有滲出傾向、病情反復(fù)、易成慢性，一定程度上影響患者的生活質(zhì)量[1]。CO2點(diǎn)陣激光有很強(qiáng)的穿透能力、能創(chuàng)造多個微治療孔，它們是促使藥物滲透的通道，目前已在臨床中取得較廣泛的應(yīng)用[2]。鹵米松三氯生乳膏是超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素和光譜抗菌藥的復(fù)合制劑，具有抗炎、抗細(xì)菌、抗真菌等作用，多應(yīng)用于肥厚性慢性皮炎、濕疹。本文評價了CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合鹵米松三氯生乳膏治療局部慢性濕疹患者的臨床療效，初步探討可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2019年12月本科門診符合局部慢性濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者按照不同的治療方法分為兩組,試驗(yàn)組32例,男15例,女17例,年齡25～82歲,病程3月至10年,平均2.5年。對照組33例,男18例,女15例,年齡26～78歲,病程1.5～8年,平均2.3年。兩組患者的性別、年齡、病程、病史等比較，差異無顯著性，具有可比性。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)(同時具備以下兩項) (1)符合局限性慢性濕疹的診斷:暗紅色或淡灰色的斑塊、丘疹，可伴皮膚增厚、浸潤感或苔蘚樣變,上覆有糠秕樣鱗屑,伴明顯瘙癢。(2)無合并細(xì)菌、真菌、病毒感染。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[3](具備以下任意一項) (1)皮損泛發(fā)者；(2)皮疹位于皮膚皺褶、薄嫩部位如肛周、會陰、面部者；(3)有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害及嚴(yán)重免疫功能低下或缺陷者；(4)治療前2周內(nèi)外用或系統(tǒng)使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；(5)妊娠、哺乳期婦女及<16歲者；(6)治療期間使用其他影響該試驗(yàn)療效觀察的藥物者。

1.1.3 主要儀器和藥物 吉林科英公司二氧化碳點(diǎn)陣激光治療儀:功率:3.0～30 w；間隔時間:0.1～8 ms;點(diǎn)間距:0.2～2.0 mm;配置電腦圖形發(fā)生器,根據(jù)皮疹形態(tài)，選擇不同的圖形，使用點(diǎn)陣模式治療；鹵米松三氯生乳膏(商品名：新適確得)，生產(chǎn)企業(yè)：Famaer SA(希臘)，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20150604。

1.2 操作方法

試驗(yàn)組：皮疹區(qū)常規(guī)消毒后，予點(diǎn)陣激光治療一次。根據(jù)皮疹的厚度、部位調(diào)整CO2點(diǎn)陣激光的治療參數(shù)，能量50～100 mJ，間距0.9 mm，覆蓋率6.3%，重復(fù)次數(shù)1～2次，光斑大小及圖形根據(jù)患者皮疹形態(tài)靈活選擇。治療后即刻局部外用鹵米松三氯生乳膏并予保鮮膜封包4～6 h，共3天。對照組：單獨(dú)給予局部外用鹵米松三氯生乳膏并予以保鮮膜封包4～6 h，共3天。3天后兩組均外用鹵米松三氯生乳膏，療程2周，2周后停藥，治療后及隨訪共8周后以復(fù)診或隨訪的方式予以相關(guān)評分及判斷是否復(fù)發(fā)。

1.3 術(shù)后處理

激光治療部位3天內(nèi)禁水，勿強(qiáng)行剝離痂皮，待自然脫落，脫落后注意防曬，可減少繼發(fā)性色素沉著的產(chǎn)生。規(guī)律作息、避免煙、酒及辛辣刺激性食物。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4-6]

皮損嚴(yán)重程度參考濕疹面積及嚴(yán)重指數(shù)(eczema area and severity index，EASI)，分?jǐn)?shù)越高代表皮損嚴(yán)重程度越重。瘙癢程度參考視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，0～10分，分值越高代表瘙癢程度越重。DLQI評分：采用皮膚病生活質(zhì)量量表(dermatology life quality index,DLQI)中的四項，即癥狀與軀體感受、心理感受、日?；顒?、衣物選擇以及DLQI總分，對兩組患者治療前后進(jìn)行評定，各小項按嚴(yán)重程度分為4個等級(0、1、2、3分)，總分30分。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))×100%。

1.5 療效指標(biāo)

參考EASI積分減少率。積分減少率=(治療前EASI-治療后EASI)/治療前EASI×100%。積分減少率>90%為痊愈，積分減少率61%～90%為顯效，積分減少率21%～60%為有效，積分減少率<20%為無效；痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS軟件22.0進(jìn)行分析,各組間年齡、病程及療效評分采用t檢驗(yàn),各組間療效比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前、治療后8周的EASI、VAS、DLQI評分

治療前，兩組EASI評分、VAS評分、DLQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療8周后，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組治療前后EASI、VAS、DLQI評分比較 (分)

2.2 兩組患者治療前后療效比較

試驗(yàn)組治愈率為50.0%，對照組為24.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.628，P<0.05)；試驗(yàn)組有效率為90.6%，對照組為69.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.447，P<0.05)。試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為3.4%，對照組為13.0%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.001，P≥0.05，表2)。典型病例見圖1。

表2 兩組患者治愈率、有效率、復(fù)發(fā)率比較 (例，%)

圖1 典型病例圖A：治療前；B：治療8周后

3 討 論

慢性濕疹是最常見的一種皮膚炎癥性疾病，正確的用藥方法及良好的用藥依從性對于治療效果起重要作用;而慢性濕疹的治療因其用藥周期長，且容易復(fù)發(fā)，患者在治療過程中往往存在用藥依從性差的問題，這也是其臨床療效欠佳的重要原因。筆者團(tuán)隊?wèi)?yīng)用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合藥物治療局限性慢性濕疹，方法簡單高效，依從性更高。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制、抗增生等作用。陳祖堯等[7]研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素可有效抑制變態(tài)炎癥性反應(yīng)，使炎癥效應(yīng)細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等顯著減少，變態(tài)反應(yīng)相關(guān)神經(jīng)肽—P物質(zhì)的表達(dá)也明顯降低。外用糖皮質(zhì)激素是臨床上治療慢性濕疹的首選用藥之一。鹵米松三氯生乳膏是復(fù)方制劑，其中鹵米松的化學(xué)結(jié)構(gòu)中，含有一個氯原子和兩個氟原子，抗炎作用優(yōu)于其它糖皮質(zhì)激素。王華[8]在一項對皮炎濕疹患者皮膚菌群測定的研究中，發(fā)現(xiàn)患者皮疹中的金黃色葡萄球菌檢出率為31.11%。三氯生是一種廣譜抗菌藥物，含多種氯的苯氧基酚，可減緩革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌的生長，作用機(jī)制可能是破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜而發(fā)揮抗菌作用，也可通過增強(qiáng)局部免疫功能而控制炎癥反應(yīng)。因此鹵米松三氯生乳膏可利用其協(xié)同作用治療慢性濕疹。

盡管鹵米松三氯生乳膏不良反應(yīng)少，但需要注意鹵米松使用過量時，患者可能出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用，患者如果長期局部外用，可出現(xiàn)耐藥、局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎等情況[9]。因此，臨床上建議連續(xù)外用鹵米松三氯生不超過2～3周。

為增強(qiáng)療效、減少其不良反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)合治療已在臨床上廣泛應(yīng)用，筆者團(tuán)隊于2017年起嘗試使用CO2點(diǎn)陣激光治療慢性濕疹。CO2點(diǎn)陣激光的波長為10.6 μm，靶組織是水，產(chǎn)生局灶性光熱作用，即通過皮膚水分吸收激光能量后產(chǎn)生氣化、剝脫作用，形成點(diǎn)陣樣排列的微治療孔[10-11]。此時皮損部位的角質(zhì)層被間斷穿透，其皮膚屏障功能減退，產(chǎn)生的微治療孔可以增加藥物輸送通道，該微孔能達(dá)到真皮層淺層，使藥物更易到達(dá)皮損的深部，增強(qiáng)藥物吸收和利用度，并減少外用糖皮質(zhì)激素的使用量。另外，剝脫作用可改善結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)皮損的愈合。相比傳統(tǒng)的二氧化碳激光，點(diǎn)陣模式可以減少焦痂形成，相鄰微治療孔區(qū)間都有正常組織，形成熱緩沖間隙，可減少不必要的熱損傷，也可使術(shù)后表皮快速愈合。

在本試驗(yàn)中，患者在激光后立即予以封包治療，即厚涂藥物后用保鮮膜緊貼覆蓋4～6 h，極大增加了藥物吸收，在一定程度上縮短了鹵米松三氯生這種超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素的外用時間，也減少了因長期外用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本試驗(yàn)中兩組中的發(fā)生的不良反應(yīng)均少見，主要表現(xiàn)為輕微紅斑、色素沉著，表明該聯(lián)合治療的安全性較高。

根據(jù)三項評分的結(jié)果顯示，患者的皮損嚴(yán)重程度、瘙癢程度下降，皮膚病生活質(zhì)量提高，其中試驗(yàn)組較對照組更顯著，可能與CO2點(diǎn)陣激光治療后炎性因子(如白細(xì)胞介素-2，4，10、IgE與白三烯B4)表達(dá)明顯下降有關(guān)[12]。聯(lián)合治療后患者的癥狀緩解，在社交、休閑生活、心情等方面也有了明顯改善，皮膚病生活質(zhì)量評分明顯下降，推斷精神、心理因素可能參與了慢性濕疹的發(fā)病與病情變化。

關(guān)于鹵米松三氯生乳膏聯(lián)合二氧化碳點(diǎn)陣激光治療的具體機(jī)制，還需更多的臨床試驗(yàn)研究。本試驗(yàn)中，局限性慢性濕疹應(yīng)用藥物與激光的聯(lián)合治療，在不口服抗組胺、免疫調(diào)節(jié)等口服藥的情況下，仍然取得滿意的療效，復(fù)發(fā)率降低，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。