王易尚，稅 方，龍曉奇，荊曉娟，吳涯昆

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.遂寧市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 遂寧 629000；3.遂寧市中心醫(yī)院消化中心一病區(qū)，四川 遂寧 629000；4.遵義醫(yī)科大學(xué)肝膽外科，貴州 遵義 563000)

消化道早癌是發(fā)生于消化道黏膜層，包括胃腸黏膜的高級(jí)別瘤變、胃腸黏膜的黏膜內(nèi)癌、原位癌[1]。隨著消化內(nèi)鏡檢查的廣泛開展，越來(lái)越多的患者被發(fā)現(xiàn)患有消化道早癌[2]，內(nèi)鏡治療是其最有效也最常見的治療方法。內(nèi)鏡下隧道式黏膜剝離術(shù)(endoscopic tunnel mucosal dissection，ESTD)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)技術(shù)不僅能有效針對(duì)局灶性病變進(jìn)行治療，而且相對(duì)于開放性手術(shù)切除治療具有更小的創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后康復(fù)[3]。ESTD和EMR技術(shù)治療胃食管早癌的療效顯著，但采用哪種方式治療更為有效，并無(wú)統(tǒng)一意見[4-5]。為此，本次對(duì)201例消化內(nèi)鏡治療的胃食管早癌患者病例進(jìn)行分析，探討ESTD和EMR對(duì)胃食管早癌患者治療效果的影響，并分析術(shù)后胃食管早癌復(fù)發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年6月收治的胃食管早癌患者201例，其中復(fù)發(fā)患者100例，未復(fù)發(fā)患者101例，按照手術(shù)方法將其分為ESTD組(102例)及EMR組(99例)。兩組患者一般資料(包括性別、年齡、病變直徑、病變部位等、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、浸潤(rùn)深度)比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在本院消化內(nèi)科進(jìn)行檢查，并經(jīng)消化內(nèi)鏡確診為胃食管早癌；治療前無(wú)手術(shù)病史；無(wú)嚴(yán)重傳染性疾病；符合第八版內(nèi)科學(xué)胃食管早癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；乙醇成癮；合并上呼吸道急性感染者；出現(xiàn)凝血功能異常。

1.3 治療方法

兩組患者入室后均進(jìn)行丙泊酚靜脈全麻下分別進(jìn)行ESTD或EMR手術(shù)治療。

ESTD術(shù)：首先尋找病灶并標(biāo)記，大致確定病灶范圍，使用碘液噴射染色后觀察不染區(qū)，距病灶邊緣約3～5 mm進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)之間間隔3～5 mm。隨后環(huán)形切開黏膜層，用注射針注射直至局部隆起后用hook刀沿標(biāo)記點(diǎn)外環(huán)行切開黏膜層至黏膜下層。建立黏膜下隧道并分離黏膜層與固有層，待分離清楚后進(jìn)行隧道內(nèi)剝離。術(shù)后碘染并確認(rèn)病灶無(wú)殘留，同時(shí)標(biāo)本進(jìn)行固定處理并送檢。

EMR術(shù)：剝離活檢術(shù)采用雙鉗道內(nèi)鏡來(lái)進(jìn)行操作,通過(guò)活檢管道送入把持鉗、圈套器。通過(guò)圈套器固定病灶,上提,將廣基病變?nèi)藶樽兂蓙喌俨∽?再將圈套器前送套住病灶,收緊。收緊前試驗(yàn)送一下圈套器,充氣,使胃壁伸開,再收緊,以防圈套將固有肌套上,然后再用高頻電凝電切電流將病灶切除。以上患者首次標(biāo)本切緣陽(yáng)性后，再次進(jìn)行手術(shù)切除。術(shù)后予禁食2天，第三天開始流質(zhì)飲食，持續(xù)3天，隨后給予半流質(zhì)飲食2周。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后密切觀察有無(wú)出血、穿孔、返流誤吸、感染等并發(fā)癥等，并加強(qiáng)制酸、保胃、止血及營(yíng)養(yǎng)支持等情況。記錄兩組患者一般資料包括性別、年齡、病變直徑、病變部位等，切除的腫塊大小、出血率、穿孔率，對(duì)影響食管早癌術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素進(jìn)行單因素方差分析及Logistic回歸分析。半年后進(jìn)行隨訪，觀察患者是否存在復(fù)發(fā)等情況[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

兩組患者腫塊的切除大小、出血率、穿孔率、局部復(fù)發(fā)率比較差異顯著(P<0.01)，ESTD切除的腫瘤大小、出血率、穿孔率均顯著高于EMR(P<0.01)，而局部復(fù)發(fā)率顯著低于EMR(P<0.01，表2)。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

2.2 胃食管早癌復(fù)發(fā)的單因素方差分析

不同浸潤(rùn)深度、并發(fā)癥、首次標(biāo)本切緣、分化程度的患者胃食管早癌復(fù)發(fā)率存在顯著差異(P<0.01，表3)。

表3 胃食管早癌復(fù)發(fā)單因素方差分析

2.3 胃食管早癌復(fù)發(fā)相關(guān)因素的Logistic回歸分析

癌組織不同浸潤(rùn)深度、首次標(biāo)本切緣、分化程度與胃食管早癌復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性(P<0.05，表4)。

表4 胃食管早癌復(fù)發(fā)相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

胃食管早癌是消化道早期癌癥，相對(duì)中晚期癌癥，早癌具有較好的局限性，這也是早癌較中晚期癌癥預(yù)后更好的重要原因[8-9]。由于多數(shù)早癌患者癌組織較小，一般在內(nèi)鏡下便可以治療，且手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)于開腹手術(shù)較小，有助于患者術(shù)后康復(fù)。ESTD及EMR手術(shù)是內(nèi)鏡下治療胃食管早癌的主要手段，目前對(duì)于采用何種方式治療早癌并無(wú)統(tǒng)一意見。研究發(fā)現(xiàn)，ESTD及EMR這兩種方式對(duì)于不同大小的早癌患者而言具有不同的療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也不盡相同[10-11]。ESTD可適用于較大病變組織的切除，而EMR受限于治療范圍，通常用于切除病變較小的組織[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組切除的腫瘤大小、出血率、穿孔率、局部復(fù)發(fā)率比較差異顯著，ESTD出血率、穿孔率均顯著高于EMR，而局部復(fù)發(fā)率顯著低于EMR，且ESTD對(duì)于病變范圍較大的組織具有更好的適應(yīng)證，能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行徹底的清除。Yang等人[13]也在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)高分化及大小在0.5～1 cm的腫瘤切除，并未發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式療效、術(shù)后出血率及穿孔率的差異。腫瘤大小在1～2 cm時(shí)，兩種方式切除大小差異顯著，這可能與ESTD手術(shù)ESD采用隧道下環(huán)形切除有關(guān)，這在很大程度上增加了病變切除的有效范圍。然而，增加切除范圍的同時(shí)，ESTD的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也呈升高趨勢(shì)。Horiuch等人[14]也在研究中得認(rèn)為，雖然ESTD及EMR本身對(duì)于病變范圍、大小及浸潤(rùn)深度不同的腫塊具有不同的適應(yīng)證及療效，但是手術(shù)療效及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也與技術(shù)的熟練程度具有較高的相關(guān)性，因此手術(shù)醫(yī)生的操作能力也是影響該技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。本研究結(jié)果證實(shí)，胃食管早癌患者的不同浸潤(rùn)深度、并發(fā)癥、首次標(biāo)本切緣、分化程度與胃食管早癌復(fù)發(fā)率具有顯著相關(guān)性。此結(jié)果表明，浸潤(rùn)深度、并發(fā)癥、首次標(biāo)本切緣、分化程度對(duì)于胃食管早癌患者的復(fù)發(fā)具有重要的影響，這個(gè)結(jié)論與其它文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，ESTD和EMR兩種手術(shù)方式在治療胃食管早癌方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，采用何種方式應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，不同浸潤(rùn)深度、首次標(biāo)本切緣、分化程度與胃食管早癌復(fù)發(fā)具有顯著相關(guān)性，浸潤(rùn)深度的增加，切緣陽(yáng)性及分化水平的降低均值得臨床關(guān)注。