萬(wàn)秀娟，第加美，趙 沨，馮 文，陳月圓，劉 智

(淮南市第一人民醫(yī)院 蚌埠醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院 1.血液凈化中心；2.普外科，安徽 淮南 232001)

連續(xù)性血液凈化技術(shù)(continuous blood purification，CBP)是所有連續(xù)、緩慢清除水分以及溶質(zhì)治療方式的總稱[1]，其用來替代受損腎臟功能，適用于急慢性腎衰、心腎綜合征、肺水腫、重癥胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征等危重癥治療。危重癥型疾病具有病情進(jìn)展快、致殘率、病死率高等特點(diǎn)[2]，不及時(shí)治療可威脅患者生命安全。本研究收集2016年1月～2018年12月淮南市第一人民醫(yī)院血液凈化中心收治并采取CBP危重癥患者40例，探討集束化護(hù)理對(duì)接受CBP患者進(jìn)行干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月～2018年12月我院血液凈化中心收治的行CBP的危重癥患者40例，男性患者為26例，女性患者為14例，年齡范圍為26～86歲，平均年齡為(55.30±16.97)歲；合并糖尿病13例，高血壓20例，狼瘡腎3例，腎病綜合征1例，多囊腎1例，腎結(jié)石1例，其他1例；診斷為急性腎衰竭1例，慢性腎衰竭39例，并發(fā)心功能不全22例，高鉀血癥1例。其中2016年1月～2017年6月的20例患者為常規(guī)組，2017年7月～2018年12月的20例患者為干預(yù)組。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及家屬并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 40例患者血管通路分別為31例中心靜脈導(dǎo)管，9例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。上機(jī)前保證血管通路通暢，根據(jù)患者的病情診斷選擇最佳的CBP治療模式。治療中2～4 h檢測(cè)一次電解質(zhì)，配方中鉀、鈉、鎂等溶質(zhì)的濃度水平，由原發(fā)病、電解質(zhì)檢測(cè)情況決定；根據(jù)患者凝血機(jī)制及本身出血現(xiàn)象，合理使用抗凝劑，有出血傾向者肝素減量或無肝素治療，也可枸櫞酸抗凝。血流量一般為100～200 mL/min，置換液和透析液流量35～45 mL/(h·kg)。

1.2.2 護(hù)理方法 常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組采用集束化護(hù)理，護(hù)理方案由科室職稱較高的護(hù)師決定，培訓(xùn)考核需其他護(hù)理人員全員參與。①病情認(rèn)知度護(hù)理：治療前護(hù)士與患者及家屬溝通，簡(jiǎn)單講解治療原理、目的，使其理解目前改善病情的有效治療方式是連續(xù)性血液凈化，治療過程中如有問題醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極的處理措施，消除患者及家屬疑慮，配合治療。減少治療中因煩躁不安，導(dǎo)致血流量不佳、體外循環(huán)管路打折、滑脫等并發(fā)癥，做好預(yù)防措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率以及非計(jì)劃性下機(jī)概率明顯下降[3]。②血管通路護(hù)理：治療前須建立有效血管通路，內(nèi)瘺患者按操作規(guī)范分別穿刺內(nèi)瘺動(dòng)、靜脈端；無內(nèi)瘺患者需置入中心靜脈導(dǎo)管，置管前觀察穿刺周圍是否有紅、腫、靜脈曲張或一側(cè)曾有腦卒中病史，如有上述情況，更改穿刺部位；導(dǎo)管穿刺點(diǎn)保持干燥、清潔，如有滲血，立即給予處理和減少抗凝劑用量。付敬[4]研究認(rèn)為上、下機(jī)前，使用0.5%碘伏以置管口為中心消毒≥2遍，碘伏不能用無菌紗布擦干，要確保其與皮膚充分接觸，達(dá)到消毒時(shí)間，防止發(fā)生感染。③置換液配制：0.9%NaCl 3 000 mL、5%GS 750 mL、10%KCl 12 mL、25%MgSO43.2 mL、10%葡萄糖酸鈣30 mL，根據(jù)血檢結(jié)果調(diào)整葡萄糖、電解質(zhì)的濃度及5%NaHCO3靜脈輸入速度。配液須在治療室內(nèi)無菌操作，檢查液體及各種電解質(zhì)劑型劑量、有效期及藥液有無渾濁。配置好后須在4 h內(nèi)使用。④監(jiān)測(cè)生命體征及體外血路系統(tǒng)管理：治療過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)和血管通路是否通暢，調(diào)節(jié)血流量。根據(jù)CBP機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)和護(hù)士的觀察，判斷是否發(fā)生凝血。⑤機(jī)器報(bào)警及解除：常見報(bào)警有動(dòng)靜脈壓、跨膜壓[5]，護(hù)士觀察并及時(shí)解除報(bào)警，保證治療正常進(jìn)行。⑥病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理：認(rèn)真巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)癥處理。糖尿病患者需定時(shí)測(cè)血糖，調(diào)整5%葡萄糖用量。給患者維持合適體位，防止發(fā)生壓力性損傷；保持呼吸道通暢，通過濕化、叩背、吸痰等手段清理呼吸道，預(yù)防肺部感染。保證整個(gè)治療過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作及消毒隔離原則。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療過程中觀察兩組生命體征和血氧飽和度變化。②采用自制問卷形式，評(píng)估兩組患者對(duì)疾病認(rèn)知度及護(hù)理滿意度，問卷總分范圍在0～100分，得分越高表明認(rèn)知度或滿意度越高。③觀察治療過程中兩組低血壓、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率。④采用護(hù)理敏感指標(biāo)資料收集的方法統(tǒng)計(jì)兩組不良事件發(fā)生率：置管部位出血、導(dǎo)管或穿刺針滑脫、濾器及體外管路凝血(凝血級(jí)別按4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))。

2 結(jié)果

2.1 患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度等變化 兩組患者血壓和心率變化差異在組別及時(shí)間上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者體溫變化差異在組別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組患者體溫上機(jī)6 h和8 h均高于上機(jī)前(P<0.05)，上機(jī)8 h體溫均高于上機(jī)2 h(P<0.05)；在上機(jī)各時(shí)間點(diǎn)常規(guī)組患者體溫變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組血氧飽和度上機(jī)4、6和8 h均高于上機(jī)前和上機(jī)2 h(P<0.05)，且干預(yù)組的血氧飽和度差異上機(jī)4、6和8 h亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但上機(jī)前和上機(jī)2 h血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)組血氧飽和度差異上機(jī)前及上機(jī)各時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組在上機(jī)6h和8h血氧飽和度高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 患者對(duì)病情認(rèn)知度及護(hù)理滿意度的評(píng)估 兩組患者治療前對(duì)病情認(rèn)知得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組和常規(guī)組治療后對(duì)病情認(rèn)知水平均高于治療前，且干預(yù)組認(rèn)知和滿意度得分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 患者治療過程中血壓、心率、體溫、血氧飽和度指標(biāo)比較(n=40)

表2 患者治療過程中對(duì)病情認(rèn)知度及護(hù)理滿意度比較

2.3 治療過程中不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者治療過程中凝血、出血、低血壓、心律失常及導(dǎo)管或穿刺針滑脫等不良事件發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者治療過程中不良事件發(fā)生情況

3 討論

血液凈化中心危重癥患者以心衰，急、慢性腎衰，感染導(dǎo)致慢性腎衰急性加重多見。出現(xiàn)上述病情，炎癥反應(yīng)強(qiáng)、水負(fù)荷過重，從而引起全身水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[7]；李文華等[8]研究得出患者組織細(xì)胞遭受各種擴(kuò)血管物質(zhì)傷害，發(fā)生心肌抑制、血液高凝狀態(tài)等臨床癥狀，各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積過多損傷多個(gè)臟器，危及患者生命。CBP可以糾酸、改善電解質(zhì)失衡、水負(fù)荷過重，清除機(jī)體內(nèi)部分大、中、小分子毒素，改善患者臨床癥狀。因治療時(shí)間長(zhǎng)且有體外循環(huán)，病情危重，生命體征變化快等特點(diǎn)，護(hù)理難度增加。集束化護(hù)理是通過循證醫(yī)學(xué)確證對(duì)某種疾病進(jìn)行綜合性治療和護(hù)理干預(yù)措施，是對(duì)從治療到護(hù)理的一系列規(guī)范化管理[9]。護(hù)士在整個(gè)治療過程密切觀察，防止凝血、導(dǎo)管滑脫等不良事件，保障患者身心安全。與患者及家屬溝通交流，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)抗疾病的決心和信心，加深了對(duì)護(hù)士的信任度[10]。此模式的應(yīng)用改善患者氧代謝，改善呼吸功能，提高臨床治療效果及患者和家屬對(duì)病情的認(rèn)知度、護(hù)理滿意度。在本研究中可以看到兩組患者在上機(jī)過程中血壓和心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組的體溫上機(jī)6 h和8 h后均較上機(jī)時(shí)升高，而常規(guī)組體溫在上機(jī)過程中變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的血氧飽和度在上機(jī)后都有所提高，但干預(yù)組在上機(jī)6 h和8 h血氧飽和度高于常規(guī)組；治療后對(duì)病情認(rèn)知與滿意度得分均是干預(yù)組高于常規(guī)組。說明集束化護(hù)理的運(yùn)用可以有利于護(hù)患交流，使其配合治療，確保治療的有效充分性。本研究表明干預(yù)組的護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)組。

本研究旨在探討CBP危重癥患者接受集束化護(hù)理干預(yù)的效果。因研究納入的病例較少，時(shí)間較短，需要更多的研究者納入更多的病例進(jìn)行為期更長(zhǎng)的研究。集束化護(hù)理可以加深患者認(rèn)知度、提升滿意度，降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率，維持和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]，值得在臨床上推廣。