樊 驄，姚莉莉

(1.安徽醫(yī)科大學 合肥口腔臨床學院，安徽 合肥 230001；2.合肥市口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，安徽 合肥 230001)

慢性根尖周炎是一種口腔常見疾病，根管治療術是治療慢性根尖周炎最常用的方法。由于根管系統(tǒng)的復雜性，微生物種類及毒力變化，醫(yī)者治療技術水平的差異，使得仍有一些病例治療效果不佳或者治療失敗，常需行根管再治療，而對于長期不愈的根管外感染、根管外器械分離及真性囊腫等，則往往需行根尖外科手術[1]。受設備、技術及器械等因素限制，傳統(tǒng)根尖外科手術的成功率并不高，而顯微根尖外科技術通過照明和放大功能可以明顯改善手術視野，更加精準地進行各種操作[2]。為進一步明確顯微根尖外科技術的臨床應用價值，本研究對2017年8月～2019年5月82例符合根尖外科手術指征的慢性根尖周炎患者給予根尖外科手術治療，評價術后6個月及1年的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2017年8月～2019年5月合肥市口腔醫(yī)院牙體牙髓科初診患者為本研究的篩選對象，將符合納入標準和排除標準[3-4]的82例慢性根尖周炎患者隨機分配到研究組和對照組，隨機過程考慮性別、年齡及牙位因素。納入標準：①已行根管治療仍存臨床癥狀；②醫(yī)源性因素如根管超填、臺階、器械分離等致不能完成根管治療或再治療，且伴有臨床癥狀；③解剖因素如根管鈣化、根尖孔寬大等不能完成根管治療。排除標準：①患牙伴有嚴重牙周病；②根長較短；③伴有嚴重的精神疾患或全身性疾病，無法耐受手術。所有治療均由同一名牙髓病?？漆t(yī)師執(zhí)行。

1.2 材料 牙科顯微鏡(Carl Zeiss OPMI Pro Ergo，德國)，iRoot BP Plus(Innovative BioCeramix Inc，加拿大)，超聲治療儀(Satelec，法國)。

1.3 手術過程 術前患牙常規(guī)CBCT檢查，0.2%濃替硝銼含漱液稀釋后漱口，消毒鋪巾，4%阿替卡因腎上腺素注射液進行局麻。

研究組采用顯微根尖手術治療，除切開、翻瓣和縫合外，其余操作均在手術顯微鏡下進行。患牙唇頰側牙齦設計切口，前牙設計為矩形瓣，后牙設計為三角形瓣，翻開全厚皮瓣，有竇道者沿骨破損開窗處使用45°高速手機和金剛砂球鉆去骨，無竇道者根據(jù)牙根長度數(shù)據(jù)定位根尖病變位置后去骨，暴露根尖病變區(qū)域。顯微鏡直視下清除根尖周肉芽組織以及炎癥病變組織，45°高速手機垂直于牙根長軸切除根尖3 mm。顯微口鏡反光下觀察根尖切除斷面，亞甲基藍染色確定根管及可能存在的峽部位置并明確有無根裂，使用超聲治療儀和適宜角度的超聲工作尖在根管末端沿牙根長軸制備洞型，洞深3 mm，去除管間峽部，iRoot BP Plus修復材料行根尖倒充填，清理及檢查骨腔，復位瓣膜，縫合，1周后拆線。

對照組采用傳統(tǒng)根尖手術治療，常規(guī)切開、翻瓣、定位開窗及暴露根尖病變區(qū)域，直視下徹底清除肉芽組織以及炎癥病變組織，45°高速手機與牙根長軸呈45°角截除根尖，球鉆倒預備根管，iRoot BP Plus修復材料行根尖倒充填，清理及檢查骨腔，復位瓣膜，縫合，1周后拆線。

1.4 隨訪和干預 術后1周、6個月及術后1年隨訪復查，行詳細的臨床檢查及拍攝根尖X線片(術后1周除外)。對于術后隨訪失敗且無保留價值的患牙，明確病因后拔除，有保留價值的患牙去除病因后繼續(xù)隨訪。

1.5 臨床療效和評價標準

1.5.1 術后7 d疼痛反應 術后7 d復診，參照VAS疼痛評分法[5]，對兩組患者術后7 d的疼痛情況進行評價，總分值10分，0分為無痛，1～3分為僅有輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5.2 術后6個月和術后1年療效評價 對術后6個月和術后1年的臨床及影像學結果進行評價，影像學結果參照Rud[6]愈合判定標準進行分類，根尖區(qū)透射影像消失，結構形態(tài)恢復正常認定為完全愈合；根尖區(qū)透射影像明顯縮小，但硬骨板不完整，認定為不完全愈合；根尖區(qū)透射影像有縮小但不明顯認定為療效不確定；根尖區(qū)透射影像無變化或變大認定為未愈合。

療效評定結果分為成功和失敗兩種情況。成功為患者臨床檢查無任何不適，X線片檢查示完全愈合或不完全愈合。失敗為患牙存在主觀感覺不適、叩痛、形成竇道等，X線片檢查示療效不確定或未愈合?；佳腊纬蛐薪馗g及術后1年仍有臨床疼痛癥狀均判定為失敗。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線情況 兩組共入組82例，男性39例，女性43例，年齡20～60歲。兩組患者在性別、年齡及牙位上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料

2.2 兩組患者術后7 d疼痛發(fā)生情況比較 施行根尖手術治療7 d后，研究組疼痛程度及疼痛發(fā)生率(9.76%)均低于對照組疼痛程度及疼痛發(fā)生率(31.71%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后7 d疼痛發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后6個月及術后1年療效評價 術后6個月和術后1年復查，研究組成功率(92.68%和90.24%)均分別優(yōu)于對照組(73.17%和70.73%)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后6個月和術后1年臨床療效比較[n(%)]

3 討論

保存慢性根尖周炎患牙的首選方法是進行完善的根管治療，但仍有部分患牙治療后尖周病變長期不愈，當根管治療失敗而又難以行非手術性的根管再治療時，根尖手術可能是唯一選擇[7]。

根尖外科手術的目的是通過徹底清除根尖周的病變組織，并在根管內感染物質和根尖周圍組織之間形成屏障，促進病變愈合[8-9]。隨著口腔顯微鏡及顯微器械廣泛應用于臨床，顯微根尖技術在臨床應用上也得到了大力發(fā)展，并逐漸受到臨床認可?？谇伙@微鏡具有放大和照明優(yōu)勢，可清晰觀察根尖周病變范圍，準確定位根尖、管間峽區(qū)、側支根管、遺漏根管等結構，同時可減少手術創(chuàng)傷，達到精準倒預備和嚴密封閉根尖的效果，使得術后傷口愈合較快且術后反應較小[10-11]。本研究中，顯微組術后疼痛發(fā)生率為9.76%，低于傳統(tǒng)組的31.71%；術后6個月及術后1年成功率為92.68%和90.24%，高于傳統(tǒng)組的73.17%和70.73%，顯示出顯微根尖手術的良好效果。

根尖手術后的隨訪對預后維持和療效判定十分重要，而長期隨訪對患者依從性要求較高。徐寧等比較術后1年和4年的療效，結果顯示兩者成功率差異無統(tǒng)計學意義[4]。本研究術后6個月復查，研究組和對照組均有1例因根裂治療失敗而拔除。兩組術后1年成功率均低于術后6個月，但觀察期成功率差異無統(tǒng)計學意義，與徐寧等結論一致。

口腔顯微鏡的應用是牙體牙髓病學領域重大的發(fā)展之一，對需行根尖手術的難治性慢性根尖周炎患者采用顯微根尖手術治療，相對于采用傳統(tǒng)根尖外科手術，其清除效果更為徹底，能夠降低術后疼痛發(fā)生率，提高手術成功率，值得推廣。