陳博文，崔彩俠，常保超，劉 磊，陳衛(wèi)東

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎病科，安徽 蚌埠 233000)

腎穿刺活組織檢查簡(jiǎn)稱(chēng)腎活檢，是目前腎臟疾病特別是腎小球腎炎診治過(guò)程中最重要的檢查手段，是很多腎臟疾病明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是一些少見(jiàn)病、疑難雜癥診斷、制定治療方案和判斷預(yù)后的重要依據(jù)[1-2]。疾病譜隨著時(shí)間、環(huán)境、地區(qū)不同，構(gòu)成有差異?，F(xiàn)對(duì)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013年1月1日～2018年12月31日住院行腎穿刺活檢患者的病理結(jié)果進(jìn)行分析比較，了解本地區(qū)腎小球腎炎的構(gòu)成及各個(gè)病理類(lèi)型變化趨勢(shì)，為臨床診治腎小球腎炎提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013～2018年就診于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科行腎活檢的漢族患者617例，收集其臨床資料。排除腎活檢失敗1例及臨床資料缺失10例，病理類(lèi)型疊加20例。按不同時(shí)段分為Ⅰ組(2013～2014年)、Ⅱ組(2015～2016年) 和Ⅲ組(2017～2018年)。按不同年齡段分為A組(≤20歲)、B組(21～40歲)、C組(41～60歲)、D組(>60歲)4個(gè)年齡分組。

1.2 臨床資料 包括患者的性別、年齡、24 h尿蛋白定量，既往腎穿刺病理資料及其他輔助檢查結(jié)果。

1.3 經(jīng)皮腎活檢 患者行超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，采用巴德全自動(dòng)活檢穿刺槍?zhuān)?8號(hào)薄型Menghini穿刺針。

1.4 腎臟病理檢查 腎穿刺組織按病理中心要求留取標(biāo)本，予以光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡包括蘇木精-伊紅H-E染色、過(guò)碘酸雪夫染色、六銨銀染色和馬松染色，部分患者需行免疫組化及剛果紅染色。免疫熒光染色包括IgA、 IgM、IgG、C3、C4染色等。電鏡觀察腎組織微細(xì)結(jié)構(gòu)。

1.5 腎臟病理診斷 參考2001年全國(guó)腎活檢病理診斷研討會(huì)上擬定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行病理分型[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟病患者腎穿刺病理的分布及性別比 617例患者腎臟病理結(jié)果中原發(fā)性腎小球腎炎511例(82.82%)，繼發(fā)性腎小球腎炎96例(15.56%)，其他病理類(lèi)型10例(1.62%)。原發(fā)性腎小球腎炎中男女比例為1.09∶1，繼發(fā)性腎小球腎炎中男女比例為0.55∶1；其他病理類(lèi)型中包括1例脂蛋白性腎病，1例含鐵血黃素沉著癥性腎病，2例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎小球腎炎，2例新月體性腎小球腎炎，2例淀粉樣變腎病，2例膜增生性腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球腎炎中膜性腎病最常見(jiàn)，所占比例為50.49%(258/511)，IgA腎病21.53%(110/511)和微小病變21.33%(109/511)次之，其他病理類(lèi)型較少；膜性腎病及微小病變中男性患者較多見(jiàn)。繼發(fā)性腎小球腎炎中最常見(jiàn)的為狼瘡性腎炎，所占比例為56.25%(54/96)。見(jiàn)表1。

表1 617例腎小球腎炎患者腎穿刺病理的分布及性別比[n(%)]

2.2 不同時(shí)間段腎小球腎炎構(gòu)成比較 不同時(shí)間段腎小球腎炎構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膜性腎病占比逐年上升，而微小病變和IgA腎病占比有下降趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

2.3 不同年齡段腎小球腎炎病理類(lèi)型構(gòu)成比較 不同年齡段腎小球腎炎病理類(lèi)型構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微小病變?cè)凇?0歲的年齡段中占比最高；膜性腎病在21～40歲、41～60歲、>60歲3個(gè)年齡段中占比均最高，且膜性腎病中老年患者較多；IgA腎病主要集中在21～40歲。見(jiàn)表3。

表2 不同時(shí)間段腎小球腎炎構(gòu)成比較[n(%)]

表3 不同年齡段腎小球腎炎病理類(lèi)型構(gòu)成比較[n(%)]

3 討論

腎小球疾病病理類(lèi)型多樣，腎穿刺活檢術(shù)是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床診斷治療有重要意義[4]。目前腎臟病理學(xué)檢查在臨床上應(yīng)用廣泛，使治療更具有針對(duì)性，更加規(guī)范化。隨著時(shí)間、環(huán)境、地區(qū)、種族、飲食等各個(gè)方面的變化，腎穿刺活檢病理結(jié)果也發(fā)生不同程度的變化[5]。本研究結(jié)果顯示：原發(fā)性腎小球腎炎511例，占行腎穿刺活檢總?cè)藬?shù)的82.82%，繼發(fā)性腎小球腎炎96例，占15.56%。腎小球腎炎中男性稍多于女性，本研究中行腎穿刺活檢患者中男性略多于女性(1.02∶1)，與以往研究一致[6]。

本研究對(duì)不同時(shí)間段腎穿刺活檢病理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示：2013～2014年膜性腎病占33.64%，2017～2018年膜性腎病占比為50.00%，膜性腎病所占比例逐年升高，約以每年13%的速度增長(zhǎng)[3,7-8]，與相關(guān)研究結(jié)論一致。有報(bào)道顯示膜性腎病發(fā)病率增高可能與環(huán)境污染和代謝性疾病發(fā)病率增高有關(guān)[14]。近年來(lái)空氣污染有關(guān)研究報(bào)道，大氣污染誘發(fā)足細(xì)胞PLA2R等抗原暴露，自身抗原抗體結(jié)合，致使足細(xì)胞靶抗原的損傷形成大量蛋白尿[6,9]。也有研究發(fā)現(xiàn)工業(yè)廢棄物的污染與膜性腎病呈正相關(guān)[12]。對(duì)患有高血壓、糖尿病等代謝性疾病的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)其膜性腎病的發(fā)病率增加，研究認(rèn)為代謝性疾病會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化和足細(xì)胞損傷，致膜性腎病發(fā)病率增加[12]。

按不同年齡段分組，膜性腎病主要集中在C組(41～60歲)，IgA腎病在B組較多，集中在21～40歲，狼瘡性腎炎主要集中在育齡期，微小病變?cè)贏組(≤20歲)的年齡段中占比最高，膜性腎病在B、C、D三個(gè)年齡組中占比都是最高的，考慮與我國(guó)人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重關(guān)系密切[3]。膜性腎病在腎穿刺患者中的占比較高。

隨著膜性腎病所占比例的逐年增多，膜性腎病越來(lái)越受到關(guān)注，而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)新的診斷指標(biāo)：M型磷酯A受體抗體、人I型血小板域蛋白7A、IgG亞型等,對(duì)鑒別特發(fā)性膜性腎病與繼發(fā)性膜性腎病有重要價(jià)值[13-14]，也可以在一定程度上反映疾病活動(dòng)及判斷預(yù)后[13]。有報(bào)道[14]常規(guī)治療6個(gè)月以上，尿蛋白仍持續(xù)>4 g/L或高于基線50%以上者，建議積極加用免疫抑制劑，首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療；也有研究發(fā)現(xiàn)生物制劑對(duì)難治性膜性腎病效果肯定[15]，隨著不斷地探索，對(duì)膜性腎病的治療方法越來(lái)越多。

本研究顯示膜性腎病已超過(guò)IgA腎病成為原發(fā)性腎小球腎炎中主要的病理類(lèi)型，與其他地區(qū)研究結(jié)果一致。臨床醫(yī)生需要在日常診療過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)膜性腎病發(fā)病機(jī)制和療效觀察方面的研究，以提高診療效果。