高超界, 劉丹平△, 李成, 全赫

1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)療一病區(qū)(遼寧錦州 121000)； 2錦州市中心醫(yī)院骨外二科(遼寧錦州 121000)

年青人股骨頸的骨量較高、骨質(zhì)致密，引起損傷的外力通常較大[1]。這些損傷的骨折線涉及垂直骨折模式，導(dǎo)致骨折部位高剪切負(fù)荷，這可能與較高的內(nèi)固定失敗率有關(guān)系[2]。Pauwels提出依據(jù)骨折線的傾斜角度對(duì)其進(jìn)行分類，隨著等級(jí)的升高，骨折線走行越垂直[3]，斷端承載的剪力就越大，骨折的不穩(wěn)定性增加，術(shù)后內(nèi)翻畸形、骨不連、股骨頭壞死的機(jī)率隨之升高，這就導(dǎo)致步態(tài)力學(xué)、生理功能較差。因此，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位以及穩(wěn)定的固定，就成為了保證治療效果的關(guān)鍵[4]。在治療方案上，從最開(kāi)始的三翼釘發(fā)展到現(xiàn)在的空心螺釘、DHS、近端鎖定鋼板等多種方案可供選擇。但在骨科醫(yī)師中，PauwelsⅢ型骨折最佳內(nèi)固定物的選擇上還沒(méi)有達(dá)成一致[5]。為此，Mir等[6]提出一種新的手術(shù)方式：空心釘+股骨頸支撐鋼板，其臨床效果目前還存在爭(zhēng)議。本研究回顧總結(jié)分析相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲的成年患者；(2)新鮮閉合性股骨頸骨折；(3)Pauwels分型: Ⅲ型(Pauwels角> 50°)；(4)按骨折部位分型: 頭頸型或經(jīng)頸型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并同側(cè)髖臼以及多部位骨折；(2)病理性骨折；(3)伴有嚴(yán)重多發(fā)傷。自2018年8月至2019年9月在我院治療，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的有55例患者，男42例，女13例。隨機(jī)分為兩組，其中A組30例，采用3枚空心釘治療；B組25例，在3枚空心釘?shù)幕A(chǔ)上附加一個(gè)支撐鋼板。55例患者獲隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均(13.51±1.10)個(gè)月，兩組性別比例等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)基本有可比性。見(jiàn)表1。

表1 A組和B組的基本情況比較 例

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，取仰臥位。B組：采用改良S-P入路，取髂前上棘外下方2.0 cm的位置向遠(yuǎn)端縱行切開(kāi)，切口約8～10 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下以及深筋膜，于闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌之肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈，鈍性分離并顯露關(guān)節(jié)囊，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，直視下?tīng)恳龔?fù)位，在C型臂引導(dǎo)下打入3枚空心螺釘，呈標(biāo)準(zhǔn)倒三角形的構(gòu)型，空心釘位置滿意后患肢屈曲外旋位，于小粗隆前方植入塑形好的1/3管狀支撐鋼板，跨骨折線貼敷于骨面，近折端1～2螺釘、遠(yuǎn)折斷2枚螺釘。確定患髖活動(dòng)良好無(wú)撞擊，內(nèi)植物穩(wěn)定，沖洗縫合。A組：經(jīng)皮沿股骨頸打入3枚空心釘，使之呈倒三角形構(gòu)型。

1.3 術(shù)后處理 抗凝藥物應(yīng)用低分子肝素皮下注射，靜脈預(yù)防感染治療，傷口定期換藥至拆線，術(shù)后主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，臥床進(jìn)行股四頭肌鍛煉，術(shù)后根據(jù)放射線片的骨折愈合情況，指導(dǎo)患者何時(shí)部分負(fù)重以及向完全負(fù)重過(guò)渡。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)中記錄兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，用Garden對(duì)線指數(shù)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位滿意度，愈合情況以骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定，內(nèi)固定失效、股骨頭壞死、骨不連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表[7]評(píng)價(jià)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及骨折愈合時(shí)間比較 B組的手術(shù)時(shí)間為(110.76±5.85)min、術(shù)中出血量為(110.92±10.10)mL，高于A組的(68.73±4.91)min、(69.47±5.15)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組愈合時(shí)間(4.37±0.56)個(gè)月，短于A組(5.03±0.74)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組內(nèi)固定失效的比較，B組內(nèi)固定較A組更穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 復(fù)位效果比較 B組行切開(kāi)復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量高于A組(P<0.05)，B組實(shí)現(xiàn)一期愈合的患者多于A組，見(jiàn)表3及圖1～2。

表2 兩組術(shù)后股骨頭壞死、骨不連、內(nèi)固定失效的比較 例(%)

表3 兩組復(fù)位效果比較 例

2.4 術(shù)后Harris評(píng)分比較 術(shù)后1、3個(gè)月Harris分值情況B組與A組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月隨訪Harris評(píng)分B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 分

注：A：顯示左側(cè)股骨頸Pauwels Ⅲ型骨折；B：術(shù)前三維CT呈像

圖2 B組患者術(shù)后6周骨盆X線片

3 討論

正常青壯年股骨頸骨質(zhì)致密堅(jiān)硬、骨小梁豐富，引起損傷的外力往往比較強(qiáng)大，骨折多有移位，甚至存在旋轉(zhuǎn)，對(duì)周圍軟組織和血運(yùn)容易形成創(chuàng)傷性破壞，術(shù)后有很高的并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。尤其是股骨頸Pauwels Ⅲ型骨折，骨折線涉及垂直形態(tài)模式，發(fā)生骨折不愈合率為9%，股骨頭壞死率為14%[2，9]。從股骨頸生物力學(xué)方面來(lái)看，在承受重量時(shí)受力比較復(fù)雜，在抵抗張應(yīng)力和壓應(yīng)力的同時(shí)，還有一部分是來(lái)自高強(qiáng)度的剪切力[10]。Pauwels Ⅲ型的骨折線較為垂直，斷端的剪切力較為巨大，而這個(gè)方向的力容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頭壞死等并發(fā)癥，是骨折固定中面對(duì)的主要問(wèn)題。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是將3枚空心釘沿股骨頸按倒三角的構(gòu)型打入股骨頭內(nèi)，符合生物力學(xué)上的相關(guān)要求，本身具有一定優(yōu)勢(shì)，例如抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，良好的骨折端加壓作用[11-12]，但對(duì)于剪切力卻難以形成有效的抵抗。因此，我們?cè)?枚空心釘?shù)幕A(chǔ)上加入股骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板，對(duì)骨折斷端的剪切力形成有力的支持，彌補(bǔ)空心釘?shù)牟蛔恪?/p>

治療Pauwels Ⅲ型骨折，成功的關(guān)鍵在于骨折的愈合過(guò)程中，內(nèi)植物是否牢靠并且能抵抗垂直剪切力，保持復(fù)位，最大程度保護(hù)股骨頭周圍的血供。生物力學(xué)研究對(duì)比了加入內(nèi)側(cè)支撐鋼板與單純3枚空心釘在垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折中的固定效能[13]，證實(shí)添加了支撐鋼板之后，可以明顯改善內(nèi)固定的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，使得導(dǎo)致固定失敗所需的應(yīng)力增加。Mir等[6]指出，應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以明顯提高抵抗斷端剪切力的能力，并且能夠?qū)⒓羟辛D(zhuǎn)化為斷端的加壓力，降低發(fā)生不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。許陽(yáng)凱等[14]在治療Pauwels Ⅲ型骨折方面應(yīng)用此類方法，效果較為滿意。在鋼板的選擇上，建議選用薄的支持鋼板(厚度2.7～3.5 mm)，這樣可以減少對(duì)股骨頸內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)潛在的刺激，并且仍可以提供有效支撐[15]。在聯(lián)合固定中，鋼板的作用只是抵抗垂直剪切應(yīng)力，保護(hù)空心螺釘結(jié)構(gòu)在骨折愈合前不發(fā)生破壞。空心螺釘仍然是這種固定結(jié)構(gòu)中最重要的植入物。

臨床上在不切開(kāi)的情況下治療垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折，由于閉合復(fù)位的局限性，有時(shí)想要獲得滿意的復(fù)位是比較困難的，而且在復(fù)位過(guò)程中多次的旋轉(zhuǎn)、牽拉，容易對(duì)周圍血供造成二次損害。而本次研究是在切開(kāi)的前提下，通過(guò)直視引導(dǎo)，可以實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的復(fù)位，這也是B組的骨折愈合時(shí)間短于A組的重要因素之一。在復(fù)位結(jié)果的比較中，B組復(fù)位質(zhì)量要高于A組，B組達(dá)到Ⅰ級(jí)復(fù)位的患者為84%，而A組只有53%。

一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用附加支撐鋼板這種手術(shù)方式，在顯露過(guò)程中增加了損壞股骨頭頸血供的風(fēng)險(xiǎn)。解剖學(xué)研究證實(shí)，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈是股骨頭的主要供血來(lái)源，股骨頭的大部分血液灌注是通過(guò)上支持帶血管和下支持帶血管完成，這些動(dòng)脈及其末端分支與股骨頸關(guān)系密切。當(dāng)使用鐘面參考時(shí)，股骨頭頸的血供主要分布在6點(diǎn)至12點(diǎn)的范圍，相當(dāng)于股骨頸的后上與后下部，而2點(diǎn)至6點(diǎn)之間有較少的血管分布[16-17]，這一部分就成為放置支撐板的安全區(qū)域。該手術(shù)入路于肌間隙進(jìn)入，在前下方打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，能夠不切開(kāi)肌肉而達(dá)到顯露的目的，能夠最大程度避免血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。此外，關(guān)節(jié)囊打開(kāi)后有利于釋放關(guān)節(jié)內(nèi)積血，減少關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，有利于改善骨細(xì)胞的血液供應(yīng)狀況[18]，而且早期的切開(kāi)解剖復(fù)位有利于緩解移位帶來(lái)的血管扭曲，將有助于保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，從而降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于青壯年的Pauwels Ⅲ型骨折患者，應(yīng)用空心加壓螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板具有固定牢固、可以有效抵抗垂直剪切力、內(nèi)固定失效率低、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高等優(yōu)點(diǎn)，可以作為一種新的方案來(lái)處理這類骨折。但由于Pauwels Ⅲ型垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折的發(fā)生率較低，樣本含量較少，且隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，故中遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察和研究。