呂 霄，王雄虎，陳 濼，夏建紅

（廣東省婦幼保健院婦女保健科，廣東 廣州 511442）

剖宮產術后子宮疤痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又稱為剖宮產術后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），是指子宮下段剖宮產切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或假腔，這些局部結構異常導致經血積聚，臨床表現(xiàn)為經期延長、繼發(fā)不孕、慢性盆腔痛、慢性腹痛等[1-4]等癥狀。本研究以中藥周期療法治療子宮切口憩室所致經期延長取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共106例，均為2015年1月至2018年1月廣東省婦幼保健院婦科及婦?？崎T診就診符合CSD診斷的患者，隨機分為治療組43例、對照1組40例及對照2組23例。治療組年齡25～38歲、平均（30.25±3.32）歲，平均孕次（1.70±1.38）次，病程（2.92±1.42）年，經期（12.56±3.67）天。對照1組年齡26～39歲、平均（31.54～4.85）歲，平均孕次（1.81±1.17）次，病程（2.49±1.65）年，經期（11.98±4.36）天。對照2組年齡23～41歲、平均（31.84±6.37）歲，平均孕次為（3.44±1.93）次，病程（3.02±0.99）年，經期（11.74±5.98）天。3組年齡、孕次、病程、經期天數(shù)、超聲提示子宮切口憩室經線平均長度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：參考《剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[5]制定。①1次或多次子宮下段剖宮產術史；②可有以月經期延長（經期大于7天），月經淋漓不盡為表現(xiàn)的異常陰道出血并排除了引起這些癥狀的其他疾病，病程在2個月以上；③經陰道超聲、子宮輸卵管造影、MRI及宮腔鏡檢查等輔助檢查手段確診。

中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》[6]中有關經期延長血瘀證的相關標準擬定。①主癥：月經周期及經量基本正常，行經時間超過7天，連續(xù)2個月經周期以上。②次癥：①口干不欲飲；②經色紫暗夾血塊；③經期小腹或少腹疼痛；③舌脈：舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈弦或澀。上述主癥必須具備，次癥具備任意1項，結合舌脈象即可診斷為血瘀證。

排除標準：①子宮肌瘤、子宮腺肌癥等生殖道良、惡性腫瘤；妊娠相關如流產、異位妊娠，其他引起經期延長的內分泌疾??；②合并心肝腎等內科系統(tǒng)和血液、免疫系統(tǒng)疾病；③對憂思悅、頭孢夫辛酯、氨甲環(huán)酸活性成分過敏，存在上述藥物服用禁忌；④未按規(guī)定用藥；⑤無法判定療效或資料不全。

2 治療方法

治療組用中藥調周法治療。第1步補腎理氣活血：經前1周補腎理氣活血，予補腎調經方加減。藥用柴胡9g，當歸9g，川芎9g，菟絲子30g，白芍9g，白術10g，茯苓10g，炙甘草3g，香附12g，郁金9g，益母草15g。第2步活血化瘀：經期1～5天以活血為主，因勢利導。方用益母生化湯加減化裁。藥用益母草30g，當歸20g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，炙甘草3g，炮姜6g，川牛膝10g，續(xù)斷10g。第3步止漏：月經第6～10天收斂假腔，固經止漏，用驗方益五合方加減化裁。藥用當歸10g，川芎10g，熟地10g，白芍15g，丹參24g，香附12g，茺蔚子10g，白術12g，黃芪30g，菟絲子30g，枸杞子20g，蒲黃炭10g，大黃炭10g，當歸炭10g。經前1周開始用藥，日1劑，水沖服150～200mL，每個月經周期連用18～22天，共服3個月經周期。

對照1組口服短效避孕藥優(yōu)思悅（Bayer VitalGmbH，國藥準字J20080085）每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.02mg。月經第1天開始用藥，每日1片，共服28日停藥，連服3個月經周期。

對照2組口服頭孢夫辛酯（成都倍特，國藥準字H20010025）0.5g，日2次；氨甲環(huán)酸片（日本CMIC COM CO，國藥準字H20100674）1g，日2次，經行第3～5天開始服用，月經干凈停藥，連服3個月經周期。

3 觀察指標

安全性指標：一般體檢項目檢查，血常規(guī)、肝腎功檢查（治療前后各檢查1次），不良反應。

經期天數(shù)、子宮切口憩室經線平均長度變化：憩室徑線平均長度，即陰道B超下測量憩室3條徑線長度取平均值。

隨訪周期：兩組均接受至少6個月的隨訪，分別在用藥前、用藥1個月、3個月、停藥后3個月觀察經行天數(shù)、憩室經線平均長度變化情況，記錄不良反應，對患者進行滿意度調查。

用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理分析，計量資料用χ2檢驗，計量資料用t、F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]及《剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[5]制定。治愈：子宮切口處成線狀強回聲，經期小于等于7天。顯效：子宮切口憩室體積縮小2/3及以上，經期8～9天。有效：子宮切口憩室體積縮小1/3～2/3，經期大于等于9天且縮短大于等于2天。無效：子宮切口憩室體積縮小1/3及以下或無改變，經期較治療前縮短小于2天或無顯著變化。復發(fā)：治療后第1個月癥狀好轉或治愈，但之后又恢復。

5 治療結果

對照1組在服藥期間共有5例因出現(xiàn)不良反應而停藥，其中頭暈惡心3例，乳房脹痛感2例；對照2組有3例因治療效果不理想而停止治療。治療藥組第6周期后查肝功能谷丙轉氨酶輕度上升2例，余無異常。

3組用藥1個月后臨床療效比較見表1。

表1 3組用藥1個月后臨床療效比較 例（%）

3組用藥3個月后臨床療效比較見表2。

表2 3組用藥3個月后臨床療效比較 例（%）

3組停藥3個月后臨床療效比較見表3。

表3 3組停藥3個月后臨床療效比較 例（%）

3組停藥后3個月復發(fā)情況比較見表4。

表4 3組停藥后3個月復發(fā)情況比較 例（%）

3組治療前后憩室經線平均長度比較見表5。

表5 3組治療前后憩室經線平均長度比較 （mm，±s）

表5 3組治療前后憩室經線平均長度比較 （mm，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P治療組 43 8.49±2.46 7.03±2.39 17.322 0.025對照1組 35 9.13±2.21 8.12±3.17 11.021 0.088對照2組 20 8.73±1.98 8.84±2.01 3.163 0.192

6 討 論

近年來隨著剖宮產率不斷上升，具有多次剖宮產史產婦數(shù)顯著增加，剖宮產后子宮切口憩室的發(fā)生率亦有不同程度的增高，發(fā)生率19.4%～88.0%[8]。CSD是引起剖宮產術后經期延長的常見原因之一[9]，其發(fā)病機制尚未明確，可能與憩室凹陷經血殘留其中延遲排出[10]，憩室局部內膜與宮腔內膜生長不同步，內膜剝脫時間不同有關[11]。異常陰道流血癥狀的輕重與CSD憩室的大小密切相關。CSD的治療方法目前主要有激素藥物治療及手術治療，但均存在癥狀反復，藥物治療亦存在不良反應多、禁忌癥多等問題[12]。

用短效口服避孕藥組用藥1個月后在縮短經期見效快且顯著，總有效率達87.50%，但改善憩室經線平均長度治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義，這與大多學者研究結果相似[13]，說明短效口服避孕藥在使用期間能改善經期延長的癥狀，但對促進憩室愈合基本無作用。

CSD屬中醫(yī)“經期延長”“崩漏”等范疇。劉穎教授總結臨床經驗認為，究其病因無外乎內外因合而致病：剖宮產手術直接損傷沖任氣血，脈絡受損為子宮切口憩室形成的外因；分娩損傷、子宮切口不能得到充分濡養(yǎng)修復，氣血虧虛不能統(tǒng)攝；或因血熱而破血妄行為其內因。經血蓄積于假腔內成瘀邪，瘀阻沖任，新血不得歸經而成漏。劉師認為，產后子宮憩室致經期延長的病機雖繁多，無論虛實但其中必有血瘀，瘀阻胞宮脈絡，血不歸經，出血淋漓不凈而致經期延長。子宮切口憩室引起的經期延長治療的關鍵在于使經期子宮內膜和憩室脫落周期同步，故應以活血祛瘀治法貫穿整個月經周期，并注意陰陽漸變調整用藥，即使個體有虛象，仍以祛瘀為主，辨證兼以扶正。用藥切不可見血則止，止瀉收斂過早反宜留瘀滯邪為患。

本研究運用以活血為主的中藥周期療法，包括經前理氣調經、經期活血化瘀、經后固本止漏，辨證治療子宮切口憩室所致經期延長。經前期乃血海充盈之時，方用補腎調經方加減。方中菟絲子、覆盆子補益肝腎，白芍、當歸養(yǎng)血活血以祛瘀生新，此期除順應陽長趨勢，還應注重肝氣之調達，藥用柴胡、香附、郁金等調肝理氣以促行經。行經期則以活血化瘀為主，因勢利導，使經行通暢，以利其藏而生新，不可見血概投收斂固澀之品，血虛則佐養(yǎng)血之味，以促內膜完全脫落。經后期則應注重收斂假腔，固經止漏。從本治之，以肝脾腎、補氣養(yǎng)陰固其本，收斂止血治其標，以達益氣斂陰遏流之效，標本兼顧，功專力著。經后末期加少許助陽之品，以達陽中求陰之效，可加淫羊藿、紫河車、鹿角霜等，重肝腎之陰陽平衡、沖任調和。

研究結果顯示，中藥治療組雖較避孕藥組起效慢，但隨著治療、隨訪時間延長，中藥組的療效優(yōu)勢日漸突出，特別是其與避孕藥組及止血藥組比較，具有復發(fā)率低、安全性高等遠期療效優(yōu)勢。

綜上所述，活血為主的中藥周期療法治療子宮切口憩室所致經期延長的臨床療效較好，不良反應小，且不易復發(fā)。