時會召，高 偉，霍克成

中國石油管道局工程有限公司國際事業(yè)部，河北 廊坊

1.引言

工程施工項目人員密集、安全風(fēng)險高，施工過程中提前識別風(fēng)險，采取措施預(yù)防事故發(fā)生是保證人員安全的最有效的方法。事故事件發(fā)生后，調(diào)查分析根本原因，有效利用事故事件資源對于預(yù)防類似事故事件重復(fù)發(fā)生也是項目安全管理的重要環(huán)節(jié)，尤其是關(guān)注并分析輕微事件，及時找到根本原因并消除對于預(yù)防嚴(yán)重的事故發(fā)生有著重要作用[1]。

2.5WHY 分析法介紹

5WHY 分析法源自豐田汽車公司，作為問題解決培訓(xùn)的關(guān)鍵部分。20世紀(jì)50年代豐田生產(chǎn)系統(tǒng)的開發(fā)者TaiichiOhno在他的著作《Toyota Production System:Beyond Large-Scale Production》[2]中描述了這種方法，作為豐田的基礎(chǔ)科學(xué)方法，通過重復(fù)的問為什么5次，問題的本質(zhì)以及解決方案將會逐漸清晰。

5WHY 分析法是一種迭代詢問分析方法，用于探索問題背后的因果關(guān)系，也可以被用于分析安全事故事件的根本原因。目標(biāo)是通過重復(fù)提問“為什么”，每個答案構(gòu)成了下一個問題的基礎(chǔ)。之所以是5次是因為源自有關(guān)解決問題所需的迭代次數(shù)的累計觀察，在實際操作中想要探尋到根本原因，基本都需要問5個左右的問題，直到回答“沒有好的理由”、問題的根源歸結(jié)于人的行為或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止分析[3]。

3.5WHY 分析法的應(yīng)用步驟

3.1.確定問題，獲取基本信息

5WHY 分析法是針對明確存在的問題，尋找根本原因和解決方案的工具，對于具體問題應(yīng)該有清晰的描述并掌握相關(guān)的信息，才能更好的探究根本原因，尋找解決方案。在本文中5WHY 分析法應(yīng)用于工程項目的事故事件原因分析。問題就是所發(fā)生的事故事件，在事故事件發(fā)生后，第一時間救援和采取防護(hù)措施降低次生危害，同時應(yīng)做好現(xiàn)場的保護(hù)、信息的收集、現(xiàn)場的勘察、目擊者的訪問等，做好相關(guān)記錄，為下一步開展事故事件調(diào)查和原因分析奠定基礎(chǔ)。

3.2.組建小組、分析原因

事件分析中參與人員應(yīng)包括安全管理人員、施工經(jīng)理、施工班組長、技術(shù)員(涉及工藝流程)、當(dāng)事人、事件的目擊者、員工代表、記錄員等。為了保證5WHY 分析的過程能夠做到客觀，盡量不要摻雜責(zé)任認(rèn)定，主持人要盡量避免提及責(zé)任的問題，客觀的論證事實和分析原因，在事件的根本原因查清后對于組織或者個人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任也會一目了然。安全管理人員應(yīng)該把握整個提問過程中不能偏離主線才能挖掘出問題的根本原因。

原因分析過程中從直接原因開始，不斷提問，直至找到根本原因。系統(tǒng)安全工程中常用的分析是從人、機(jī)、料、法、環(huán)五方面入手，也就是人的原因、機(jī)械設(shè)備原因、材料的原因、工藝流程或施工方法的原因、作業(yè)環(huán)境的原因。不是每起事故事件都會有這5方面的原因，要結(jié)合具體事件具體分析，針對每一個直接原因，進(jìn)行追問，一般在連續(xù)5個左右的問題后會得到根本原因就可以停止。

1)以事件發(fā)生作為分析的起點(diǎn)，以“為什么發(fā)生”作為第一個“WHY”，列出原因，例如：“為什么傷者在重物下？”“為什么吊帶斷裂?”等等。

2)在事件的旁邊寫出答案。

3)把答案作為下一個問題提出來，為什么會出現(xiàn)這種情況。例如：“為什么他沒有意識到這種不安全行為”并且給出答案。

4)繼續(xù)把下一個答案作為問題提出來，直到問題無法被回答，即可以認(rèn)為根本原因被確定。

5)重復(fù)進(jìn)行這種實踐直到把所有的原因都分析到根本原因。

6)記錄員記錄下每個問題和答案，作為最終的原因分析結(jié)論。

3.3.預(yù)防措施落實

5WHY 分析法的最終目的是為了分析原因并解決問題，在事故事件分析后應(yīng)針對事件發(fā)生的原因逐項采取預(yù)防措施，避免事故事件的再次發(fā)生。預(yù)防措施應(yīng)該是針對性強(qiáng)、目的明確、可衡量的。對于措施的落實需要制定明確的計劃，規(guī)定好落實的時間和具體負(fù)責(zé)人/組織。

3.4.事故事件資源利用

事故事件要第一時間在組織內(nèi)部進(jìn)行共享，要將事件發(fā)生的經(jīng)過、原因分析以及措施落實情況第一時間在組織內(nèi)部傳達(dá)，管理層可以組織采取會議的形式，施工人員可以利用班前會等保證事件資源分享的時效性。對于工程項目而言，要及時將信息反饋到總部，總部有針對性的將事件資源在各個項目上傳達(dá)，起到警示和教育的作用。

由16位受過專業(yè)訓(xùn)練的人員組成感官評價小組，首先對市售的納豆進(jìn)行評價，然后對本實驗完成的各種納豆進(jìn)行感官測評，評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。由于本實驗的主要目的是改善納豆的風(fēng)味，因此評價的標(biāo)準(zhǔn)主要以氣味和口感為主，依次對表1中的指標(biāo)進(jìn)行評定[13]。鑒評由每人獨(dú)立完成，換樣品前用溫水漱口，5 min后鑒評下個樣品。

4.事件案例分析

4.1.事件經(jīng)過

2017年，某碼頭施工項目，在碼頭延伸施工中，司機(jī)駕駛裝滿石頭的自卸車正在倒車到石堤的前部，現(xiàn)場有1名指揮人員在旁邊指揮倒車，車輛倒車過程中一側(cè)輪胎壓到石堤的側(cè)面，引起石堤小部分坍塌，造成車輛側(cè)翻到水中，司機(jī)在車輛沉入水中之前從打開的窗戶中爬出，游到岸邊，沒有造成人員傷害，車輛及時用附近的吊車吊出，車輛也沒有損壞。雖然此事件沒有造成人員傷亡和財產(chǎn)損失，但是此事件是一起具有較高潛在風(fēng)險的未遂事件，此事件存在致人傷亡和損壞車輛的風(fēng)險。因此找出事件發(fā)生的根本原因，避免事件再次發(fā)生顯得尤為重要。

4.2.組建小組、分析原因

事件發(fā)生，暫停了現(xiàn)場的相關(guān)工作，項目成立了事件調(diào)查小組，調(diào)查組趕赴現(xiàn)場聽取多個目擊者的陳述，保留談話記錄，并對現(xiàn)場進(jìn)行了實地勘察和拍照留存?，F(xiàn)場調(diào)查組獲得充分的事件證據(jù)后，組織人員開展根本原因分析。

分析步驟如下：

1)以“為什么翻斗車會側(cè)翻到水中”為問題展開。經(jīng)過分析，調(diào)查組認(rèn)為應(yīng)該主要從人的原因和工作方法的原因展開。

2)從人的原因回答上述問題，答案為“指揮和司機(jī)將重車倒到石堤側(cè)面”，再以此答案為下一個問題，直到得到根本原因。

3)從工作方法的原因回答第一個問題，可以得到兩個答案，“工作計劃不充分，司機(jī)和指揮沒有得到清晰的工作指示”和“車輛倒車過于靠近石堤邊緣”，然后分別以這兩個答案為問題再提問、再回到，知道不能回答為止。

經(jīng)過分析，查找到了直接原因和根本原因，記錄員對此次分析的結(jié)果進(jìn)行整理，利用一定的圖標(biāo)清晰的表示出來，為制定預(yù)防措施奠定了條件。

4.3.5WHY 分析法分析結(jié)論

按照原因分析的結(jié)果，結(jié)論見下圖1：

Figure 1.5 WHY root cause analysis圖1.5WHY 根本原因分析

4.4.預(yù)防措施落實

分析出根本原因后就可以有針對性的制定預(yù)防措施，預(yù)防措施應(yīng)明確責(zé)任人(或組織)和時間節(jié)點(diǎn)，確?？蓪嵤?。針對本案例，預(yù)防措施見表1：

Table 1.Preventative actions表1.預(yù)防措施落實

4.5.事故事件資源利用

事件的經(jīng)過、根本原因以及所采取的措施等形成文字材料，在項目范圍內(nèi)應(yīng)立即組織人員培訓(xùn)，并將此文字報告報到公司本部，對于正在開展或即將開展的同類作業(yè)有預(yù)防同類事件發(fā)生的作用。

5.結(jié)語

隨著安全管理科學(xué)的不斷發(fā)展和企業(yè)安全管理理念的提升[4]，越來越多的企業(yè)從早期的回避甚至隱瞞事故事件逐漸的轉(zhuǎn)變到能夠理性的對待，科學(xué)的分析原因，合理的利用事故事件資源。在企業(yè)生產(chǎn)過程中如果能夠認(rèn)真的對待未遂事件等輕微事件，積累大量的輕微事件資源，可為分析事故發(fā)生趨勢、改善企業(yè)安全管理現(xiàn)狀、提升安全管理水平提供支持。