唐廣雷 吳靜 劉業(yè)海

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的急診之一，秋冬季節(jié)高發(fā)，尤其以老年患者多見，老年患者年齡大，常合并其他疾病，如高血壓、心臟疾患等，總體耐受情況明顯低于年輕患者，故如何準(zhǔn)確有效的處理老年患者鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的必備技術(shù)之一，同時(shí)如何最大限度減少患者痛苦，又使接診醫(yī)師操作簡單，應(yīng)該是最佳處理方案。我科本治療組自2015 年以來開始采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)和/或鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞的方法處理老年鼻出血患者，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2016 年1 月～2017 年12 月之間收治的老年鼻出血患者資料，年齡在60～91 歲之間，其中男性65 例，女性47 例，合并高血壓68 例，合并冠心病10 例，合并糖尿病4 例，既往有腦血管意外8 例，排除鼻咽癌放療者，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)110 例，休克體征2 例，經(jīng)現(xiàn)病史、既往史及患者接診時(shí)體檢初步判斷先行鼻內(nèi)鏡檢查54 例，其中47例發(fā)現(xiàn)明確出血或高度懷疑出血點(diǎn)予以電凝止血，65 例未電凝者均予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞，經(jīng)接診時(shí)判斷無法耐受鼻內(nèi)鏡檢查或鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)無法耐受者直接予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞共58例，所有患者操作過程中及后續(xù)治療過程中均未出現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥，電凝止血者2 例術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)再次出血止血，0 例術(shù)后24～48 小時(shí)出現(xiàn)出血，其中1 例予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞。所有鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞患者均填塞72 小時(shí)，填塞72 小時(shí)內(nèi)均未再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

2 鼻內(nèi)鏡檢查方法及重點(diǎn)

鼻內(nèi)鏡檢查者，先囑患者盡量擤出或吐出鼻腔及鼻咽部血凝塊，然后予以1%麻黃素地卡因棉片收縮及表面麻醉鼻腔、嗅裂、中鼻道、下鼻道，若正在出血者，吸引器配合內(nèi)鏡使用，內(nèi)鏡直接至后鼻孔處，先尋找血流從哪個(gè)方向而來，一般判斷方向有:嗅裂、中鼻道、下鼻道、鼻中隔、鼻底，判斷來源方向后，追尋具體來源，直至找到出血點(diǎn)，予以電凝止血。

3 鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞方法

總體來說鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞是將鼻腔內(nèi)的鼻道內(nèi)填塞物，不同于以往的疊瓦式鼻腔填塞。具體方法如下（見圖1）：①取進(jìn)口膨脹海綿4～5 根；②第一根膨脹海綿自總鼻道塞至后鼻孔，然后將此根膨脹海綿翻轉(zhuǎn)填塞至嗅裂；③第二根膨脹海綿至后鼻孔然后反轉(zhuǎn)填塞于中鼻道；④第三根膨脹海綿填于下鼻道；⑤第四或五根膨脹海綿填于總鼻道（視鼻腔大小填塞一根或兩根）。至此，鼻腔內(nèi)各鼻道均有填塞物填塞，而鼻腔黏膜幾乎無損傷。

4 術(shù)后處理

單純內(nèi)鏡下電凝止血者術(shù)后予以留院觀察72小時(shí)，同時(shí)根據(jù)患者一般情況給予對癥支持處理。

鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞患者術(shù)后予以留院觀察直至填塞物抽出后觀察72 小時(shí)無出血后再出院，填塞物填塞過程中，予以抗感染支持對癥處理。

結(jié)果

共112 例患者采用上述方法進(jìn)行處理，其中采用鼻內(nèi)鏡檢查者54 例，47 例發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)及高度疑似出血點(diǎn)，均予以電凝止血。7 例未見明顯出血點(diǎn)，予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞。未行內(nèi)鏡檢查，直接行鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞者58 例。鼻內(nèi)鏡下電凝止血者有2例再次出現(xiàn)出血，均在第一次檢查后24 小時(shí)之內(nèi)，再次予以鼻內(nèi)鏡檢查，1 例發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)予以電凝止血，1 例未查見出血點(diǎn)，予以鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞。所有鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞者填塞物未取出過程中均未再出現(xiàn)鼻出血。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。

討論

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診，尤其以老年患者居多，如何妥善的處理鼻出血是每個(gè)耳鼻咽喉頭頸外科急診醫(yī)師的必備技能，但是我們不能僅限如能處理鼻出血，如何最好的處理才是我們追求的目標(biāo)。一般認(rèn)為鼻出血的處理最佳方案是鼻內(nèi)鏡下電凝止血，2015 年中華醫(yī)學(xué)會鼻科學(xué)專家制定了鼻出血診斷及治療指南（草案）[1]，指南建議對于鼻出血患者首先應(yīng)進(jìn)行全身狀態(tài)的評估，若允許則行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)者予以電凝止血，出血點(diǎn)不明確者建議鼻腔填塞。老年患者全身情況不佳的比率高于中青年人，故此如何妥善的處理老年鼻出血患者也是急診中的挑戰(zhàn)之一。內(nèi)鏡下電凝止血仍然是首選，但并非所有老年患者都能適應(yīng)和耐受鼻內(nèi)鏡檢查，且并非每個(gè)患者均能順利找到出血點(diǎn)。此時(shí)就需要一個(gè)備用處理方案來處理，鼻腔填塞是此時(shí)最常用的方法也是指南首先推薦的方法。本組共54 例行鼻內(nèi)鏡檢查，47 例發(fā)現(xiàn)明確或高度疑似出血點(diǎn)，均予以電凝止血，但仍有7例未見明顯出血點(diǎn)，58 例無法耐受鼻內(nèi)鏡檢查，因此需行鼻腔填塞處理。既往的鼻腔填塞采取疊瓦式方法[2]，將鼻腔作為一個(gè)理想狀態(tài)的四壁為平面型結(jié)構(gòu)來處理，而沒有考慮到實(shí)際的鼻腔外側(cè)壁有中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道結(jié)構(gòu)，因此傳統(tǒng)填塞往往填塞過程中黏膜損傷大，患者痛苦，同時(shí)我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，鼻出血常見位置多位于下鼻道穹窿部后部、中鼻道中后部、嗅裂等，這也與文獻(xiàn)和指南相符合[1，3，4]，因此既往疊瓦法填塞常常不能直接壓迫到這些易出血部位，經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師容易出現(xiàn)填塞不徹底，導(dǎo)致前鼻孔填塞無法止血，而需要使用前后鼻孔填塞的方法來進(jìn)行填塞止血，此時(shí)患者的痛苦進(jìn)一步增大，鼻腔內(nèi)損傷更大，研究表明后鼻孔填塞容易導(dǎo)致鼻中隔穿孔、低氧高碳酸血癥、中耳炎、窒息死亡等并發(fā)癥，老年患者鼻腔黏膜薄，更易出血鼻中隔穿孔，同時(shí)很多老年人合并肺部基礎(chǔ)疾病，低氧高碳酸血癥發(fā)生率更高，甚至死亡[5-7]。本組病例我們采用的鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞方法，從本文方法的介紹中可以發(fā)現(xiàn)：鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞方法是以將鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)考慮其中，采取以填塞鼻道為主，填塞過程中考慮到鼻腔的立體結(jié)構(gòu)，不使用暴力填塞，鼻腔黏膜損傷少，患者痛苦小，鼻腔填塞后內(nèi)壓力不高，患者填塞物在位過程中痛苦感小，對于常見出血部位直接有壓迫作用，因此效果可靠，無需聯(lián)合后鼻孔填塞，且操作簡單易學(xué)，易于掌握。

本組66 例行結(jié)構(gòu)性鼻腔填塞患者，填塞物未取出過程中無1 例出現(xiàn)再次鼻出血，效果可靠，鼻腔填塞物抽出后檢查鼻腔，鼻腔黏膜均無嚴(yán)重副損傷。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡檢查電凝術(shù)是鼻出血較佳處理方式，但是并非所有患者均適合鼻內(nèi)鏡下電凝術(shù)，甚至有部分患者無法找到明確出血點(diǎn)，對于此類患者鼻腔填塞可起到補(bǔ)充處理作用，但傳統(tǒng)鼻腔填塞患者痛苦、對鼻腔黏膜損傷大，鼻腔結(jié)構(gòu)性填塞以鼻腔的鼻甲、鼻道等結(jié)構(gòu)為理論基礎(chǔ)，填塞方式合理、對鼻腔黏膜損傷小，患者痛苦減少，同時(shí)操作簡單，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。