孫振 查慧芳 尤瑩瑩 王涵東 俞晨杰 佘萬東

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科較常見的疾病之一，在人群中發(fā)病率為16%～17%，鼻中隔偏曲與先天發(fā)育及外傷等因素有關，偏曲程度嚴重者可引起鼻腔通氣和鼻竇引流不暢，出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、反射性頭痛等癥狀，長時間的不良癥狀將嚴重影響到患者生活質(zhì)量，甚至影響心理[1]。鼻中隔成形術是治療鼻中隔偏曲的主要方法，但術后鼻腔填塞帶來的疼痛等不適一直困擾著患者，如何縮短不適持續(xù)時間及減輕不適的程度就成為了研究的焦點。快速康復外科(fast track surgery, FTS) 是為促進患者術后康復，縮短住院治療時間而實施的一系列經(jīng)過循證醫(yī)學證實有效的優(yōu)化干預措施，最終達到減少手術應激反應，降低風險，同時降低患者時間成本和經(jīng)濟成本的目的[2]。我科自2016 年12 月開始在鼻中隔成形術中用鼻中隔連續(xù)貫穿縫合技術代替鼻中隔雙鼻腔填塞方法[3]，并在此基礎上，運用快速康復外科理念開展圍術期護理，收到良好效果。現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2016 年12 月~2019 年8 月在南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術（鼻中隔貫穿縫合不填塞技術）患者56 例?；颊呔胁煌潭鹊谋侨㈩^痛、鼻腔出血等鼻中隔偏曲相應的癥狀。采取隨機對照法將56 例患者分為常規(guī)組和FTS 組。常規(guī)組28 例，女3 例，男25 例，年齡19~48 歲，平均30±1.32 歲；FTS 組28 例，女4例，男24 例，年齡21~45 歲，平均33±0.76 歲。排除合并鼻-鼻竇嚴重感染、嚴重慢性疾病，如高血壓、心臟病和精神心理障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且所有患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 FTS 組患者圍術期快速康復護理方法

患者入院后，通過邀請患者關注317 護理軟件平臺向患者發(fā)送手術相關健康教育知識和加速康復外科知識，并進行宣教，內(nèi)容包括：術前禁食6h，禁飲2h，術前2h 口服由護士統(tǒng)一發(fā)放的5%葡萄糖水，不超過400ml[4]；術后早期活動的必要性，合適的活動方式。在術前禁食禁飲管理中，手術室護士密切觀察手術進展情況，保持與病區(qū)聯(lián)系，動態(tài)管理，隨時調(diào)整，以保證接臺手術患者的禁食禁飲時間達標。另外，提前干預患者不良生活習性，如熬夜、不健康飲食、手衛(wèi)生、依賴性重等。進行疼痛預警，提前告知患者術后疼痛的應對方法，讓患者和家屬有心理接受過程。同時強化開展快速康復外科護理的益處，最大程度的減輕患者的焦慮心理。術中使用保暖床墊，靜脈輸液加溫，并不斷監(jiān)測關注患者的體溫，保持基礎體溫維持在36℃以上，防止術中發(fā)生低體溫的風險[5]。術后患者生命體征如平穩(wěn)，頸部可墊軟枕，逐步抬高床頭，小角度變換體位[6]。6h 后起開始鼓勵患者進食常溫半流質(zhì)飲食，并根據(jù)胃腸耐受情況增加進食次數(shù)和量。根據(jù)疼痛評分，給予相應的止痛措施，術后24 小時內(nèi)可采用降溫貼冰敷鼻根部或額頭止痛[7]。6h 后拔除留置尿管，根據(jù)恢復情況指導患者下床活動，制定早期活動計劃，內(nèi)容包括：①手術回室6h 后，坐立位，兩腿下垂，保持5min；再由家屬看護床旁站立5min；開始床邊活動，時間≤1h。②術后第一天，要求患者下床活動時間≥2h。③第二天起，每天下床活動時間不少于4h時。出院后，通過微信隨訪群開展延伸護理，及時了解患者院外恢復情況，解答護理問題和宣教保健知識，提高患者院外的康復質(zhì)量。

2.2 常規(guī)組患者圍術期康復護理方法

常規(guī)組實施傳統(tǒng)的圍手術期護理方案，術前由責任護士向患者講解相關疾病健康知識并進行常規(guī)術前指導，根據(jù)患者個體需要給予心理護理。術前按常規(guī)禁食、禁水8h 以上，期間不飲碳水化合物飲料。術中保持手術室室溫22~24℃，使用保暖床墊，術中無監(jiān)測體溫。手術后去枕平臥位6h，之后可墊枕頭并適當抬高床頭。根據(jù)疼痛評分給予相應的止痛措施。術后6h 以后開始給予進食，24h 內(nèi)以臥床休息為主，之后可逐漸增加活動量。與FTS 組相比，常規(guī)組在鼓勵患者進食和活動方面，更多傾向于患者自身的意愿。出院時，由責任護士向患者發(fā)放健康教育知識卡片和注明換藥時間的鼻內(nèi)鏡換藥卡。

3 評價指標

①視覺模擬量表（VAS）評估患者術后第一天鼻部不適癥狀情況，包括鼻部疼痛、頭部疼痛、流淚、吞咽困難、睡眠障礙；②比較兩組住院總時間及住院總費用；③出院前使用行風辦制定的問卷進行調(diào)查，比較兩組的患者住院綜合滿意度情況。

4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 兩組患者手術后第一天主觀不適感的VAS 評分的比較

術后第一天FTS 組在鼻部疼痛、頭部疼痛、流淚、吞咽困難、睡眠障礙的五個方面VAS 均值比較均低于常規(guī)組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 術后術后第一天兩組患者VAS 評分的比較（±s，分）

表1 術后術后第一天兩組患者VAS 評分的比較（±s，分）

組別 例數(shù) 鼻部疼痛 頭部疼痛常規(guī)組 28 0.9±0.6 0.9±0.4 FTS 組 28 0.6±0.2 0.5±0.3流淚1.0±0.6 0.5±0.3 t 2.51 4.233 3.994 P 0.015 ＜0.001 ＜0.001吞咽困難3.5±0.3 0.2±0.3 41.158＜0.001睡眠障礙3.6±0.9 0.6±0.5 15.419＜0.001

2 兩組患者的住院天數(shù)和住院總費用比較

兩組患者出院時情況比較分析，F(xiàn)TS 組患者的平均住院天數(shù)縮短[（6.12±1.01）天vs（8.05±0.83）天，t=-7.812，P＜0.001]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。FTS 組患者的住院總費用降低[（10543.22±128.21）元vs（12979.56±199.58）元，t=-54.347，P＜0.001]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 兩組患者的住院綜合滿意度比較

兩組患者出院時進行綜合滿意度調(diào)查，F(xiàn)TS 組患者滿意度明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者的住院滿意度比較（例，%）

討論

1 FTS 圍術期護理能夠明顯減輕鼻部術后不適癥狀，提高患者的舒適度

在傳統(tǒng)的鼻中隔偏曲矯正手術中，鼻中隔成形術后為了防止術后出血、血腫的發(fā)生，促進黏膜歸位，常使用填塞材料對鼻腔進行加壓填塞的方式，因此，無論對填塞材料如何改良，都很難避免對鼻腔黏膜的損傷以及由于填塞而導致的不適感癥狀，而這些癥狀在患者術后的第一天尤為顯著[4]。我科采用鼻中隔連續(xù)貫穿縫合技術代替鼻中隔雙鼻腔填塞方法大大減輕了患者的疼痛等不適[3]，在此基礎上，護理組在FTS 理念指導下，更加注重患者的舒適度[8]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 組通過一系列具有循證依據(jù)的護理措施干預后，在鼻部疼痛、頭部疼痛、流淚、吞咽困難，睡眠障礙五個方面VAS 均值比較明顯低于常規(guī)組。鼻中隔偏曲成形術后，患者鼻腔黏膜水腫，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究通過發(fā)熱降溫貼冰敷鼻面部，減輕鼻部疼痛和脹痛，提高患者的舒適度，高心靈等[9]研究將冰敷聯(lián)合適當止痛劑能夠明顯減少局部的疼痛感，與本研究結(jié)果相同。本研究在術后逐步抬高床頭，加大體位變換的角度，指導家屬按摩四肢，緩解患者由于全麻術后四肢制動引起的腰背部酸痛，以增加患者的舒適度，并為下次活動做好前期準備。李幸霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，全麻術后逐步改良體位有利于膈肌下降，肺底部擴張，較好的促進通氣及呼吸功能的恢復。這說明全麻術后早期的體位的改變不僅能夠提高患者的舒適度，還有助于血氧飽和度維持在正常范圍，增加全麻手術的安全性。

2 FTS 圍術期護理有助于降低住院成本，提高患者住院綜合滿意度

鼻中隔連續(xù)貫穿縫合不填塞技術取代鼻腔填塞的方法，有效改善患者鼻中隔成形術后的不適癥狀，還通過節(jié)約止血、填塞材料的成本，大大降低了住院費用[3]。FTS 理念是集中多學科的最新研究理念，用循證的方法來降低圍手術期的生理和心理應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生。該理念指引下的護理更注重與患者的溝通，注重細節(jié)，體現(xiàn)人文關懷。本研究在術前加強FTS 知識宣教，術中關注患者的體溫，術后的個性化活動方案，出院后多樣化隨訪。全方位的精準護理有效提高了患者的康復質(zhì)量和速度，避免了護理并發(fā)癥的發(fā)生，從而進一步促進住院總時間和總費用的下降。有研究[11，12]表明，縮短禁食、禁飲時間，允許術前預先口服補液，可以減少麻醉誘導和維持期間的輸液量，能夠減輕手術帶來的應激反應和各種并發(fā)癥；術中保暖措施能夠明顯降低體溫及寒顫發(fā)生的風險[13]；術后6 小時拔除留置尿管，避免發(fā)生尿管感染，可以減少因為尿管刺激引起的負性情緒；在出院后選擇多樣化的方式進行交流，在隨訪過程中把握患者的身體狀況，關注患者鼻腔黏膜嗅覺恢復情況及時換藥、及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，由此體現(xiàn)了護理的延續(xù)性和連貫性[14]。這一系列措施不僅提高了患者圍手術期的安全性，也大大改善了手術帶給患者的不良心理應激而產(chǎn)生的不良情緒，提高患者的治療和護理配合度，減少阻力[15]。最終，通過團隊的合作，讓患者及家屬切身體會到醫(yī)護人員的重視，減輕其心理負擔，增加對醫(yī)護人員的信任感，綜合滿意度大為提高，社會效應良好。

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，對健康的要求也越來越高。鼻中隔貫穿縫合不填塞技術的鼻中隔成形術，在圍手術期開展FTS 護理能有效改善患者鼻中隔成形術后的不適癥狀，降低住院成本，并提高患者住院綜合滿意度，值得臨床推廣。在FTS 圍術期護理開展過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了存在的問題，照顧者理性的配合尤為重要，在術后早期活動計劃實施中，依賴性過渡的患者常表現(xiàn)出與自己身體真實情況不相符的狀態(tài)，這時，除了醫(yī)護人員加大宣教和指導力度，照顧者配合的理性程度也具有重要的影響作用。因此，借助不同形式，不同場合加強FTS 相關知識的宣傳刻不容緩，醫(yī)院也應利用現(xiàn)有資源加大對患者和家屬的宣教力度，制定家屬共同參與的圍術期護理方案，提升FTS 開展的內(nèi)涵，這也是我們需要進一步研究的方向。