王艷杰 耿志剛 趙長(zhǎng)青 安云芳 丁雪微 張競(jìng)瑩

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%~4%[1]。SNIP 因其眾所周知的侵襲性、與惡性腫瘤相關(guān)性、高復(fù)發(fā)性和多中心性被大家所熟知，術(shù)后復(fù)發(fā)率可能在10%~25.3%之間，惡變及伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率約為5%~15%[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，流行病學(xué)研究表明人類乳頭狀瘤病毒（HPV）和EB 病毒可能與該病的進(jìn)展有關(guān)，特別是HPV-18[3]。另外，吸煙和過敏也是可能的致病因素。

SNIP 對(duì)放化療不敏感，手術(shù)徹底切除是目前治療SNIP 的最佳方法。多項(xiàng)研究[4，5]表明術(shù)后復(fù)發(fā)多是由于腫瘤切除不徹底、基底黏膜殘留所致。因此，術(shù)前準(zhǔn)確定位腫瘤起源部位、判斷侵犯范圍并確定SNIP 的臨床分期，對(duì)于選擇最佳的手術(shù)方式、徹底切除SNIP、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有著至關(guān)重要的意義。分期系統(tǒng)在SNIP 術(shù)式選擇以及預(yù)后評(píng)估方面具有公認(rèn)的價(jià)值，目前主要的分期系統(tǒng)及其優(yōu)缺點(diǎn)如下。

1 臨床分期

鑒于分期系統(tǒng)在SNIP 術(shù)式選擇方面的公認(rèn)價(jià)值，針對(duì)不同程度的SNIP 制定疾病分期非常必要。過去幾十年已經(jīng)報(bào)道并普遍使用了幾種不同的SNIP 分期系統(tǒng)[6-9]，所公布的分期系統(tǒng)大多基于腫瘤體積及侵犯范圍，部分基于腫瘤起源及術(shù)后復(fù)發(fā)率，但目前還沒有普遍接受的系統(tǒng)。究竟哪個(gè)分期系統(tǒng)更有助于外科醫(yī)生制定手術(shù)計(jì)劃和評(píng)估術(shù)后療效，尚無準(zhǔn)確定論，現(xiàn)對(duì)幾種分期系統(tǒng)做一簡(jiǎn)單概述和比較。

1.1 基于腫瘤體積的分期系統(tǒng)

由于SNIP 具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、破壞性強(qiáng)以及惡變率高的臨床特點(diǎn)，早在1966 年Skolnik 根據(jù)TNM法提出SNIP 最早臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上SNIP 盡管多被視為惡性腫瘤來處理，但并非惡性腫瘤，根據(jù)TMN 法制定的分期標(biāo)準(zhǔn)并不適合。2000 年Krouse 根據(jù)腫瘤體積、位置及有無惡變，提出了4級(jí)（T1-T4 期）分期系統(tǒng)（表1），并且建議T1、T2 期可經(jīng)鼻內(nèi)徑路完整切除腫瘤，而T3、T4 期則建議經(jīng)鼻外徑路行手術(shù)[6]，該系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用最為廣泛。后來Han 等[7]、Oikawa 等[10]相繼在Krouse 分期系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)并提出新的分期系統(tǒng)，但是臨床應(yīng)用較少。

表1 Krouse 的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期系統(tǒng)[6]

1.2 基于腫瘤起源的分期系統(tǒng)

隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的進(jìn)展，Kamel 等[8]研究者發(fā)現(xiàn)SNIP 常起源于鼻中隔、鼻腔外側(cè)壁和上頜竇，且無論SNIP 大小、位置和/或程度如何，術(shù)者都可以追溯到腫瘤起源。而腫瘤復(fù)發(fā)總是發(fā)生在原發(fā)部位，未完全切除原發(fā)病灶是復(fù)發(fā)率高的主要原因。因此2005 年，kamel 基于腫瘤的起源提出了新的SNIP 分期系統(tǒng)（表2），該系統(tǒng)可用來幫助外科醫(yī)生規(guī)劃手術(shù)入路和評(píng)估預(yù)后。

表2 Kamel 的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期系統(tǒng)[8]

1.3 基于臨床預(yù)后的分期系統(tǒng)

術(shù)后復(fù)發(fā)率作為評(píng)價(jià)手術(shù)療效最重要的指標(biāo)，越來越受到人們的重視。2007 年，Cannady 等[9]通過研究445 例經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除的SNIP 病例的復(fù)發(fā)率，提出了一個(gè)適用于經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療該疾病的預(yù)后分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)中Krouse T1 和T2 期因術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)合并為組A，Krouse T3 期為組B，Krouse T4 期為組C，該分期系統(tǒng)臨床應(yīng)用較少，在國內(nèi)鮮有報(bào)道。2019 年北京同仁團(tuán)隊(duì)對(duì)200 例SNIP 患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者腫瘤發(fā)生部位及復(fù)發(fā)率建立分期系統(tǒng)[11]（表3）。在驗(yàn)證階段，通過內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)確認(rèn)SNIP 的起源位置，進(jìn)行聚類分析以確定每個(gè)SNIP 的階段，共有608 名患者完成研究。結(jié)果顯示該分期系統(tǒng)與復(fù)發(fā)率之間有較好的關(guān)聯(lián)性，即基于SNIP 起源的分期系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生選擇合適的內(nèi)窺鏡手術(shù)方法，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

表3 北京同仁分期和術(shù)式選擇[11]

1.4 分期系統(tǒng)選擇

目前，國內(nèi)外使用最為廣泛的系統(tǒng)是Krouse 分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)是在內(nèi)窺鏡發(fā)展初期被提出的，不僅反映了SNIP 的生長(zhǎng)范圍，而且提示了手術(shù)部位、徑路和難易程度。但是已有研究報(bào)道了Krouse 分期系統(tǒng)在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)率方面的矛盾結(jié)果[2，12]。在Krouse 分期系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改完善的系統(tǒng)，如Oikawa、Han 以及Cannady 系統(tǒng)等，不斷有研究者對(duì)其指導(dǎo)手術(shù)、評(píng)估預(yù)后的能力進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示既往所有依據(jù)腫瘤累及程度及起源而制定的分期系統(tǒng)對(duì)復(fù)發(fā)率沒有較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力[13]。

現(xiàn)代理想的分期系統(tǒng)不僅需要考慮腫瘤的起源、范圍、手術(shù)方式及其局限性，還要考慮其預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的能力。SNIP 起源部位的不完全切除是復(fù)發(fā)的最重要危險(xiǎn)因素[1]，術(shù)前或術(shù)中確定腫瘤的起源部位可能有助于外科醫(yī)生選擇最佳術(shù)式，從而將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。與經(jīng)典的Krouse 分期相比較，北京同仁團(tuán)隊(duì)開發(fā)的基于SNIP 起源部位的分期系統(tǒng)易于理解，既反映了SNIP 的根基，也推薦了手術(shù)徑路，并預(yù)示了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有更大的臨床推廣價(jià)值。但是該系統(tǒng)對(duì)腫瘤突出鼻腔鼻竇，累及皮膚、眼眶、顱內(nèi)或惡變時(shí)，沒有予以特殊區(qū)分，可能是其不足之處。因此可將北京同仁分期系統(tǒng)與Krouse 分期系統(tǒng)相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以共同評(píng)估SNIP 累及程度并協(xié)助術(shù)者選擇最佳術(shù)式。

2 手術(shù)方式

SNIP 手術(shù)有3 種術(shù)式可供選擇：①鼻外徑路；②鼻內(nèi)鏡入路；③聯(lián)合入路。1970 年到1989 年，鼻外徑路因?yàn)槭中g(shù)視野大、腫瘤暴露良好、可以廣泛切除等優(yōu)點(diǎn)，曾被認(rèn)為是切除SNIP 的金標(biāo)準(zhǔn)，常用術(shù)式包括柯陸手術(shù)（Caldwell-Luc procedure）、鼻側(cè)切開術(shù)（lateral rhinotomy）、骨瓣成型術(shù)（osteoplastic flap）等[14]。1992 年Waitz 和Wigand 等[15]發(fā)表了第一篇內(nèi)鏡下SNIP 切除術(shù)的報(bào)道，由此開啟了SNIP 內(nèi)鏡治療新時(shí)代。在前鼻內(nèi)鏡時(shí)代，鼻外徑路是唯一可用的外科技術(shù)，而在鼻內(nèi)鏡時(shí)代，鼻外徑路、鼻內(nèi)鏡入路、聯(lián)合入路都可供術(shù)者選擇。結(jié)合Krouse 分期及北京同仁分期系統(tǒng)，提出如下手術(shù)方式。

2.1 鼻內(nèi)鏡內(nèi)徑路手術(shù)

在過去20 年中，隨著內(nèi)窺鏡外科技術(shù)、CT 掃描和電鉆設(shè)備的迅速發(fā)展，內(nèi)窺鏡外科以其視野清晰、重要結(jié)構(gòu)損傷少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)查方便等優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多的術(shù)者青睞。手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷地?cái)U(kuò)大，主要適用于Krouse 分期中T1~T3 期患者，或者北京同仁分期中1~3 期患者。內(nèi)鏡雖具有諸多優(yōu)勢(shì)，但是其術(shù)野的可控范圍，常受到手術(shù)入路狹小的限制及竇腔特殊解剖結(jié)構(gòu)的不利影響，導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡下可能存在不能窺及的解剖上的死角。其中較難觀察處理的部位包括：上頜竇下壁、前壁、內(nèi)側(cè)壁、齒槽隱窩和淚前隱窩，額竇外側(cè)及蝶竇外側(cè)隱窩等[16]，為了徹底檢查并清除上述區(qū)域腫瘤，避免解剖死角，國內(nèi)外學(xué)者展開了大量研究。

①鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路：由于上頜竇解剖和原發(fā)上頜竇病變的特點(diǎn)，運(yùn)用多角度內(nèi)鏡，同時(shí)借助各種角度彎曲器械，上頜竇內(nèi)仍有無法窺視和處理的區(qū)域。周兵等[17]設(shè)計(jì)了鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路術(shù)式，即經(jīng)鼻完成鼻腔外側(cè)壁切開后進(jìn)入上頜竇，完整保留鼻淚管和下鼻甲。從臨床療效看，該術(shù)式創(chuàng)傷小、視野清晰，整個(gè)上頜竇腔充分暴露，可準(zhǔn)確徹底地清除病變組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，療效確切，且恢復(fù)后的術(shù)腔更符合鼻腔結(jié)構(gòu)和功能的需要[16，18]。該術(shù)式現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于累及上頜竇的良惡性病變甚至翼腭窩或顳下窩病變[19]。

②Draf Ⅱb 或Draf Ⅲ內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)：臨床上解決復(fù)雜額竇病變問題的關(guān)鍵是如何在切除病灶的同時(shí)，恢復(fù)或重建永久性的額竇引流通道。對(duì)于源于額竇和額竇引流通道（額隱窩）的SNIP，應(yīng)根據(jù)根基部位置及病變范圍選擇相應(yīng)的術(shù)式[20]。根據(jù)同仁分期，當(dāng)SNIP 根基位于雙側(cè)瞳孔中線內(nèi)側(cè)區(qū)域時(shí)，通過Draf Ⅱb 或者Draf Ⅲ內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可以徹底清除腫瘤。Timperley 等[21]采用內(nèi)鏡下Draf Ⅲ術(shù)式解剖尸頭額竇，同樣證明該術(shù)式可以完全進(jìn)入眶中點(diǎn)內(nèi)側(cè)區(qū)域（額竇1 區(qū)和2 區(qū)）。隨著鼻內(nèi)鏡額竇外科的發(fā)展，內(nèi)鏡下Draf Ⅲ額竇手術(shù)逐漸成為額竇手術(shù)領(lǐng)域不可或缺的手術(shù)方式，成為解決復(fù)雜額竇疾病的有效外科手段[22，23]。

③翼突徑路內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)：蝶竇外側(cè)隱窩位于顱底，位置較深，與周邊血管、神經(jīng)關(guān)系復(fù)雜，是自發(fā)性腦脊液漏和腦膜腦膨出的高發(fā)區(qū)域[24]，手術(shù)操作具有挑戰(zhàn)性。經(jīng)翼突入路通過磨除翼突根前壁，以直視蝶竇外側(cè)隱窩，可完整處理整個(gè)蝶竇外側(cè)隱窩的病變，常聯(lián)合經(jīng)蝶竇入路共同處理范圍較大的顱底疾病。鼻內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路可適用于鼻內(nèi)翻型乳頭狀瘤、腦膜瘤、神經(jīng)鞘膜瘤以及鼻咽癌等顱底疾病，尤其侵犯到蝶竇外側(cè)壁、海綿竇、巖尖區(qū)、Meckle腔、斜坡區(qū)、咽鼓管區(qū)甚至后顱窩等區(qū)域，有關(guān)鼻內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路在臨床工作中的應(yīng)用值得進(jìn)一步的探討[25，26]。

2.2 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合外入路手術(shù)

雖然鼻內(nèi)鏡入路的低復(fù)發(fā)率和實(shí)用性已經(jīng)得到廣泛的證實(shí)，但是該術(shù)式并不能完全取代傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開及柯陸手術(shù)徑路，二者應(yīng)有機(jī)結(jié)合，才能取得最佳的手術(shù)療效。尤其是針對(duì)腫瘤體積較大、起源于額竇外側(cè)、顱底等內(nèi)鏡下難以徹底清理的病例，瘢痕和骨硬化的復(fù)發(fā)病例，或惡性轉(zhuǎn)化的病例，內(nèi)鏡聯(lián)合外入路術(shù)式提供了一種選擇[1，27]。

①鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開徑路：適用于Krouse 分期T4 期的患者。SNIP 生長(zhǎng)范圍較廣、侵犯鼻外結(jié)構(gòu)或發(fā)生惡變且內(nèi)鏡下難以徹底清理。首先切除大塊腫物，然后鼻內(nèi)鏡聯(lián)合傳統(tǒng)鼻側(cè)切開徑路仔細(xì)探查腫物的生發(fā)部位，侵潤(rùn)范圍，充分暴露并切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等處細(xì)微病變，保證腫瘤盡可能徹底切除的同時(shí)盡量保護(hù)正常器官的功能[28，29]。

②鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸徑路：該術(shù)式應(yīng)用范圍與鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路重疊，均適用于Krouse 分期T3 期的SNIP 患者，療效可靠。但與鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路比較，唇齦溝多一切口，出血量及創(chuàng)傷較大，存在眶下神經(jīng)損傷、上牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故不作為首先推薦[16，19]。

③鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外徑路額竇手術(shù)：對(duì)來源于額竇且病變范圍較廣泛者，估計(jì)單純鼻內(nèi)鏡下難以窺清整個(gè)額竇腔且無法徹底清除病變者，可在患側(cè)聯(lián)合鼻外額部鉆孔或眉弓輔助切口切開額竇前壁，由此入路和鼻內(nèi)雙徑路導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡，用篩竇鉗、刮匙等徹底清除竇內(nèi)病變。在同仁分期中，當(dāng)腫瘤根基位于瞳孔垂直線外側(cè)的額竇區(qū)域時(shí)（第4 期），推薦選擇聯(lián)合入路方法[11]。Timperley 等[21]在尸頭解剖中證明切除額竇眶中點(diǎn)外側(cè)附著腫瘤可能需要外入路協(xié)助。

此外，聯(lián)合入路手術(shù)也適用于缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，或那些更習(xí)慣于鼻外徑路的醫(yī)師。單純鼻外徑路因創(chuàng)傷大，出血多；裸眼分辨有限，處理病變較粗糙，易殘留小病灶；面部遺留瘢痕，影響美觀；額竇區(qū)域處理困難等多種明顯缺點(diǎn)，在臨床上逐漸被鼻內(nèi)鏡入路所替代[29]。

2.3 術(shù)式選擇

近10 年，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展、手術(shù)器械的不斷更新以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，內(nèi)鏡下進(jìn)入特殊鼻竇區(qū)域的困難成為一個(gè)不那么重要的因素，且CT 和MRI 的迅速發(fā)展為追蹤腫瘤的起源部位提供了精準(zhǔn)的影像學(xué)支持[30，31]，不斷增加和成熟的文獻(xiàn)也支持單純內(nèi)窺鏡方法作為大多數(shù)SNIP 切除的首選方法[1，14，27，29]。新興方法的日益流行擴(kuò)大了單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，鼻外徑路不再是外科手術(shù)治療SNIP 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍將發(fā)揮作用。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路對(duì)于徹底切除腫瘤發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，手術(shù)徑路選擇時(shí)不僅需要考慮鼻竇解剖、生理功能、腫瘤起源、病變范圍、徹底切除腫瘤、缺損修復(fù)以及復(fù)發(fā)再治療等多方面因素，而且要考慮術(shù)者的能力及手術(shù)硬件設(shè)施。

3 小結(jié)

眾多研究所公布的數(shù)據(jù)極不一致，因此很難確定SNIP 的最佳臨床分期及手術(shù)方式。基于腫瘤起源部位且與復(fù)發(fā)率相關(guān)聯(lián)的同仁分期系統(tǒng)值得關(guān)注，但仍需進(jìn)一步研究以證明該系統(tǒng)的可行性。在未來，隨著鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械的改進(jìn)及對(duì)內(nèi)鏡下各種術(shù)式可控范圍的研究，預(yù)計(jì)鼻內(nèi)鏡技術(shù)將作為一種安全有效的方案繼續(xù)替代傳統(tǒng)術(shù)式。在決定手術(shù)前，通過影像學(xué)檢查（CT 和MRI）、鼻內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃值得肯定[30]。術(shù)中使用雙極電凝、3D 打印模擬、影像導(dǎo)航設(shè)備及冰凍切片可能是有益的[12]，對(duì)提高手術(shù)療效、增加安全性方面有所幫助，但是其成本影響有待確定。