王艷杰 耿志剛 趙長青 安云芳 丁雪微 張競瑩

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP）是頭頸部最常見的黏膜上皮源性良性腫瘤之一，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%~4%[1]。SNIP 因其眾所周知的侵襲性、與惡性腫瘤相關性、高復發(fā)性和多中心性被大家所熟知，術后復發(fā)率可能在10%~25.3%之間，惡變及伴發(fā)鱗狀細胞癌的發(fā)生率約為5%~15%[2]。其發(fā)病機制尚不清楚，流行病學研究表明人類乳頭狀瘤病毒（HPV）和EB 病毒可能與該病的進展有關，特別是HPV-18[3]。另外，吸煙和過敏也是可能的致病因素。

SNIP 對放化療不敏感，手術徹底切除是目前治療SNIP 的最佳方法。多項研究[4，5]表明術后復發(fā)多是由于腫瘤切除不徹底、基底黏膜殘留所致。因此，術前準確定位腫瘤起源部位、判斷侵犯范圍并確定SNIP 的臨床分期，對于選擇最佳的手術方式、徹底切除SNIP、預防術后復發(fā)有著至關重要的意義。分期系統(tǒng)在SNIP 術式選擇以及預后評估方面具有公認的價值，目前主要的分期系統(tǒng)及其優(yōu)缺點如下。

1 臨床分期

鑒于分期系統(tǒng)在SNIP 術式選擇方面的公認價值，針對不同程度的SNIP 制定疾病分期非常必要。過去幾十年已經報道并普遍使用了幾種不同的SNIP 分期系統(tǒng)[6-9]，所公布的分期系統(tǒng)大多基于腫瘤體積及侵犯范圍，部分基于腫瘤起源及術后復發(fā)率，但目前還沒有普遍接受的系統(tǒng)。究竟哪個分期系統(tǒng)更有助于外科醫(yī)生制定手術計劃和評估術后療效，尚無準確定論，現對幾種分期系統(tǒng)做一簡單概述和比較。

1.1 基于腫瘤體積的分期系統(tǒng)

由于SNIP 具有浸潤性生長、破壞性強以及惡變率高的臨床特點，早在1966 年Skolnik 根據TNM法提出SNIP 最早臨床分期標準。在臨床上SNIP 盡管多被視為惡性腫瘤來處理，但并非惡性腫瘤，根據TMN 法制定的分期標準并不適合。2000 年Krouse 根據腫瘤體積、位置及有無惡變，提出了4級（T1-T4 期）分期系統(tǒng)（表1），并且建議T1、T2 期可經鼻內徑路完整切除腫瘤，而T3、T4 期則建議經鼻外徑路行手術[6]，該系統(tǒng)在臨床中應用最為廣泛。后來Han 等[7]、Oikawa 等[10]相繼在Krouse 分期系統(tǒng)基礎上進行改進并提出新的分期系統(tǒng)，但是臨床應用較少。

表1 Krouse 的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤分期系統(tǒng)[6]

1.2 基于腫瘤起源的分期系統(tǒng)

隨著經鼻內鏡鼻竇手術的進展，Kamel 等[8]研究者發(fā)現SNIP 常起源于鼻中隔、鼻腔外側壁和上頜竇，且無論SNIP 大小、位置和/或程度如何，術者都可以追溯到腫瘤起源。而腫瘤復發(fā)總是發(fā)生在原發(fā)部位，未完全切除原發(fā)病灶是復發(fā)率高的主要原因。因此2005 年，kamel 基于腫瘤的起源提出了新的SNIP 分期系統(tǒng)（表2），該系統(tǒng)可用來幫助外科醫(yī)生規(guī)劃手術入路和評估預后。

表2 Kamel 的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤分期系統(tǒng)[8]

1.3 基于臨床預后的分期系統(tǒng)

術后復發(fā)率作為評價手術療效最重要的指標，越來越受到人們的重視。2007 年，Cannady 等[9]通過研究445 例經鼻內鏡切除的SNIP 病例的復發(fā)率，提出了一個適用于經鼻內鏡治療該疾病的預后分級標準，該系統(tǒng)中Krouse T1 和T2 期因術后復發(fā)率相當合并為組A，Krouse T3 期為組B，Krouse T4 期為組C，該分期系統(tǒng)臨床應用較少，在國內鮮有報道。2019 年北京同仁團隊對200 例SNIP 患者進行回顧性分析，根據患者腫瘤發(fā)生部位及復發(fā)率建立分期系統(tǒng)[11]（表3）。在驗證階段，通過內鏡鼻竇手術確認SNIP 的起源位置，進行聚類分析以確定每個SNIP 的階段，共有608 名患者完成研究。結果顯示該分期系統(tǒng)與復發(fā)率之間有較好的關聯性，即基于SNIP 起源的分期系統(tǒng)有助于外科醫(yī)生選擇合適的內窺鏡手術方法，以降低復發(fā)風險。

表3 北京同仁分期和術式選擇[11]

1.4 分期系統(tǒng)選擇

目前，國內外使用最為廣泛的系統(tǒng)是Krouse 分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)是在內窺鏡發(fā)展初期被提出的，不僅反映了SNIP 的生長范圍，而且提示了手術部位、徑路和難易程度。但是已有研究報道了Krouse 分期系統(tǒng)在預測復發(fā)率方面的矛盾結果[2，12]。在Krouse 分期系統(tǒng)的基礎上進行修改完善的系統(tǒng)，如Oikawa、Han 以及Cannady 系統(tǒng)等，不斷有研究者對其指導手術、評估預后的能力進行對比研究，結果顯示既往所有依據腫瘤累及程度及起源而制定的分期系統(tǒng)對復發(fā)率沒有較為準確的預測能力[13]。

現代理想的分期系統(tǒng)不僅需要考慮腫瘤的起源、范圍、手術方式及其局限性，還要考慮其預測復發(fā)風險的能力。SNIP 起源部位的不完全切除是復發(fā)的最重要危險因素[1]，術前或術中確定腫瘤的起源部位可能有助于外科醫(yī)生選擇最佳術式，從而將復發(fā)風險降至最低。與經典的Krouse 分期相比較，北京同仁團隊開發(fā)的基于SNIP 起源部位的分期系統(tǒng)易于理解，既反映了SNIP 的根基，也推薦了手術徑路，并預示了復發(fā)風險，有更大的臨床推廣價值。但是該系統(tǒng)對腫瘤突出鼻腔鼻竇，累及皮膚、眼眶、顱內或惡變時，沒有予以特殊區(qū)分，可能是其不足之處。因此可將北京同仁分期系統(tǒng)與Krouse 分期系統(tǒng)相結合，取長補短，以共同評估SNIP 累及程度并協(xié)助術者選擇最佳術式。

2 手術方式

SNIP 手術有3 種術式可供選擇：①鼻外徑路；②鼻內鏡入路；③聯合入路。1970 年到1989 年，鼻外徑路因為手術視野大、腫瘤暴露良好、可以廣泛切除等優(yōu)點，曾被認為是切除SNIP 的金標準，常用術式包括柯陸手術（Caldwell-Luc procedure）、鼻側切開術（lateral rhinotomy）、骨瓣成型術（osteoplastic flap）等[14]。1992 年Waitz 和Wigand 等[15]發(fā)表了第一篇內鏡下SNIP 切除術的報道，由此開啟了SNIP 內鏡治療新時代。在前鼻內鏡時代，鼻外徑路是唯一可用的外科技術，而在鼻內鏡時代，鼻外徑路、鼻內鏡入路、聯合入路都可供術者選擇。結合Krouse 分期及北京同仁分期系統(tǒng)，提出如下手術方式。

2.1 鼻內鏡內徑路手術

在過去20 年中，隨著內窺鏡外科技術、CT 掃描和電鉆設備的迅速發(fā)展，內窺鏡外科以其視野清晰、重要結構損傷少、術后恢復快、術后復查方便等優(yōu)點，受到越來越多的術者青睞。手術的適應證也在不斷地擴大，主要適用于Krouse 分期中T1~T3 期患者，或者北京同仁分期中1~3 期患者。內鏡雖具有諸多優(yōu)勢，但是其術野的可控范圍，常受到手術入路狹小的限制及竇腔特殊解剖結構的不利影響，導致鼻內鏡下可能存在不能窺及的解剖上的死角。其中較難觀察處理的部位包括：上頜竇下壁、前壁、內側壁、齒槽隱窩和淚前隱窩，額竇外側及蝶竇外側隱窩等[16]，為了徹底檢查并清除上述區(qū)域腫瘤，避免解剖死角，國內外學者展開了大量研究。

①鼻內鏡淚前隱窩入路：由于上頜竇解剖和原發(fā)上頜竇病變的特點，運用多角度內鏡，同時借助各種角度彎曲器械，上頜竇內仍有無法窺視和處理的區(qū)域。周兵等[17]設計了鼻內鏡下淚前隱窩入路術式，即經鼻完成鼻腔外側壁切開后進入上頜竇，完整保留鼻淚管和下鼻甲。從臨床療效看，該術式創(chuàng)傷小、視野清晰，整個上頜竇腔充分暴露，可準確徹底地清除病變組織，術后復發(fā)率低，療效確切，且恢復后的術腔更符合鼻腔結構和功能的需要[16，18]。該術式現已廣泛應用于累及上頜竇的良惡性病變甚至翼腭窩或顳下窩病變[19]。

②Draf Ⅱb 或Draf Ⅲ內鏡鼻竇手術：臨床上解決復雜額竇病變問題的關鍵是如何在切除病灶的同時，恢復或重建永久性的額竇引流通道。對于源于額竇和額竇引流通道（額隱窩）的SNIP，應根據根基部位置及病變范圍選擇相應的術式[20]。根據同仁分期，當SNIP 根基位于雙側瞳孔中線內側區(qū)域時，通過Draf Ⅱb 或者Draf Ⅲ內鏡鼻竇手術可以徹底清除腫瘤。Timperley 等[21]采用內鏡下Draf Ⅲ術式解剖尸頭額竇，同樣證明該術式可以完全進入眶中點內側區(qū)域（額竇1 區(qū)和2 區(qū)）。隨著鼻內鏡額竇外科的發(fā)展，內鏡下Draf Ⅲ額竇手術逐漸成為額竇手術領域不可或缺的手術方式，成為解決復雜額竇疾病的有效外科手段[22，23]。

③翼突徑路內鏡鼻竇手術：蝶竇外側隱窩位于顱底，位置較深，與周邊血管、神經關系復雜，是自發(fā)性腦脊液漏和腦膜腦膨出的高發(fā)區(qū)域[24]，手術操作具有挑戰(zhàn)性。經翼突入路通過磨除翼突根前壁，以直視蝶竇外側隱窩，可完整處理整個蝶竇外側隱窩的病變，常聯合經蝶竇入路共同處理范圍較大的顱底疾病。鼻內鏡經翼突入路可適用于鼻內翻型乳頭狀瘤、腦膜瘤、神經鞘膜瘤以及鼻咽癌等顱底疾病，尤其侵犯到蝶竇外側壁、海綿竇、巖尖區(qū)、Meckle腔、斜坡區(qū)、咽鼓管區(qū)甚至后顱窩等區(qū)域，有關鼻內鏡經翼突入路在臨床工作中的應用值得進一步的探討[25，26]。

2.2 鼻內鏡聯合外入路手術

雖然鼻內鏡入路的低復發(fā)率和實用性已經得到廣泛的證實，但是該術式并不能完全取代傳統(tǒng)的鼻側切開及柯陸手術徑路，二者應有機結合，才能取得最佳的手術療效。尤其是針對腫瘤體積較大、起源于額竇外側、顱底等內鏡下難以徹底清理的病例，瘢痕和骨硬化的復發(fā)病例，或惡性轉化的病例，內鏡聯合外入路術式提供了一種選擇[1，27]。

①鼻內鏡聯合鼻側切開徑路：適用于Krouse 分期T4 期的患者。SNIP 生長范圍較廣、侵犯鼻外結構或發(fā)生惡變且內鏡下難以徹底清理。首先切除大塊腫物，然后鼻內鏡聯合傳統(tǒng)鼻側切開徑路仔細探查腫物的生發(fā)部位，侵潤范圍，充分暴露并切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等處細微病變，保證腫瘤盡可能徹底切除的同時盡量保護正常器官的功能[28，29]。

②鼻內鏡聯合柯陸徑路：該術式應用范圍與鼻內鏡下淚前隱窩入路重疊，均適用于Krouse 分期T3 期的SNIP 患者，療效可靠。但與鼻內鏡下淚前隱窩入路比較，唇齦溝多一切口，出血量及創(chuàng)傷較大，存在眶下神經損傷、上牙槽神經損傷的風險，故不作為首先推薦[16，19]。

③鼻內鏡聯合鼻外徑路額竇手術：對來源于額竇且病變范圍較廣泛者，估計單純鼻內鏡下難以窺清整個額竇腔且無法徹底清除病變者，可在患側聯合鼻外額部鉆孔或眉弓輔助切口切開額竇前壁，由此入路和鼻內雙徑路導入鼻內鏡，用篩竇鉗、刮匙等徹底清除竇內病變。在同仁分期中，當腫瘤根基位于瞳孔垂直線外側的額竇區(qū)域時（第4 期），推薦選擇聯合入路方法[11]。Timperley 等[21]在尸頭解剖中證明切除額竇眶中點外側附著腫瘤可能需要外入路協(xié)助。

此外，聯合入路手術也適用于缺乏經驗的外科醫(yī)師，或那些更習慣于鼻外徑路的醫(yī)師。單純鼻外徑路因創(chuàng)傷大，出血多；裸眼分辨有限，處理病變較粗糙，易殘留小病灶；面部遺留瘢痕，影響美觀；額竇區(qū)域處理困難等多種明顯缺點，在臨床上逐漸被鼻內鏡入路所替代[29]。

2.3 術式選擇

近10 年，隨著鼻內鏡技術的快速發(fā)展、手術器械的不斷更新以及手術經驗的增加，內鏡下進入特殊鼻竇區(qū)域的困難成為一個不那么重要的因素，且CT 和MRI 的迅速發(fā)展為追蹤腫瘤的起源部位提供了精準的影像學支持[30，31]，不斷增加和成熟的文獻也支持單純內窺鏡方法作為大多數SNIP 切除的首選方法[1，14，27，29]。新興方法的日益流行擴大了單純鼻內鏡手術的適應證，鼻外徑路不再是外科手術治療SNIP 的“金標準”，但仍將發(fā)揮作用。恰當的手術徑路對于徹底切除腫瘤發(fā)揮著至關重要的作用，手術徑路選擇時不僅需要考慮鼻竇解剖、生理功能、腫瘤起源、病變范圍、徹底切除腫瘤、缺損修復以及復發(fā)再治療等多方面因素，而且要考慮術者的能力及手術硬件設施。

3 小結

眾多研究所公布的數據極不一致，因此很難確定SNIP 的最佳臨床分期及手術方式?；谀[瘤起源部位且與復發(fā)率相關聯的同仁分期系統(tǒng)值得關注，但仍需進一步研究以證明該系統(tǒng)的可行性。在未來，隨著鼻內鏡及手術器械的改進及對內鏡下各種術式可控范圍的研究，預計鼻內鏡技術將作為一種安全有效的方案繼續(xù)替代傳統(tǒng)術式。在決定手術前，通過影像學檢查（CT 和MRI）、鼻內鏡和組織病理學檢查進行詳細的手術規(guī)劃值得肯定[30]。術中使用雙極電凝、3D 打印模擬、影像導航設備及冰凍切片可能是有益的[12]，對提高手術療效、增加安全性方面有所幫助，但是其成本影響有待確定。