高誠敏

(廣東省雷州市人民醫(yī)院,廣東 湛江524200)

吞咽功能障礙是影響腦卒中患者康復(fù)的主要后遺癥之一,主要由腦卒中發(fā)病后延髓性麻痹或假性延髓性麻痹所致[1]。其中,環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙是該病的常見類型,臨床表現(xiàn)為喉嚨有異物感,伴嗆咳、口鼻反流等癥狀,若未得到及時有效的治療,會導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良等現(xiàn)象,嚴重者會誘發(fā)吸入性肺炎導(dǎo)致窒息而亡[2]。因此,盡快改善腦卒中患者吞咽功能障礙,并消除潛在危險因素,對改善其預(yù)后至關(guān)重要。目前球囊擴張術(shù)是臨床常用的干預(yù)方法,而針刺作為典型的中醫(yī)外治法,近年來在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中取得了滿意療效。本研究探討針刺二腹肌聯(lián)合導(dǎo)管球囊擴張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在雷州市人民醫(yī)院治療的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者48例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組24例。對照組男15例,女9例;年齡30～82歲,平均(50.85±4.69)歲;病程3～6周,平均(4.45±0.16)周。觀察組男16例,女8例;年齡32～84歲,平均(52.68±4.75)歲;病程3～7周,平均(4.82±0.24)周。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 ①腦卒中診斷標準參考《中風病診斷與療效評定標準》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的相關(guān)診斷標準制定。癥狀:起病急驟,神識昏蒙,口舌斜,半身不遂,肢體強,痙拘急,鼻鼾痰鳴,躁擾不寧,便干便秘,舌質(zhì)紅絳、苔黃膩而干,脈弦滑數(shù)。②洼田飲水試驗確診為吞咽功能障礙,表現(xiàn)為吃飯、飲水嗆咳、時間延長,咀嚼費力和肌力減退,咽反射遲鈍或不存在。③患者處于病情恢復(fù)期,意識清醒,可進行簡單的語言交流。④患者及其家屬知情同意,簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎功能不全及免疫缺陷等疾病者;合并惡性腫瘤疾病者;嚴重精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予導(dǎo)管球囊擴張術(shù)治療?；颊叱首换虬胱P位,取14號一次性無菌球囊導(dǎo)尿管[江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司,批準文號:蘇食藥監(jiān)械(準)字2009第2660127號]經(jīng)口插入,在穿過環(huán)咽肌進入食道后停止,將導(dǎo)管與抽滿0.9%氯化鈉注射液的注射器連接,注入6 m L 0.9%氯化鈉注射液,向外牽拉導(dǎo)管,直至有卡住感或拉不動時抽出適量液體,再輕輕地向外提拉導(dǎo)管,囑患者做吞咽動作,當其述阻力銳減時,提示球囊已通過環(huán)咽肌,此時取出球囊,抽出液體。上述操作反復(fù)6～8次,自下而上緩慢移動球囊,通過環(huán)咽肌狹窄處,操作時間約為30 min,球囊容積每日增加0.5～1.0 mL,每日準確記錄球囊注水量。每日治療1次,治療6 d休息1 d,共治療4周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺二腹肌治療。針刺前指導(dǎo)患者清潔皮膚,囑患者取坐位或仰臥位,選擇二腹肌前腹運動點,在超聲下確定二腹肌前腹與舌骨上抬位置及深度后,對照解剖圖定位,下巴中點與喉結(jié)中間兩側(cè)組成等腰三角形,取兩條邊的中點。用碘伏消毒定位周圍皮膚,醫(yī)者采用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針進針10 mm左右,然后與低頻電子脈沖治療儀的電極線連接,調(diào)節(jié)參數(shù),低頻電為0.1～1.0 Hz,頻率為2 000 Hz,視患者耐受情況,電流設(shè)為0.5～2.0 m A,囑患者閉緊雙唇,可見舌骨及喉明顯上抬,每次治療20 min。每日治療1次,治療6 d休息1 d,共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察兩組患者治療前后吞咽功能的改善情況,由專業(yè)醫(yī)師采用標準吞咽功能評定量表(SSA)與電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評估。SSA分值為18～46分,評分越低表明吞咽功能越接近正常;VFSS滿分10分,表示吞咽功能無障礙,7～9分表示出現(xiàn)輕度吞咽功能障礙,2～6分為中度吞咽功能障礙,2分以下為嚴重吞咽功能障礙[5-6]。

3.2 療效評定標準 采用洼田飲水試驗評估臨床療效。顯效:吞咽功能障礙消失,洼田飲水試驗1～2級;有效:吞咽功能較前有所好轉(zhuǎn),洼田飲水試驗3級;無效:吞咽功能障礙仍存在,洼田飲水試驗＞3級[7]。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)吞咽功能比較 治療前,兩組患者SSA、VFSS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SSA評分均低于治療前(P＜0.05),VFSS評分均高于治療前(P＜0.05);觀察組SSA評分低于對照組(P＜0.05),VFSS評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

表1 兩組腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者治療前后吞咽功能比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

VFSS評分治療前 治療后觀察組 24 45.67±4.92 14.32±2.18△▲ 6.01±2.08 9.35±0.62△▲對照組 24 45.12±5.43 19.43±3.65△ 5.84±2.11 7.84±1.31△組別 例數(shù) SSA評分治療前 治療后

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為100.00%(24/24),高于對照組的79.17%(19/24),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙患者臨床療效比較

4 討論

腦卒中為臨床常見的腦血管疾病,具有較高的病死率,同時患者的神經(jīng)及多系統(tǒng)功能也會受到較大損害,在恢復(fù)期易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。其中,吞咽功能障礙是腦卒中恢復(fù)期常見的并發(fā)癥,環(huán)咽肌失弛緩癥占80%以上[8]。環(huán)咽肌不開放或開放不全是該類疾病的治療難點,既往主要采用球囊擴張術(shù)治療,可以有效促進患者的環(huán)咽肌擴張,刺激肌肉收縮,降低肌張力,從而促進其恢復(fù)。該法利用不同直徑的球囊,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴張,達到擴張食管、改善吞咽功能的目的。球囊擴張術(shù)便于操作,目前已在臨床廣泛應(yīng)用。有學者通過磁共振對吞咽功能障礙患者進行研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)可以激活扣帶回、島葉、輔助運動區(qū)、額葉、楔前葉等區(qū)域的感覺運動皮質(zhì)及皮質(zhì)下吞咽相關(guān)功能區(qū),提高患者神經(jīng)傳導(dǎo)通路的興奮性,從而改善吞咽功能[9]。

中醫(yī)認為,腦卒中屬于“中風”范疇,吞咽功能障礙屬于“舌強”“喉痹”范疇。中風主要病因為氣血虧損、痰瘀阻絡(luò)。該病來勢急驟,屬本虛標實之證,雖有臟腑失調(diào)之本虛,但以風陽、痰熱、腑實、血瘀等標實之候為主,采用針灸療法治療效果顯著。舌骨抬高受限是由周圍肌肉(二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌)吞咽啟動的緊張度下降和韌帶松弛萎縮導(dǎo)致,因此,本研究主要選擇二腹肌進行針刺,針對性較強,以促進舌骨及甲狀軟骨上提、前旋,從而加速血液循環(huán),促進新陳代謝,修復(fù)受損組織和神經(jīng),改善吞咽力量及速度。傳統(tǒng)針刺療法對吞咽主要工作的肌肉缺乏針對性治療,本研究選擇的電刺激療法針對性較強,減少其他肌肉收縮引起的干擾,集中有力地上提舌骨及喉前庭,繼而促進聲帶閉合,會厭反轉(zhuǎn),擴大咽部空間,使食管上括約肌打開而松弛環(huán)咽肌。彭繼海等[10]指出,采用低頻調(diào)制中頻電連接一次性針灸針,刺激二腹肌前腹運動點,可以有效上抬舌骨,降低喉滲透及誤吸風險,改善吞咽功能障礙患者的進食能力。

本研究結(jié)果顯示,觀察組SSA評分及VFSS評分改善情況、總有效率均優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示針刺二腹肌聯(lián)合導(dǎo)管球囊擴張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽功能障礙,可有效改善患者的吞咽功能,提高臨床療效。本研究的不足之處在于,樣本量較小,研究、隨訪時間較短,研究結(jié)果可能存在偏倚。針對上述問題,在今后的研究中將進一步規(guī)范臨床研究方法,增加樣本量及研究、隨訪時間,使研究結(jié)果更為準確、客觀。