鞠婭，黃吉賡，余小萍*

(1.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海)

0 引言

黃吉賡(1929-)教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承班指導(dǎo)老師，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。黃師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作達(dá)五十余年，特別對(duì)于肺系痰飲相關(guān)病證，在總結(jié)歷代醫(yī)家論述的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合臨床實(shí)際，有自己獨(dú)到的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，筆者有幸跟隨黃師抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將黃師運(yùn)用澤漆湯加減治療肺系痰飲頑癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

“咳而脈沉者，澤漆湯主之?！背鲎浴督饏T要略》中的澤漆湯是一張治療痰飲咳嗽、哮證、喘證的良方，但自古少見(jiàn)應(yīng)用記載，長(zhǎng)期未得以足夠重視。尤其歷代中藥專著多稱其有毒而忌憚三分，在臨床上一般多作外科、血液科、腫瘤科用藥，其用藥劑量也未有明確標(biāo)準(zhǔn)。黃師認(rèn)為澤漆的化痰止咳作用可能優(yōu)于其在歷代藥典中記載的利水消腫作用，將《金匱要略》澤漆湯的主治癥狀擴(kuò)展為“咳痰清稀、白粘、易咯而脈小弦滑或沉者，澤漆主之”[10]，使臨床上澤漆湯的適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛，治療西醫(yī)的各種肺系疾患：急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張，均取得較好療效，尤其針對(duì)咳痰量多，運(yùn)用止咳、化痰、平喘、抗炎類西藥效果不明顯的頑癥、痼疾，效果顯著。故將以澤漆湯加減治療的肺系痰飲頑癥、痼疾101例病例結(jié)果分析如下。

1 臨床資料

本組病例系2018年1月至2019年12月的專家門診病例，共103人。其中男性42人，女性61人，年齡4～86歲，平均51.5歲；病程3天至40余年，其中病程1年以上者79人(77.23%)；曾用西藥物而療效不顯著者33人(32.7%)；急支42 人 (40.6%)，慢支 26 人 (24.8%)，支哮占 26 人 (25.78%)，支擴(kuò)4人(4.0%)。中醫(yī)診斷為痰飲咳嗽63人(60.4%)，痰飲哮喘27人(26.7%)，痰飲咳喘10人(9.9%)。中醫(yī)辨證偏寒證51人(50.5%)，偏熱證18人(17.8%)，寒熱錯(cuò)雜證21人(20.8%)，偏虛證(氣虛、陰虛、脾虛、腎虛)12人(10.9%)。

2 治療方法

《金匱》澤漆湯加減，主要方藥組成及常用劑量：澤漆15～90g，紫菀 15g，款冬 10～15g，瀝半夏 10～30g，白前 15g，前胡 10g，柴胡 15～30g，枳殼 9g，桔梗 9g，生甘草 9g。以上方每日1劑，煎湯分2次服用(小兒1劑煎3汁，分2～3天服完)。觀察近期療效，以1周為一療程。偏寒證者選加炙麻黃、細(xì)辛、桂枝、生姜；偏熱證選加黃芩、桑白皮、銀花、連翹；兼有氣虛者選加太子參、茯苓、白術(shù)；兼有陰虛者[7,9]選加南北沙參、麥冬、石斛；兼有腎虛者加仙靈脾、菟絲子、功勞葉、枸杞、杜仲；痰飲哮喘合病者澤漆湯、射干麻黃湯加減[9]；偏痰熱咳喘嚴(yán)重者加用龍星片；兼有胃疾者加用黃連、吳茱萸、海螵蛸。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

用藥1～2周觀察近期療效。臨床控制：咳嗽、痰量、哮鳴好轉(zhuǎn)九成以上，或病情不足輕度者。顯效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉(zhuǎn)六成以上。有效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉(zhuǎn)三成以上。無(wú)效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉(zhuǎn)不足三成或無(wú)改變，甚或加重者。

4 結(jié)果

4.1 療效

臨床控制11人(10.9%)，顯效65人(63.4%)，有效17人(16.8%)，無(wú)效11人(10.9%)，總有效率89.1%。其中1周內(nèi)有效者75例(74.3%)，最短起效時(shí)間為1天，最長(zhǎng)為49天，平均為6.5天。

4.2 各肺系病顯效率

本組的急支、慢支、支哮、支擴(kuò)的顯效率依次為82.5%，65.2%，72%，50%，可見(jiàn)急支療效最好，依次為支哮、慢支、支擴(kuò)。

4.3 中醫(yī)辨證顯效率

偏寒證、偏熱證、寒熱錯(cuò)雜證、偏虛證的顯效率依次為77.6%，76.5%，40%，36.4%，以偏寒證最佳，依次為偏熱證、寒熱錯(cuò)雜證、偏虛證。

4.4 澤漆劑量與顯效率

澤漆用量 15～30g(72 人 )，31～60g(18 人 )，61～90g(8 人 )，120g～165g(3人 )的 顯 效 率 依 次 為 79.4%，66.7%，37.5%，66.7%?？梢?jiàn)澤漆用量15～30g的顯效率最高，由于120g以上的患者例數(shù)較少，故仍待后續(xù)進(jìn)一步積累病例統(tǒng)計(jì)其顯效率。

4.5 澤漆劑量與痰量關(guān)系

以痰量為自變量，澤漆劑量為因變量，通過(guò)一元線性回歸分析進(jìn)一步明確痰量與澤漆劑量的相關(guān)性，見(jiàn)表1。其結(jié)果提示：痰量與澤漆劑量呈顯著正性相關(guān)(回歸系數(shù)=1.26，P＜0.05)，其線性回歸方程為：澤漆劑量=1.26x痰量+19.49。

表1 澤漆劑量與痰量的一元線性回歸分析(±s)

表1 澤漆劑量與痰量的一元線性回歸分析(±s)

痰量(mL) 澤漆劑量(g)5～15 30.88±10.86 16～30 31.82±16.28 31～80 39.44±21.78 81～200 46.28±31.61 201～1000 67.5±16.77回歸系數(shù) 1.26 t值 3.984 P值 0.000 Pearson相關(guān)系數(shù)(r) 0.300效應(yīng)量(R2) 0.090

4.6 澤漆的副反應(yīng)分析

自身有脾胃病的患者共49人(47.5%)，觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生率為16人(15.5%)，全部為消化道反應(yīng)，經(jīng)過(guò)調(diào)理脾胃，癥狀可消失。服澤漆后咯痰不爽者加服龍星片者21人(20.39%)。

5 討論

肺系病中的咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴諸癥，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，往往與其肺脾腎氣化功能失常有關(guān)，從而引生宿痰伏飲隱患。每因體虛感邪而引動(dòng)痰飲宿邪，阻于氣道而為病。若不蠲除痰飲之患，可致肺系病情不斷加劇，并會(huì)累及脾、腎。痰飲初起多屬寒證，但日久亦可轉(zhuǎn)為熱證，亦即在一定條件下，虛實(shí)寒熱均可互為轉(zhuǎn)化。由于痰飲在肺，影響其宣發(fā)與肅降功能，促使痰飲更易滋生。中醫(yī)認(rèn)為肺主氣，氣順則一身津液隨氣而順，痰隨氣升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消。因此使宣降失司的氣機(jī)復(fù)常，是肺系病標(biāo)與本的治療中不可忽視的重要因素之一。

本方既是一張適用于虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的痰飲病證的方劑，它是扶正、祛邪、溫清并用的復(fù)方，對(duì)于本虛標(biāo)證輕的病情尤為適宜。若屬于偏虛偏實(shí)或偏寒偏熱，則還須靈活加減，亦可配伍有關(guān)的方藥；如屬于脾虛痰濕則宜與二陳湯相合；外感風(fēng)寒，內(nèi)有痰飲可與射干麻黃湯相伍；痰郁化熱可用小柴胡湯或銀翹散加減；兼有胃疾者可與六君子湯、四逆湯、左金丸合參。然而不論肺系何種病證，只要見(jiàn)咳嗽、咯痰、哮喘等都離不開化痰理氣藥。故劉河間云：“治咳者化痰為先，化痰者下氣為上”。本方澤漆是一味強(qiáng)有力的化痰藥，配入紫菀、白前、款冬花、枳殼、桔梗、前胡、杏仁等肅降肺氣之劑，而桔梗、前胡、杏仁又有宣發(fā)肺氣之用，可加強(qiáng)化痰的效果。對(duì)于久治癥狀雖得改善，惟痰飲不能完全消除，兼有胃疾者，若仍一味化痰理氣，往往易傷中氣，這是犯了“治痰不理脾胃非其治也”的覆轍，此時(shí)必須標(biāo)本兼顧或以調(diào)理脾胃為主。

黃師在治療肺系痰飲病證中十分重視八綱辨證，包括陰陽(yáng)、寒熱、臟腑、標(biāo)本。黃師認(rèn)為痰飲初起多屬寒證，日久可轉(zhuǎn)為熱證，在肺系疾病的發(fā)病過(guò)程中，虛實(shí)寒熱在不停地動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化中?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)……治病必求于本?！薄瓣巹賱t陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病。陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重?zé)釀t寒?！敝挥嘘?yáng)氣生化正常，陰液才能不斷增長(zhǎng)，由于陽(yáng)氣虛弱，陰液成長(zhǎng)受阻，故而陽(yáng)虛陰盛的痰飲可轉(zhuǎn)化為在陽(yáng)虛基礎(chǔ)上的陰液虧損，變?yōu)殛幪撎碉媅7]。因此證型的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化是治療痰飲病證中不可忽視的重要因素。

國(guó)醫(yī)大師陸廣莘說(shuō)過(guò)：“中醫(yī)、西醫(yī)都不是包打天下的?！敝兴幍膬?yōu)點(diǎn)在于整體調(diào)整，方法豐富，抗復(fù)發(fā)作用顯著，副作用少，而且療效明顯，起效時(shí)間最短1天，平均時(shí)間為7天；西藥的長(zhǎng)處在于抗菌、抗炎、平喘諸法，起效快，效價(jià)高，使用方便。中西藥結(jié)合使用，能揚(yáng)長(zhǎng)避短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。根據(jù)病情的需要，合理使用西藥，控制病情，更有利于發(fā)揮中醫(yī)藥的療效。