程娜娜

(鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城)

0 引言

地塞米松[1]、右美托咪啶[2]延長局麻藥外周神經(jīng)阻滯作用的研究有許多報道，但右美托咪啶復合地塞米松對羅哌卡因阻滯神經(jīng)效果的影響報道較少，本課題選擇單側脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定患者，評估右美托咪啶復合地塞米松對羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會同意，選擇單側脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定擇期手術患者60例，肝、腎、心、肺功能正常；男性33例，女性27例，ASA分級I-II，年齡30-50歲，簽署知情同意書。排除藥物過敏、長期應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物和服用腎上腺受體激動劑/拮抗劑者。

1.2 方法

1.2.1 實驗分組

60例患者根據(jù)藥物隨機分4組，對照組(C組)：0.375%羅哌卡因 (AstraZeneca AB公司，瑞典，10mL：75mg)45mL；其余三組在C組基礎上分別復合右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.75ug/kg(Dex組)、地塞米松(沈陽光大制藥有限公司)2mg(Dxm組)、右美托咪定0.5ug/kg +地塞米松2mg(DD 組 )。

1.2.2 超聲引導下股-坐骨神經(jīng)阻滯(FSNB)

在神經(jīng)阻滯麻醉前10min靜脈緩慢推注咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1-2mg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)50ug。采用仰臥位、下肢自然分開和側臥、患肢在上屈髖屈膝、健側自然伸直體位，分別行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯。穿刺點周圍常規(guī)消毒鋪巾，將套有無菌塑料薄膜的彩色多譜勒超聲(sonosite公司，美國)7.5MHz超聲探頭垂直于腹股溝下緣皮膚和腘窩處皮膚，在股動脈外側1-2cm處和沿著脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)向頭端移動，在圖像中顯示股神經(jīng)高回聲顯象和兩股神經(jīng)匯聚成一股即坐骨神經(jīng)。將22G刺激針(Braun公司，德國)尾端連接神經(jīng)刺激器(HNS12，Braun公司，德國)，電流為0.35mA，頻率2Hz，分別引起股四頭肌收縮、膝蓋顫搐和足跖曲、背曲，回抽無血，分別緩慢推注混合液20mL、 25mL阻滯股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，使藥物包繞在神經(jīng)周圍。每5mL回抽一次，避免誤入血管。

1.2.3 觀察指標

記錄：1)神經(jīng)阻滯前(T0)、操作完成后10min(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后30min(T3)、手術結束時(T4)收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)、平均動脈壓 (MAP)、心率 (HR)、脈氧飽和度(SpO2)。2)神經(jīng)感覺、運動阻滯起效時間和持續(xù)時間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。3)術后6h、12h、24h、48h靜息狀態(tài)的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、48h內(nèi)哌替啶使用次數(shù)。

1.2.4 評價神經(jīng)阻滯效果

1)麻醉完成后每隔2min用針刺法評估感覺阻滯 0級為正常感覺；1級為感覺減退；2級為痛覺和觸覺消失。起效時間：局麻藥注畢至到1級的時間；持續(xù)時間：從2級恢復到0級的時間。

2)運動阻滯時間評價 坐骨神經(jīng)：起效時間為局麻藥注完至踝關節(jié)運動消失，持續(xù)時間為從踝關節(jié)運動消失到恢復時間。股神經(jīng)：起效時間為局麻藥注完至Bromage運動評分≤2分的時間，持續(xù)時間為Bromage運動評分從≤2分恢復到4分的時間。(改良Bromage運動評分：0分為無肌肉收縮活動；1分為有肌肉收縮但無法抗重力；2分為能對抗重力但無法抗阻力；3分為肌力下降但仍能抗一定阻力；4分為肌力正常 )。

3)鎮(zhèn)痛時間 從注藥后感覺阻滯起效至術后VAS評分達到4分的時間。(VAS評分：無痛為0分；輕微疼痛為3分以下，能忍受；患者疼痛并影響睡眠為4～6分，尚能忍受；疼痛不能忍受為7～10分，難以入睡。)

1.2.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)導入SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)描述，組內(nèi)不同時間點數(shù)據(jù)的比較、同一時間點不同組間數(shù)據(jù)的比較采用單因素方差分析。本研究數(shù)據(jù)均使用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

性別、年齡、身高、體重、手術時間等組間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

2.2 股、坐骨神經(jīng)阻滯比較

阻滯起效時間各組之間無差異(P＞0.05)，見表1；阻滯維持時間DD組＞Dex組＞Dxm組＞C組，鎮(zhèn)痛時間DD組＞Dex組＞Dxm組＞C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 VAS變化及哌替啶使用次數(shù)

術后6h、12h、24h、48hDex、Dxm、DD組比C組降低(P＜0.05)；術后24hC、Dex、Dxm組比DD組降低(P＜0.05)。術后48h內(nèi)哌替啶使用次數(shù)C組多于Dex、Dxm、DD組(P＜0.05)，Dex、Dxm、D三組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表1 股、坐骨神經(jīng)阻滯起效時間比較(min,±s)

表1 股、坐骨神經(jīng)阻滯起效時間比較(min,±s)

分組 股神經(jīng)阻滯起效時間 坐骨神經(jīng)阻滯起效時間感覺 運動 感覺 運動C 8.30±3.34 12.20±3.03 12.02±3.70 17.60±3.91 Dex 8.33±3.32 11.90±3.27 11.60±3.34 17.30±4.15 Dxm 8.70±3.59 11.70±3.37 11.73±3.41 17.90±3.74 DD 7.70±3.58 11.50±3.35 12.00±4.07 16.70±3.60

表2 股、坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛時間比較(min,±s)

表2 股、坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛時間比較(min,±s)

注：與C組相比，aP＜0.05 ；與Dex 、Dxm 組相比，bP＜0.05；與Dxm組相比，cP＜0.05。

滯持續(xù)時間 坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間分組 股神經(jīng)阻鎮(zhèn)痛時間感覺 運動 感覺 運動C 609.83±101.39 548.47±59.74 703.00±123.31 565.00±103.68 635.83±120.16 Dex 927.00±144.05ac 738.00±97.69ac 1008.00±135.00ac 800.00±136.09ac 1101.40±133.30ac Dxm 810.00±117.05a 678.40±137.00a 932.50±144.18a 744.00±136.09a 977.00±105.26a DD 1190.00±125.00ab 1002.43±140.16ab 1370.00±126.45ab 1100.30±144.00ab 1360.00±112.10ab

表3 患者生命體征變化(n=15,±s)

表3 患者生命體征變化(n=15,±s)

注：Dex、DD 組與 C、Dxm 組相比，*P＜0.05 ，★P＜0.05；Dex、DD 組T1-T4與 T0相比，▲P＜0.05 ，●P＜0.05。

分 組 T0 T1 T2 T3 T4 C組HR 76.93±5.83 76.27±5.82 77.47±6.68 73.40±5.67 73.40±6.24 MAP 96.47±10.20 95.62±9.00 95.54±9.70 90.59±7.94 91.33±8.13 SpO2 98.80±0.68 98.80±0.56 99.27±0.46 98.73±0.70 98.53±1.18 Dex組HR 76.27±7.37▲ 70.47±6.78*▲ 69.33±5.37*▲ 69.33±5.47*▲ 68.73±5.40*▲MAP 97.31±15.17● 86.29±11.77★● 87.35±8.13★● 83.33±5.86★● 84.82±5.89★●SpO2 98.27±0.79 98.47±0.74 99.13±0.64 98.93±0.88 97.93±0.88 Dxm組HR 77.47±6.72 77.53±5.08 78.27±5.58 74.33±4.37 73.33±7.51 MAP 95.56±11.20 95.56±9.40 93.13±7.63 91.13±6.91 90.20±5.89 SpO2 98.67±0.89 98.67±1.10 98.87±0.74 98.67±0.72 98.33±0.82 HR 78.40±6.08▲ 71.20±4.48*▲ 70.60±4.73*▲ 69.53±5.03*▲ 68.87±4.03*▲MAP 98.60±10.30● 88.89±7.90★● 87.11±8.48★● 85.62±6.34★● 84.69±5.80★●SpO2 98.60±0.91 98.53±0.74 98.87±0.52 98.73±0.70 98.53±0.83 DD組

表4 VAS評分及術后48h 內(nèi)哌替啶使用次數(shù)

3 討論

羅哌卡因心臟毒性比布比卡因、左旋布比卡因小[3]，常用于外周神經(jīng)阻滯，低濃度能引起感覺和運動阻滯分離，利于患者術后早期活動，有效濃度是0.2%～0.5%，最大劑量為210mg[4]，在本研究中選用0.375%羅哌卡因，鎮(zhèn)痛時間達10h左右(見表2)，不能滿足術后鎮(zhèn)痛要求，有必要尋找一種安全的、長效的鎮(zhèn)痛方法。

地塞米松2mg就能滿足臨床需要[5]，阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛時間與劑量無關[6]，本研究使用2mg不影響神經(jīng)阻滯起效時間(見表1)，能延長感覺以及運動神經(jīng)阻滯時間(見表2)，患者平均動脈壓和心率平穩(wěn)(見表3)，各時點術后VAS評分降低、哌替啶使用次數(shù)減少(見表4)。其機制可能與地塞米松抑制了無髓鞘的C纖維對疼痛信號的傳導，減少了異位神經(jīng)元的放電以及局部炎癥介質(zhì)的釋放有關[6]。右美托咪啶對外周神經(jīng)阻滯作用呈劑量依賴性[7]，本實驗中使用0.75ug/kg后，不影響神經(jīng)阻滯起效時間(見表1)，鎮(zhèn)痛時間明顯延長(見表2)，在術后各時點VAS評分降低、哌替啶使用次數(shù)減少(見表4)。由于外周神經(jīng)的軸突上沒有α2腎上腺受體[8]，其機制可能是右美托咪啶對神經(jīng)直接作用、抑制動作電位的產(chǎn)生和神經(jīng)元的興奮[9,10]。

地塞米松2mg就能滿足臨床需要[6]，阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛時間與劑量無關[5]，右美托咪啶對外周神經(jīng)阻滯作用呈劑量依賴性[7]，本研究使用地塞米松2mg、右美托咪啶0.75ug/kg都不影響神經(jīng)阻滯起效時間(見表1)，均能延長感覺以及運動神經(jīng)阻滯時間(見表2)，各時點術后VAS評分降低、哌替啶使用次數(shù)減少(見表4)。地塞米松作用機制可能與其抑制無髓鞘的C纖維對疼痛信號的傳導，減少了異位神經(jīng)元的放電以及局部炎癥介質(zhì)的釋放有關[5]。由于外周神經(jīng)的軸突上沒有α2腎上腺受體[8]，右美托咪啶作用機制可能與其對神經(jīng)直接作用、抑制動作電位的產(chǎn)生和神經(jīng)元的興奮有關[9,10]。對患者心血管作用，地塞米松組較右美托咪啶組平穩(wěn)(見表3)。地塞米松2mg混合右美托咪啶組0.5ug/kg劑量，與地塞米松組、右美托咪啶組相比，術后各時點VAS評分低(P＜0.05) 、哌替啶使用次數(shù)明顯少(見表4)，鎮(zhèn)痛時間長，這可能與兩種藥物疊加作用的結果有關。

右美托咪啶用于鎮(zhèn)靜時常會引起一些的副作用，如：低血壓、心動過緩等[11]發(fā)生率分別是20%-23.5%，劑量高于1ug/kg時心動過緩和低血壓等不良反應發(fā)生率明顯提高[3]，血管外注射右美托咪定同樣能很好的被全身吸收，且其血藥濃度與劑量呈線性關系[12]。在本研究中應用右美托咪啶的兩組在T1-T4的時間點的MAP和HR較對照組和地塞米松組有所下降，都低于T0(見表3)，這可能與右美托咪啶的全身吸收作用以及抑制了去甲腎上腺素的釋放有關。

總之，右美托咪啶復合地塞米松能延長羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時間，但要注意發(fā)生心動過緩。