陳麗春，王 賓，包芫溪，王晨昱，李忠霖，關(guān) 敏

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院）

根管治療過(guò)程中根尖止點(diǎn)的確定一直是臨床口腔醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)，根尖部根管形態(tài)的不確定性給臨床操作止點(diǎn)的確定造成困難，國(guó)內(nèi)外對(duì)于根尖止點(diǎn)的研究多有爭(zhēng)議[1]。雖然臨床上根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x的應(yīng)用使工作長(zhǎng)度的確定趨于簡(jiǎn)便，但是由于目前通用的第四代根測(cè)儀定位的“0”點(diǎn)是以根尖狹窄來(lái)定義的，而也有研究[2～4]表明根尖狹窄常常不存在，即使存在其形態(tài)和位置也是變化無(wú)常。而且根尖狹窄區(qū)距離解剖性根尖孔存在約0.5～1.0mm距離[5]，在這個(gè)區(qū)域內(nèi)根管工作長(zhǎng)度能允許活動(dòng)的范圍很小，預(yù)備超出會(huì)引起根尖組織破壞并激發(fā)疼痛，預(yù)備不足則會(huì)殘留殘髓，繼發(fā)疼痛和感染。所以根管工作長(zhǎng)度的確定和預(yù)備是很關(guān)鍵的。本研究組，實(shí)驗(yàn)一通過(guò)收集需要拔除正畸牙的病人，按根測(cè)儀顯示“0”、“0.5”、“0”-0.5mm分組并確定工作長(zhǎng)度，待拔除正畸牙后再離體測(cè)量根管實(shí)際長(zhǎng)度D，比較兩者差值L。實(shí)驗(yàn)二通過(guò)根測(cè)儀測(cè)量根尖炎單根管患牙的三個(gè)不同位點(diǎn)，即根測(cè)儀顯示“0”、“0.5”“0”-0.5mm來(lái)分組，進(jìn)行根管治療，通過(guò)根尖片及臨床表現(xiàn)，觀察并分析三組的根充療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)一:收集內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科2017-07～2018-05正畸需拔除前磨牙病人20例，共52個(gè)根管作為研究對(duì)象。納排標(biāo)準(zhǔn):（2）病人知情同意，配合研究，征集志愿者，年齡在16歲以上，身體健康者；（2）未安裝心臟起搏器、口內(nèi)無(wú)金屬冠等不適宜用根測(cè)儀者；（3）無(wú)放射及拔牙禁忌證，需要拔除的雙尖牙，曲面體層片示牙根發(fā)育良好，根尖孔發(fā)育正常，未做過(guò)牙體牙髓治療；（4）完成三個(gè)位點(diǎn)測(cè)量的牙齒并能完整拔除，排除斷根、根折、根裂牙齒實(shí)驗(yàn)樣本；（5）女性病人未處于妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期。根據(jù)不同根尖止點(diǎn)將患牙分為3組。A組:根測(cè)儀顯示“0”；B組：根測(cè)儀顯示“0.5”；C組:根測(cè)儀顯示“0”-0.5mm。實(shí)驗(yàn)二:篩選2018年1月至2019年1月于我科就診的單根管根尖炎病人，收集其中根尖發(fā)育完善的恒牙150例作為研究對(duì)象，根尖未閉合的年輕恒牙、斷根、根折、根裂牙齒不納入研究范圍。全身情況、口腔情況等嚴(yán)格滿足研究樣本選入要求。按照根測(cè)儀顯示“0”、“0.5”“0”-0.5mm三個(gè)不同根尖止點(diǎn)分組。其中A組:根測(cè)儀顯示“0”，其中包括男26例，女19例，年齡20～55歲，平均37.13±8.51歲，共有病人45人、患牙50顆；B組:根測(cè)儀顯示“0.5”，包括男23例，女25例，年齡18～61歲，平均35.67±8.32歲，共有病人48人、患牙50顆；C組:根測(cè)儀顯示“0”-0.5mm，男21例，女26例，年齡23～65歲，平均39.14±9.18歲，共有病人47人、患牙50顆。三組病人的性別、年齡、患牙部位等一般資料比較差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。所有病人均無(wú)血液或免疫系統(tǒng)疾病等，均告知病人并對(duì)本研究知情同意。

1.2 試驗(yàn)材料

氫氧化鈣根管消毒材料（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司，中國(guó)）；數(shù)字化牙片機(jī)（柯達(dá)Keda 2200，美國(guó)）；數(shù)顯游標(biāo)卡尺（精確度0.01mm）；根管沖洗針頭等;根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x（Propex pixi，Dentsply/Maillefer公司，瑞士）；機(jī)用M3鎳鈦銼；登士柏牙銼；根管充填材料（AH plus，Dentsply/Maillefer公司，瑞士）；牙膠尖（0.2錐度/0.4錐度/0.6錐度，Dentsply/Maillefer公司，瑞士）；機(jī)用馬達(dá)（X-Smart，Dentsply/Maillefer公司，登士柏）。

1.3 試驗(yàn)方法

實(shí)驗(yàn)一:碧蘭局麻待拔正畸牙后，均行冠部預(yù)處理[6]，選擇馬尼SR12車(chē)針在牙冠牙合三分之一處，橫截牙冠，去掉牙合面的窩溝點(diǎn)隙尖嵴解剖結(jié)構(gòu)，形成牙合面的平臺(tái)，利于更準(zhǔn)確測(cè)量。開(kāi)髓后建立直線通路，清理疏通根管，拔髓，當(dāng)一個(gè)患牙有多個(gè)根管時(shí)，對(duì)每個(gè)根管都如上面所述操作，結(jié)果納入樣本范圍。根據(jù)分組，使用propex pixi根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x及能到達(dá)根尖區(qū)且匹配根尖孔大小的不銹鋼k銼分別測(cè)量每顆患牙分組工作長(zhǎng)度。具體測(cè)量方法為:固定橡皮片，體外記錄K銼在根管內(nèi)長(zhǎng)度，游標(biāo)卡尺測(cè)量銼尖端至橡皮片的距離，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。將不銹鋼k銼保持在測(cè)量長(zhǎng)度，后完整拔除患牙。將拔出患牙置于95%酒精清洗浸泡，依次將三組實(shí)驗(yàn)中k銼插回到拔除的牙齒上，按之前的位置準(zhǔn)確復(fù)位，在同一角度由同一名放射醫(yī)師拍攝x線根尖片。實(shí)測(cè)根管長(zhǎng)度：取一支新的k銼插入離體牙根管中，在根管顯微鏡下放大25倍觀測(cè)針尖恰好到達(dá)解剖性根尖孔（在牙根尖孔處表面剛好能見(jiàn)到銼尖，見(jiàn)圖1）時(shí)固定橡皮片，取出k銼測(cè)量長(zhǎng)度，測(cè)量3次取平均值，作為真實(shí)根管長(zhǎng)度D。測(cè)量長(zhǎng)度的k銼按之前記錄的位置準(zhǔn)確復(fù)位，3組樣本使用相同型號(hào)的不銹鋼k銼準(zhǔn)確復(fù)位，計(jì)算實(shí)際長(zhǎng)度D與測(cè)量長(zhǎng)度的差值（計(jì)為L(zhǎng)）。L等于0時(shí)，表示所得長(zhǎng)度與實(shí)際根管長(zhǎng)度相等；L小于0時(shí)，測(cè)量工作長(zhǎng)度大于實(shí)際根管長(zhǎng)度；L大于0時(shí)，測(cè)量的工作長(zhǎng)度小于實(shí)際根管長(zhǎng)度。所有操作均由同一名醫(yī)生完成。

實(shí)驗(yàn)二:患牙通過(guò)牙科數(shù)字成像系統(tǒng)（RVG）確定患牙根尖周情況后，均在橡皮障下全程進(jìn)行根管治療。治療前清除感染壞死部分。根據(jù)根測(cè)儀顯示的“0”、“0.5”“0”-0.5mm三個(gè)不同根尖止點(diǎn)確定根管的工作長(zhǎng)度。按分組使用M3根管銼機(jī)械預(yù)備根管，對(duì)根管進(jìn)行化學(xué)藥物和超聲蕩洗交替沖洗，使用紙尖對(duì)根管進(jìn)行干燥處理。然后使用氫氧化鈣糊劑根管封藥，使用無(wú)菌棉球及藍(lán)玻暫封，調(diào)合。1周后復(fù)診，復(fù)診時(shí)根管內(nèi)無(wú)疼痛感，無(wú)滲出和異味等，方可進(jìn)行根管充填，若有不適感重復(fù)根管換藥步驟待無(wú)癥狀后再行根管充填。超聲蕩洗去凈根管封藥，試尖到位后使用熱牙膠垂直加壓填充根管，拍攝牙片確認(rèn)達(dá)到適充，嚴(yán)密冠方封閉，再次調(diào)合，囑病人避免患牙咬硬物。觀察三組病人根管充填后1周的疼痛情況，并隨訪3個(gè)月觀察三組患牙根充療效（見(jiàn)圖2）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛判定標(biāo)準(zhǔn) 本實(shí)驗(yàn)中根管充填后1周疼痛程度分級(jí)均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[7，8]（visual analogue scale／score，VAS）標(biāo)準(zhǔn)記錄病人疼痛水平，統(tǒng)計(jì)分析病人術(shù)后疼痛狀況及病人鎮(zhèn)痛藥物使用狀況?？偡?～10分，分?jǐn)?shù)越高病人術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。0無(wú)痛；1～3輕度疼痛，有感覺(jué)，但無(wú)不適，不需使用止痛藥；4～6中度疼痛，有輕度不適，疼痛用止痛藥后有效緩解；7～10重度疼痛，難以忍受的疼痛，止痛藥服用后無(wú)效。重度疼痛又稱(chēng)為根管預(yù)備后急癥。由專(zhuān)業(yè)人員輔導(dǎo)講解記錄方法，病人記錄后復(fù)診時(shí)帶來(lái)。

1.4.2 臨床有效率（1）根管充填即刻質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9，10]。①適充:根充材料距解剖根尖距離≤2 mm，根管三維充填封閉嚴(yán)密；②超充:根管充填材料超出根尖孔；③欠充:根充材料距解剖根尖距離＞2 mm或者根管三維充填不嚴(yán)密，X線顯示根充物不致密；（2）治療效果[11]。①顯效:病人治療后臨床癥狀消失，自覺(jué)滿意，能夠恢復(fù)正常咀嚼功能，行影像學(xué)檢查顯示牙周間隙基本恢復(fù)正常，根尖病變病灶基本消失，根尖與填充物距離0.5～2mm；②有效:病人治療后臨床癥狀明顯改善，正常咀嚼功能明顯改善，偶爾存在不適癥狀，行影像學(xué)檢查顯示牙周間隙、根尖病變病灶明顯縮??；③無(wú)效:病人治療后臨床癥狀、咀嚼功能無(wú)明顯改善或加重，行影像學(xué)檢查顯示牙周間隙、根尖病變病灶無(wú)改善或加重。總有效率=顯效率+有效率。統(tǒng)計(jì)分析三組病人的治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。不同根尖止點(diǎn)與相應(yīng)實(shí)際長(zhǎng)度差值采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，它們之間的差異采用了配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。疼痛及有效情況采用例數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步的兩兩比較采用了χ2分割法。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)一：三組不同根尖止點(diǎn)下工作長(zhǎng)度與解剖性根尖孔的關(guān)系

A組與實(shí)際長(zhǎng)度比較P＞0.05，無(wú)顯著差異；B組與實(shí)際長(zhǎng)度比較P＜0.05，有顯著差異；C組與實(shí)際長(zhǎng)度比較P＜0.05，有顯著差異（見(jiàn)表1）。說(shuō)明A組與解剖性根尖孔最接近。

表1 A(0)、B(0.5)、C(0～0.5mm)、D(實(shí)際)均值與標(biāo)準(zhǔn)差Tab.1 The mean and standard deviation of groups A(0),B(0.5),C(0-0.5mm)and D(actual)

2.2 實(shí)驗(yàn)二：三組術(shù)后1周患牙疼痛情況比較

三組疼痛比較，無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 根管充填后1周不同根尖止點(diǎn)對(duì)術(shù)后疼痛發(fā)生率的影響(n=150)Tab.2 The influence of different apical stops on the incidence of pain one week after root canal obturation(n=150)

2.3 實(shí)驗(yàn)二：三組臨床總有效率比較

C組分別A組、B組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.025）（見(jiàn)表3、4）。

表3 根管充填后1個(gè)月不同根尖止點(diǎn)對(duì)臨床總有效率的影響Tab.3 The effect of different apical stops on the clinical effective rate one month after root canal obturation

表4 根管充填后3個(gè)月不同根尖止點(diǎn)對(duì)臨床總有效率的影響Tab.4 The effect of different apical stops on the clinical effective rate three months after root canal obturation

3 討論

根尖止點(diǎn)的準(zhǔn)確性，在實(shí)際臨床操作中確實(shí)存在一定難度，無(wú)法用同一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義所有根尖止點(diǎn)的位置。首先了解兩個(gè)概念。（1）解剖性根尖孔（北醫(yī)牙體牙髓教材）:根管在牙根末端的開(kāi)口，位于牙的解剖根尖，許多牙根的根尖孔位于根的一側(cè)。根尖孔雖是根管在牙根尖端的開(kāi)口，但并不是根管最狹窄處；（2）生理性根尖孔（人衛(wèi)牙體牙髓病教材）:根管在接近根尖時(shí)的狹窄部位，也就是牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處，距離解剖性根尖孔約0.5～1㎜。往往和臨床概念-根尖狹窄區(qū)相重合。Dummer[12]等人的研究證明了根尖狹窄可以是一個(gè)點(diǎn)，也可以是一個(gè)區(qū)間，根尖狹窄可能是一個(gè)趨于理想化或模式化的概念。Meder-Cowherd L[13]也提出了同樣的結(jié)論，認(rèn)為根尖止點(diǎn)的定位更傾向于一個(gè)范圍值，而不是一個(gè)適用于所有牙齒的準(zhǔn)確值。而解剖性根尖孔無(wú)論開(kāi)口在根尖還是在側(cè)方，它都是一個(gè)確定存在的位點(diǎn)。在實(shí)驗(yàn)一中，可以清晰地觀察到三組不同根尖止點(diǎn)的工作長(zhǎng)度與根管的實(shí)際長(zhǎng)度，直觀地感受到不同根尖止點(diǎn)與解剖性根尖孔的關(guān)系。其中根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x上顯示“0”的位點(diǎn)，是距離解剖性根尖孔最近且穩(wěn)定性和重復(fù)性最好的位點(diǎn)。實(shí)際工作中根管預(yù)備的最佳工作長(zhǎng)度應(yīng)控制在生理性根尖孔即根尖狹窄處，使預(yù)備后形成一個(gè)檔位點(diǎn)，其作用主要有限制化學(xué)性沖洗液超出根尖孔，避免根充材料超出根尖孔，同時(shí)嚴(yán)密封閉根尖孔，有效阻止微生物進(jìn)出。實(shí)驗(yàn)二中采用登士柏Propex pixi根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x是第四代根測(cè)儀，利用多頻交流電測(cè)定根尖狹窄部電壓。Paras Mull等人[14]所做體外研究發(fā)現(xiàn)propex pixi所測(cè)根管長(zhǎng)度不受用于所用器械的合金類(lèi)型影響，測(cè)量結(jié)果比較準(zhǔn)確。當(dāng)然在我們臨床工作中由于牙根形態(tài)結(jié)構(gòu)差異大，有些也要結(jié)合拍攝x線片或者CBCT確定準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度。

引起根管充填后疼痛的因素包括根管封閉劑的選擇、根管內(nèi)的用藥、側(cè)壓、垂直加壓和熱牙膠等根充方法的使用。還包括超填、欠填、殘髓等因素，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)根管超填者出現(xiàn)術(shù)后疼痛率為35%～45%[15]，其原因可能是根充后超填材料對(duì)根尖周組織的壓力反應(yīng)、化學(xué)刺激和機(jī)械性損傷，從而導(dǎo)致了根尖周的炎癥反應(yīng)。準(zhǔn)確確定的根管長(zhǎng)度可以減少疼痛發(fā)生。實(shí)驗(yàn)二記錄了根管充填后一周患牙疼痛發(fā)生情況，這幾個(gè)不同的位點(diǎn)所表現(xiàn)的根充后疼痛發(fā)生率不一樣，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析這個(gè)結(jié)果可能是本實(shí)驗(yàn)選擇的樣本為慢性根尖周炎患牙，其中根測(cè)儀顯示根尖止點(diǎn)在B（“0.5”）組在根管預(yù)備和根管充填后的疼痛程度都較A（“0”）組和C（“0”-0.5mm）組明顯，C（“0”-0.5mm）組疼痛程度較其他兩組均低，產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能有以下幾個(gè)方面，一是牙髓組織的神經(jīng)敏感度較牙周膜高，0.5位點(diǎn)多數(shù)情況下是位于根尖殘余的牙髓組織內(nèi)，工作長(zhǎng)度的根尖止點(diǎn)位于根尖殘髓中，機(jī)械的和化學(xué)的刺激都會(huì)更容易引起殘髓神經(jīng)激惹反應(yīng)。同時(shí)由于牙髓組織較牙周組織對(duì)損傷的修復(fù)能力低，導(dǎo)致疼痛時(shí)間的延長(zhǎng)。根尖測(cè)量?jī)x顯示“0”位點(diǎn)時(shí)多數(shù)情況下在醫(yī)生預(yù)備后，此位點(diǎn)已到解剖根尖孔，預(yù)備過(guò)程中機(jī)械的和次氯酸鈉沖洗液等化學(xué)性刺激，以及病原微生物等作用在根尖周組織而引起疼痛不適感?！?”-0.5㎜位點(diǎn)的根管預(yù)備，基本清除牙髓組織，又不易出根尖孔，對(duì)根尖周組織刺激小，疼痛發(fā)生率低。實(shí)際操作過(guò)程中，多種因素作用也會(huì)造成疼痛發(fā)生，同時(shí)也受到病人自身體質(zhì)、心理狀態(tài)及患牙的解剖位置、病程等不可忽視因素的影響。也有同行臨床研究不同測(cè)量方法根管治療后疼痛也無(wú)差異，所以疼痛的因素很多且有一定的主觀性，我們希望找出各種原因，最大程度降低根管治療疼痛的發(fā)生

根管治療令人滿意的預(yù)后是使得患牙長(zhǎng)久留存，無(wú)癥狀，有功能，臨床上和影像學(xué)均無(wú)根尖周炎的指征。Ng等學(xué)者分析了影響根管治療的預(yù)后因素，包括:剩余的牙體組織足以使修復(fù)體避開(kāi)或抵消不利的拒絕力；治療過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則；主根管充填致密無(wú)氣泡；充填材料據(jù)影像學(xué)根尖2mm以?xún)?nèi)；高質(zhì)量的冠部充填。在滿足這些條件的情況下，根管治療成功率可達(dá)85%～95%。本研究實(shí)驗(yàn)二隨訪觀察了單根管根尖炎患牙根管治療完成后一個(gè)月及三個(gè)月的臨床效果，其中術(shù)后一個(gè)月及三個(gè)月C（“0”-0.5mm）組根管治療總有效率均較A（“0”）組B（“0.5”）組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A（“0”）組與B（“0.5”）組無(wú)顯著性差異。隨著治療后時(shí)間的增長(zhǎng)，A（“0”）組、B（“0.5”）組及C（“0”-0.5mm）組的根管治療總有效率均有一定程度的升高，但B（“0.5”）組效果改善不明顯。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能有以下幾個(gè)方面:（1）A（“0”）組接近解剖性根尖孔，機(jī)用預(yù)備根管時(shí)輕微擺動(dòng)就可能超出根尖孔，造成過(guò)度預(yù)備，對(duì)根尖周組織造成損傷。B（“0.5”）組未達(dá)到準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度，預(yù)備不足，療效差。而C（“0”-0.5mm）組的預(yù)備理論上在根尖狹窄范圍內(nèi)，作為根尖止點(diǎn)，能較完全的清除牙髓組織，又減少對(duì)根尖周組織的損傷，治療的成功率會(huì)高。一些學(xué)者認(rèn)為根管充填止點(diǎn)位于生理性狹窄處，組織愈合效果好，而當(dāng)牙膠或糊劑超出根尖孔后可能引起根尖周組織嚴(yán)重反應(yīng)或炎癥持久化。岳林教授等研究第一恒磨牙80%以上的根管狹窄部位于根尖孔0～1㎜處。所以多項(xiàng)研究認(rèn)為根充止點(diǎn)位于距根尖孔0～1㎜處效果更好；（2）時(shí)間因素:根尖周骨質(zhì)病變愈合所需的時(shí)間是很難確定的。治療前有骨質(zhì)破壞的牙齒經(jīng)過(guò)根管治療后大多數(shù)在一年內(nèi)顯示愈合。然而，個(gè)別情況下愈合需要更長(zhǎng)的時(shí)間。從流行病學(xué)研究中也可推斷出對(duì)于何時(shí)最終愈合沒(méi)有絕對(duì)的時(shí)間限制。因此本實(shí)驗(yàn)二中對(duì)于慢性根尖炎的牙齒，還需要更長(zhǎng)的時(shí)間觀察，后期需要進(jìn)一步隨訪追蹤。近年來(lái)，CBCT在牙髓病學(xué)中的應(yīng)用已引起廣泛關(guān)注，其靈敏度及特異性已在臨床研究中得以證實(shí)。本實(shí)驗(yàn)二中由于多種原因隨訪時(shí)使用的是口內(nèi)X線片，后續(xù)要做長(zhǎng)期隨訪及應(yīng)用CBCT觀察評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，本研究結(jié)論根尖止點(diǎn)在根測(cè)儀顯示“0”位點(diǎn)是穩(wěn)定性最好且接近根管全長(zhǎng)的位點(diǎn)，但在單根管根尖炎患牙中，“0”-0.5mm位點(diǎn)組根充后，觀察1個(gè)月和3個(gè)月臨床總有效率高，為臨床根管治療提供一定的指導(dǎo)意義。