林勇龍，廖澤飛，王耿杰，馬良贇

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一O醫(yī)院胸外科，福建 泉州 362000）

非小細(xì)胞肺癌惡性程度高，病情發(fā)展相對迅速，患病早期較少見特異性癥狀與體征，不易準(zhǔn)確辨識[1，2]?；紓?cè)全肺切除較為常用，此手術(shù)方案可使腫瘤組織被完全、徹底切除，同時(shí)正常肺組織亦被切除，對術(shù)后肺功能影響尤為明顯，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[3，4]。隨著袖式肺葉切除術(shù)逐漸被認(rèn)可，此術(shù)式能夠在確保腫瘤組織被完全、徹底切除前提下，使正常肺組織得以保留，對術(shù)后恢復(fù)、肺功能正常維持幫助較大[5，6]。但仍需要依據(jù)腫瘤學(xué)、病理學(xué)等，再行確定具體手術(shù)方案?；诖?，本研究比較了袖式肺葉切除術(shù)與患側(cè)全肺切除對非小細(xì)胞肺癌病人療效、并發(fā)癥及CEA、CA125水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

分析2015-08～2018-08期間本院收治的86例非小細(xì)胞肺癌病人臨床資料，將其分為對照組44例（行患側(cè)全肺切除）與研究組42例（行袖式肺葉切除術(shù)），對照組:男26例，女18例，年齡45～79歲，平均年齡（63.72±5.51）歲；研究組:男25例，女17例，年齡46～78歲，平均年齡（63.68±5.49）歲。2組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)證實(shí)；②均不存在手術(shù)禁忌；③本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人知情本次研究且同意參與；（2）排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病；②在納入本研究前均未行手術(shù)治療、放療等；③依從性差或重要臟器功能嚴(yán)重不全。

1.3 治療方法

研究組行袖式肺葉切除術(shù)，具體實(shí)施方案:（1）行全身麻醉，雙腔氣管插管；（2）切口入路位置選擇胸壁后外側(cè)；（3）系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括肺門、縱隔等；（4）淋巴結(jié)清掃完成后，需要處理支氣管，對其進(jìn)行袖狀吻合操作；（5）袖式支氣管吻合方法主要有兩種:一種為端端吻合，另一種為部分端端吻合。在吻合開始前，需要先對支氣管進(jìn)行吻合處理，建議進(jìn)行全層縫合或間斷縫合操作，此項(xiàng)操作常規(guī)使用3-0可吸收微喬線即可，此縫合操作完成后再行軟骨部縫合，此項(xiàng)操作常規(guī)使用3-0不可吸收prolene縫線即可，最后進(jìn)行血管吻合操作，此項(xiàng)操作通常建議使用5-0不可吸收prolene縫線，采取連續(xù)不間斷縫合操作；（6）常規(guī)放置胸管（放置位置:上方、下方，放置數(shù)量:1根/處），同時(shí)需要連接水封瓶，放置負(fù)壓引流（放置數(shù)量:1根）；（7）待手術(shù)各項(xiàng)操作結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行充分吸痰操作、鼓肺處理。手術(shù)結(jié)束后2～3天，對于臥床病人、呼吸功能不好病人或者病人表現(xiàn)出明顯咳痰無力、痰多等，則需要在床旁再次行纖維支氣管鏡檢查，如有必要，則應(yīng)進(jìn)行輔助吸痰。

對照組行患側(cè)全肺切除，具體實(shí)施方案:（1）體位選擇側(cè)臥位，進(jìn)行雙腔氣管插管，健側(cè)則進(jìn)行單肺通氣；（2）作切口，切口位置為胸壁后外側(cè)，進(jìn)胸位置選擇第5肋間，行縱隔胸膜剪開操作（包括肺門前、后處），處理下肺靜脈，對其進(jìn)行解剖、游離操作，而后處理主支氣管，使之處于游離狀態(tài)；（3）進(jìn)行吸痰處理，先行主支氣管閉合操作（此操作步驟可充分借助規(guī)格為30mm的閉合器進(jìn)行），再對其進(jìn)行切斷操作，行全肺切除；（4）對隆突下淋巴結(jié)予以良好清除；對主支氣管殘端進(jìn)行縫合操作，此操作步驟可借助1-0微喬線進(jìn)行褥式交鎖縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比短期療效與術(shù)后1年存活率。短期療效評定依據(jù)mRECIST[7]標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解:進(jìn)行病灶觀察，觀察結(jié)果表明已完全消失，機(jī)體癥狀完全不見，術(shù)后復(fù)查，復(fù)查結(jié)果提示未見新病變；部分緩解:進(jìn)行病灶觀察，觀察結(jié)果表明已明顯消失，機(jī)體癥狀大部分已消失不見，術(shù)后復(fù)查，復(fù)查結(jié)果提示未見新病變；穩(wěn)定:進(jìn)行病灶觀察，觀察結(jié)果表明有所縮小，機(jī)體癥狀有所減輕，術(shù)后復(fù)查，復(fù)查結(jié)果提示未見新病變；進(jìn)展:進(jìn)行病灶觀察，觀察結(jié)果表明并未縮小或有擴(kuò)大之勢，機(jī)體癥狀未見減輕或有加重之勢，術(shù)后復(fù)查，復(fù)查結(jié)果提示可見新病變、原有病灶已擴(kuò)散等。緩解率=完全緩解占比+部分緩解占比。并統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年存活率；（2）對比癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。CEA、CA125水平檢測方法:電化學(xué)發(fā)光法；（3）對比并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況:①心功能不全；②嚴(yán)重肺不張；③嚴(yán)重肺部感染；④支氣管；⑤胸膜瘺。統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析，CEA、CA125水平用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；短期療效與術(shù)后1年存活率、并發(fā)癥發(fā)生情況用百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比短期療效與術(shù)后1年存活率

研究組緩解率與術(shù)后1年存活率均高于對照組（P＜0.05）（見表1）。

表1 對比短期療效與術(shù)后1年存活率（n，%）

2.2 對比CEA、CA125水平

術(shù)前測定2組CEA、CA125水平，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后測定2組CEA、CA125水平均較術(shù)前下降（P＜0.05），且研究組術(shù)后CEA、CA125水平明顯低于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 對比2組病人CEA、CA125水平（）

表2 對比2組病人CEA、CA125水平（）

注：與同組術(shù)前比較#P＜0.05

組別對照組研究組n 44 42 χ2 P--CEA（ng/mL）術(shù)前15.02±1.24 14.97±1.21 0.189 0.850術(shù)后12.43±1.45#9.90±1.76#7.290 0.000 CA125（U/mL）術(shù)前32.84±2.61 32.79±2.57 0.089 0.929術(shù)后28.32±2.05#24.21±1.33#10.973 0.000

2.3 對比并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 對比并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

3 討論

非小細(xì)胞肺癌危及人們健康、生命，屬于多見惡性腫瘤，其發(fā)病趨勢呈現(xiàn)出上升之勢[8～10]。臨床提出，如病灶未出現(xiàn)遠(yuǎn)處，則建議行根治性手術(shù)，對腫瘤予以徹底切除，效果不錯(cuò)[11～13]。但在手術(shù)方案選擇方面，應(yīng)關(guān)注手術(shù)方案所引起的創(chuàng)傷、對正常生理功能所產(chǎn)生的影響等，只有最小化創(chuàng)傷程度、負(fù)性影響，方能對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生確切促進(jìn)作用[14,15]。CEA為肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，多存在癌組織、胚胎組織，但CEA在肺癌診斷中并不具有特異性，但正常情況下（即良性病變或處于正常生理狀態(tài)）其含量小于等于10ng/mL。CA125在許多惡性腫瘤中均有高表達(dá)，對非小細(xì)胞肺癌病人來說同樣如此。此標(biāo)志物半衰期短，代謝速度更快，依據(jù)其變化情況能更好進(jìn)行療效評價(jià)、監(jiān)測病情變化。CEA、CA125水平異常變化對肺癌診斷具有一定價(jià)值，通過監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后其變化情況，有助于手術(shù)效果評價(jià)、病情監(jiān)測，上述兩種指標(biāo)聯(lián)合使用，則臨床價(jià)值較高。

非小細(xì)胞肺癌（未見病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）治療方案以手術(shù)切除為主，手術(shù)方案多樣，其中患側(cè)全肺切除應(yīng)用廣泛。此手術(shù)方案能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤組織的徹底切除，有利病灶清除，與此同時(shí)，正常肺組織亦被切除，對術(shù)后肺功能產(chǎn)生明顯影響，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)驟增。如整體情況評價(jià)結(jié)果不錯(cuò)、心肺功能好的病人可優(yōu)先選擇此手術(shù)方案。

為最大限度保留正常肺組織，逐漸發(fā)展出袖式肺葉切除術(shù)。此術(shù)式可在保證腫瘤予以徹底切除前提下，使正常肺組織被保留，心肺功能得以更多、更好貯存，手術(shù)結(jié)束較小可能出現(xiàn)肺水腫等不良事件，較少出現(xiàn)并發(fā)癥，整體恢復(fù)好。應(yīng)符合以下指征:（1）觀察葉支氣管開口位置，若其與腫瘤或腫瘤浸潤之間相距較近，進(jìn)行單純肺葉切除，較大概率增加支氣管切緣腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)；（2）病人年齡大（以70歲為臨界值），心肺功能檢查，結(jié)果提示不佳，機(jī)體無法耐受肺葉切除；從技術(shù)角度來看，袖式肺葉切除術(shù)可順利開展。在袖式肺葉切除術(shù)結(jié)束后，應(yīng)重視氣道管理。若整體情況評價(jià)結(jié)果差、心肺功能不佳的病人可優(yōu)先選擇此手術(shù)方案。但在臨床實(shí)際中，仍需依據(jù)探查結(jié)果，充分考慮技術(shù)因素、堅(jiān)持腫瘤學(xué)原則，繼而決定具體手術(shù)方案。不僅如此，若采取袖式肺葉切除術(shù)方案，在手術(shù)實(shí)施過程中需要進(jìn)行支氣管切緣冰凍切片、快速冰凍切片，及時(shí)送檢，瘤細(xì)胞測定結(jié)果為陽性，則需要考慮病人心肺功能評定結(jié)果、根治性切除原則等，如果無法完全、系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，手術(shù)中冰凍病理檢查支氣管切緣出現(xiàn)殘存癌細(xì)胞，建議行患側(cè)全肺切除。由此可見，袖式肺葉切除術(shù)安全且有效，可保留肺功能同時(shí)實(shí)現(xiàn)肺癌根治，但具體手術(shù)方案的選擇要求術(shù)者能準(zhǔn)確把握每種手術(shù)方案的適應(yīng)證，慎重考慮。

本研究結(jié)果顯示:（1）研究組緩解率與術(shù)后1年存活率均高于對照組。提示:袖式肺葉切除術(shù)、患側(cè)全肺切除二者相比，前者效果更佳，腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃更滿意；（2）研究組術(shù)后CEA、CA125水平明顯低于對照組。提示:袖式肺葉切除術(shù)、患側(cè)全肺切除二者相比，前者術(shù)后測定CEA、CA125水平，其下降幅度更為明顯；（3）研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。提示:袖式肺葉切除術(shù)、患側(cè)全肺切除二者相比，前者并發(fā)癥發(fā)生概率更低。

綜上所述，與患側(cè)全肺切除相比，將袖式肺葉切除術(shù)應(yīng)用于治療非小細(xì)胞肺癌，短期療效、術(shù)后1年生存率更好，術(shù)后測定CEA、CA125水平更接近于正常水平，且并發(fā)癥少。