王 霞，張 璐，白俊文

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

隨著乳腺癌逐年高發(fā)，越來越多的乳腺癌病人要承受患病后生理和心理的雙重痛苦。由于乳腺癌早期診斷和輔助治療技術(shù)的不斷提高，乳腺癌手術(shù)的重要組成部分之一是選擇保乳手術(shù)及乳房單純切除術(shù)進行乳房局部修復(fù)重建的美學(xué)效果[1]。無論是接受保乳手術(shù)的病人、還是自體組織再造或自體加假體再造術(shù)后，仍可能會遺留局部的凹陷畸形、缺乏真實感、美容效果差等，難以滿足病人對治療效果和局部外形美觀的要求。因此開發(fā)新的和個性化的乳房重建手術(shù)技術(shù)勢在必行。

Bircoll于1987年在乳房手術(shù)中引入了自體脂肪移植（autologous fat grafting，AFG）或脂肪填充技術(shù)。該技術(shù)是將自體脂肪從遠處的解剖部位（例如，腹部，側(cè)腹和四肢）轉(zhuǎn)移到乳房局部，在低吸入壓力下獲取脂肪組織，離心獲得富含干細胞的濃縮物，注射的物質(zhì)是具有高活力的前脂肪細胞，即使在缺氧環(huán)境中，也能夠促進新生血管的生成，通過最小的創(chuàng)傷來達到恢復(fù)乳房形狀和體積的目的。2009年吉村浩太郎（Kotaro Yoshimura）報道了300余例應(yīng)用自體脂肪移植技術(shù)進行局部填充增容，其中70%用于乳房假體取出后凹陷或缺損的填充以及乳房切除術(shù)后的局部乳房再造，30%用于面部及其他部位老化或脂肪萎縮的填充及塑形，均取得了很好的效果[2～4]。

近年來，自體脂肪移植已成為乳腺癌術(shù)后乳房局部重建的主要輔助技術(shù)。有報道顯示，自體脂肪移植用于改善保乳手術(shù)、乳房再造及重建術(shù)后的局部缺損及畸形方面具有良好的美學(xué)效果，但該項技術(shù)也存在一些缺點和爭議。首先，由于自體脂肪移植需要多次操作，對病人依從性要求高，費用較昂貴；其次，還具有乳房局部修復(fù)部位其遠期美學(xué)效果的不穩(wěn)定性、術(shù)后可能存在乳房局部影像學(xué)改變等影響；同時，該過程的腫瘤安全性仍在研究中。現(xiàn)就自體脂肪移植在乳腺癌術(shù)后局部修復(fù)重建中的研究進行綜述。

1 自體脂肪組織移植的供區(qū)選擇及操作步驟

1.1 供區(qū)選擇

自體脂肪移植的供區(qū)最常選用的部位是腹部，其次還可從大腿內(nèi)側(cè)、臀部、大臂和后頸部進行供區(qū)選擇。Small等研究了93例選取不同部位脂肪進行乳房修復(fù)重建的病人，其中選擇大腿內(nèi)側(cè)脂肪為27例，選擇腹部脂肪為46例，兩組病人分別于術(shù)后兩周、一月及半年行乳房三維掃描影像學(xué)檢查隨訪，觀察比較各時間段兩組間的乳房局部剩余脂肪量，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明，不同部位脂肪移植效果無顯著差異[5]。但在供區(qū)選擇時，應(yīng)充分考慮病人局部缺損的范圍大小來計算所需的脂肪容積，同時還應(yīng)考慮手術(shù)操作的便利性，并兼顧考慮病人年齡大小、體形胖瘦及病人的意愿等因素，以達到最佳的美學(xué)、整體效果。近年來，一項美國整形外科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，供區(qū)選擇腹部進行脂肪抽取時，手術(shù)過程中病人的體位無需變動，方便醫(yī)生操作，且有利于病人腹部局部的美體塑形，因此常將腹部作為自體脂肪移植的供區(qū)[6，7]。

1.2 直接注射法

目前最常用的是Coleman脂肪轉(zhuǎn)移技術(shù)。先配制腫脹液:500mL 0.9%氯化鈉注射液+10mL 2%利多卡因+1.0mL 0.1%腎上腺素+10mL 5%碳酸氫鈉溶液。輔助病人選取合適體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單，在脂肪供區(qū)行腫脹麻醉。然后收集脂肪移植物，使用2 mm孔徑吸脂針連接20 mL注射器，采用抽吸法吸脂，保持負壓抽吸足量的脂肪與腫脹液的混懸液。將混懸液1200g離心3分鐘，除去油狀和液體部分，提取黃色脂肪顆粒轉(zhuǎn)入5 mL注射器中備用[8～10]。脂肪移植的注射點選擇乳房凹陷的外側(cè)緣上、下兩個點，1%利多卡因在患乳凹陷處及注射點進行局部浸潤麻醉。使用1.5 mm孔徑鈍頭脂肪注射針連接5 mL注射器，注射時一手固定注射部位，進行精準定位，同時防止脂肪移植物向其他疏松部位移動。采用多點、多層次、多隧道退針注射法，同時輔助按摩以分散脂肪移植物，使脂肪顆粒均勻分布于受區(qū)，以避免形成脂肪湖。每部位、每次注射5～30 mL不等，較大范圍的脂肪移植后，可選用可吸收縫合線封閉相鄰組織，以恢復(fù)乳房形狀，由此過程引起的局部皮膚回縮可以通過在皮下平面再補充注射一層脂肪移植物來矯正。注射完后應(yīng)仔細檢查注射部位的平整度和對稱性，因預(yù)計有30%-50%的重吸收，故注射的脂肪量應(yīng)使局部凹陷部位達到輕度膨隆狀態(tài)為最佳，即采用過度矯正以獲得合適的乳房輪廓[11，12]。

1.3 BRAVA輔助法

Brava體外預(yù)擴張器是一種非手術(shù)的體外負壓吸引器，已被證實是一種安全有效的組織外擴張方式，用于自體脂肪移植隆乳術(shù)已獲得很好的效果[11，12]。BRAVA輔助法是指在自體脂肪移植術(shù)前，通過佩帶Brava，采用負壓為-3.99～-1.99 kPa對乳房缺損部位進行長時間負壓吸引，利用負壓吸引的張力作用，從而達到增加皮膚面積、誘導(dǎo)胸壁皮下組織和血管的增生，以增加乳房局部塑形的空間，為進一步的脂肪移植提供更大的受區(qū)以及更有利的生長環(huán)境，從而提高自體脂肪移植的存活率。但同時也存在佩戴周期長，佩戴過程中乳房局部皮膚發(fā)生過敏、水皰、破潰等缺點[13～17]。穆大力等研究了因乳房局部組織缺損、凹陷畸形接受Brava負壓輔助自體脂肪移植治療的39例病人中，其中26例病人進行了2次脂肪移植，13例病人進行了3次脂肪移植。術(shù)后隨訪時間為1～12個月，對39位行自體脂肪移植治療的病人其乳房美容效果滿意度的調(diào)查顯示:對手術(shù)效果非常滿意者占比94.9%，基本滿意者占比2.6%，僅1例病人因乳房畸形矯正不徹底而對手術(shù)效果不滿意[18]。

2 即刻乳房修復(fù)與延期乳房修復(fù)的區(qū)別

乳腺癌術(shù)后根據(jù)進行缺損修復(fù)的時間長短可分為即刻乳房修復(fù)和延期乳房修復(fù)。即刻乳房修復(fù)是指在乳房病灶切除的同時進行乳房修復(fù)。即刻乳房修復(fù)都是對未經(jīng)放療照射的乳房組織進行操作，與延遲乳房重建相比，具有許多優(yōu)勢，例如更好的美容效果及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。延期乳房修復(fù)是指第一次手術(shù)時對乳房局部缺損不予處理，直到變形乳房的術(shù)后及放療后外形變化趨于穩(wěn)定（最后一次治療后至少6個月），再評估乳房局部畸形并仔細規(guī)劃適當?shù)男迯?fù)方案。有研究顯示，與延遲修復(fù)相比，進行即刻修復(fù)的病人，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率并沒有顯著性差異。2016年Molto'Garcia等人報道了在乳腺癌術(shù)后即刻重建的研究結(jié)果。結(jié)果顯示，所有病例在隨訪1年內(nèi)均顯示出良好的美學(xué)效果，即使在接受放療后也是如此。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，腫瘤安全性未受影響[19，20]。即刻乳房重建減少了總的手術(shù)時間和住院時間，各種材料、藥物的消耗有所降低，乳房切除和缺損修復(fù)一次性完成，縮短了恢復(fù)時間，降低病人的總體并發(fā)癥發(fā)生率。此外，病人不必經(jīng)歷乳房畸形帶來的心理痛苦，提高了病人的生存質(zhì)量。因此，目前越來越多的外科醫(yī)師選擇即刻修復(fù)。

3 自體脂肪移植的優(yōu)缺點

自體脂肪移植的優(yōu)點有以下幾個方面:（1）自體脂肪移植是通過從自身腹部、大腿等部位抽吸堆積脂肪獲得脂肪移植物，再注射至受區(qū)缺損部位，改善乳房局部的凹陷畸形，達到病人對局部外形美觀的要求。具有創(chuàng)傷小、無免疫排斥、手感自然及術(shù)后形態(tài)改善良好等優(yōu)點；（2）最新的Brava輔助脂肪移植技術(shù)在隆乳手術(shù)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。這種技術(shù)具有在完成皮下組織的拉松的同時也實現(xiàn)了皮膚的擴張的優(yōu)勢，既獲得了目標皮膚的充分延展，又為移植脂肪提供更大的受區(qū)和更有利的生長環(huán)境，從而提高自體脂肪移植的存活率；（3）自體脂肪移植技術(shù)的再造乳房完全來自于自身組織，植入諸如硅樹脂植入物或可注射填充物的人造物質(zhì)更具生理性，避免了假體植入物導(dǎo)致病人自身免疫排斥和包膜攣縮的發(fā)生；與自體皮瓣進行乳房修復(fù)再造相比，避免了供區(qū)的新?lián)p傷、降低手術(shù)操作難度并節(jié)約醫(yī)療成本，有望成為未來乳房再造的新方式。

自體脂肪移植的缺點有以下幾個方面:（1）可能導(dǎo)脂肪壞死、注射局部硬化、局部畸形矯正不足或過度矯正等常見的并發(fā)癥；（2）可能導(dǎo)致乳房植入物破裂（注射時損壞乳房植入物）或者氣胸（注射時損傷乳房深部組織）的發(fā)生，最嚴重的并發(fā)癥即為注入血管導(dǎo)致脂肪栓塞；（3）常規(guī)脂肪移植，可出現(xiàn)移植脂肪再吸收，存活率僅為30%～50%，因此需要多次注射，對病人依從性要求高，費用較昂貴。

4 自體脂肪移植的安全性

我們必須關(guān)注自體脂肪移植是否有腫瘤復(fù)發(fā)的潛在風險。因為脂肪細胞和前脂肪細胞可能通過自分泌，旁分泌和外分泌等方式參與腫瘤-基質(zhì)相互作用，這種相互作用可能在腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移的過程中發(fā)揮重要作用。基于這些實驗室觀察，腫瘤學(xué)的安全性是脂肪移植技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌病人最需要關(guān)注的問題。2017年來自美國Oriana[23]的一項研究顯示，以前的研究評估自體脂肪移植后局部腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系很少，病人隨訪時間有限，并且顯示出模棱兩可的結(jié)果。2009年，美國整形外科學(xué)會成立了一個專門小組來評估自體脂肪移植的適應(yīng)癥，安全性和有效性，由于現(xiàn)有研究數(shù)量有限，無法提供有關(guān)癌癥風險的明確建議。迄今為止，只有一項研究表明，乳腺原位癌的腫瘤切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風險增加。相反，一些系統(tǒng)評價和最近的薈萃分析未能證實與對照組相比，自體脂肪移植后復(fù)發(fā)與腫瘤增大有關(guān)。最近，對719例60個月隨訪的乳房進行的研究發(fā)現(xiàn)，自體脂肪移植病人的局部復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移或新發(fā)癌無明顯增加[24]。

5 自體脂肪移植的新進展

乳房手術(shù)后通過自體脂肪移植（AFG）進行局部修復(fù)和重建的需求也在增長。體內(nèi)脂肪組織豐富，AFG是一種產(chǎn)生自然外觀的微創(chuàng)乳房重建技術(shù)的絕佳選擇。用自體脂肪移植物重建的乳房沒有與種植體相關(guān)的破裂，錯位和包膜攣縮的并發(fā)癥。隨著自體組織移植技術(shù)的進一步完善以及乳腺整形技術(shù)的不斷發(fā)展，使得再造乳房的形態(tài)以及再造病人術(shù)后的生活質(zhì)量得到很大的改善。除了自體脂肪移植以外，目前，體外培育多能干細胞并誘導(dǎo)其分化，進一步提取脂肪干細胞，最終使體外培養(yǎng)的脂肪細胞能作為乳腺癌術(shù)后乳房局部整形修復(fù)的供體研究正在進行[25]。綜上所述，脂肪移植技術(shù)創(chuàng)傷小、無免疫排斥、手感自然及術(shù)后形態(tài)改善良好、安全性高，在臨床上越來越多地應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后乳房局部缺損的修復(fù)。隨著對脂肪細胞的功能及其調(diào)控機制的研究進展，干細胞研究領(lǐng)域和組織工程技術(shù)的進一步深入開發(fā)，乳腺整形技術(shù)的應(yīng)用前景將會更加廣闊，將會使更多的病人受惠于乳腺整形技術(shù)。