邢理順，葛神永

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院新生兒科，安徽 阜陽(yáng) 236000；2.阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236015）

營(yíng)養(yǎng)是早產(chǎn)兒生存的必要條件，其有賴(lài)于胃腸黏膜屏障功能、胃腸道消化吸收的成熟及完善。由于早產(chǎn)兒吞咽、吸吮、消化吸收功能較弱，加之其消化系統(tǒng)及胃腸功能發(fā)育不成熟，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[1]。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床癥狀常表現(xiàn)為嘔吐、胃潴留、腹脹等，長(zhǎng)期可導(dǎo)致早產(chǎn)兒無(wú)法從胃腸道攝取足夠的熱卡，誘發(fā)體重不增或降低、蛋白質(zhì)缺乏等現(xiàn)象，降低早產(chǎn)兒生存質(zhì)量及存活率[2,3]。近年來(lái)，隨著早產(chǎn)兒診療及護(hù)理技術(shù)的日益發(fā)展，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問(wèn)題已得到臨床高度重視，因此如何促進(jìn)低體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受患兒胃腸功能發(fā)育、提高其喂養(yǎng)耐受性是目前亟待解決的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。腸道的正常菌群構(gòu)成了人體腸道微生物環(huán)境，部分低體重早產(chǎn)兒出生后因受抗生素治療等諸多因素的影響，從而導(dǎo)致菌群失調(diào)、致病菌過(guò)度生長(zhǎng)，故影響吸收及消化功能。而復(fù)方嗜酸乳桿菌屬于益生菌類(lèi)藥物，可防治腸道致病菌感染，促進(jìn)腸道正常菌群的定植，建立完善的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而維持消化道內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定[4]?；诖耍狙芯繉?fù)方嗜酸乳桿菌、撫觸結(jié)合母乳喂養(yǎng)用于剖宮產(chǎn)低體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受中，旨在探討適宜的早產(chǎn)兒護(hù)理措施及喂養(yǎng)策略。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-07～2019-07本院收治的122例剖宮產(chǎn)低體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受患兒，根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為兩組。對(duì)照組61例，男33例，女28例；胎齡28～36周，平均33.13±2.58周；日齡1～7天，平均3.76±1.09天；出 生 體 重2012～2485g，平 均2274.64±53.26g；5min Apgar評(píng)分8～10分，平均8.87±0.66分；平均頭圍29.42±1.64cm，平均身長(zhǎng)42.15±2.88cm。聯(lián)合組61例，男32例，女29例；胎齡29～36周，平均33.75±2.47周；日齡1～8天，平均3.92±1.13天；出 生 體 重2108～2497g，平 均2296.55±54.14g；5min Apgar評(píng)分8～10分，平均8.92±0.58分；平均頭圍29.95±1.77cm，平均身長(zhǎng)42.23±2.91cm。兩組患兒基礎(chǔ)資料均符合正態(tài)分布且均衡性良好（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)I吐：嘔吐物為咖啡色樣液體，或頻繁嘔吐3次/天；②奶量：連續(xù)＞3天，奶量減少或不增；③腹脹：24h腹圍增加＞1.5cm；④胃潴留：喂奶前抽出胃內(nèi)容物量＞上次喂奶量的30%或24h超出總量的25%；⑤大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃內(nèi)有咖啡樣物[5]。符合以上1點(diǎn)或以上即視為喂養(yǎng)不耐受；（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)者；胎齡＜37周，出生體重2000g～2500g者；生命體征相對(duì)平穩(wěn)者；具備吮吸、吞咽能力者；采用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)；患兒家屬知悉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)；（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖、脂肪代謝障礙者；合并遺傳代謝性疾病或先天性消化道畸形者；治療前存在重癥感染、敗血癥、NEC者；存在先天性重要臟器（心、腦、肝、腎）疾病者；精神系統(tǒng)疾病者；住院期間放棄治療、死亡及轉(zhuǎn)院早產(chǎn)兒。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)對(duì)癥治療及母乳喂養(yǎng)，即：（1）對(duì)癥治療。停止喂養(yǎng)1～2次或常規(guī)減少2～4mL奶量，針對(duì)排便不暢者實(shí)施灌腸排便處理，針對(duì)存在晚期代酸者糾酸處理，部分患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)以保證入量及熱卡；（2）母乳喂養(yǎng)。開(kāi)奶前根據(jù)患兒吞咽、吸吮、意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行喂養(yǎng)評(píng)估，并決定選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)。采用吸奶器或人工擠奶對(duì)母乳進(jìn)行收集，用集乳袋收集并運(yùn)送母乳。以10～20mL/（kg·d）作為起始奶量，將奶量平均分為8次，每隔3h左右喂養(yǎng)1次，根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受性及醫(yī)囑增加奶量至180mL/（kg·d），并停止腸外營(yíng)養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)保持母乳溫度在40℃左右。

聯(lián)合組實(shí)施復(fù)方嗜酸乳桿菌、撫觸結(jié)合母乳喂養(yǎng)干預(yù)，即：（1）復(fù)方嗜酸乳桿菌。于出生24h內(nèi)喂服復(fù)方嗜酸乳桿菌片（通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940114，規(guī)格：0.5g），0.25g/次，2次/天，用至出生后10天[6]；（2）撫觸。調(diào)節(jié)撫觸室濕度為50%～60%，室溫為28℃～30℃。于早產(chǎn)兒出生后24h及生命體征平穩(wěn)后，喂奶后90min或喂奶前30～60min對(duì)患兒腹部進(jìn)行撫觸。以5min作為起始撫觸時(shí)間，后視患兒適應(yīng)情況逐漸延長(zhǎng)撫觸時(shí)間，最長(zhǎng)為20min，一般控制在15min，1～2次/天。撫觸方法選擇全身按摩方法，即正規(guī)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)法（COT），將患兒全身裸露，以緩慢的速度依次（頭面部-胸部-腹部-四肢-手足-背部）撫觸，力度以可觀察到指尖前皮膚出現(xiàn)皺紋為宜，并揉搓大肌肉群，連續(xù)撫觸1周；（3）母乳喂養(yǎng)方式與對(duì)照組保持一致。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：3天內(nèi)患兒嘔吐、腹脹等臨床癥狀明顯緩解，進(jìn)奶量增加，則為顯效；5天內(nèi)患兒嘔吐、腹脹等臨床癥狀有所緩解，進(jìn)奶量增加，則為有效；5天內(nèi)患兒臨床癥狀無(wú)變化或加重，進(jìn)奶量未見(jiàn)增加，則為無(wú)效；總有效率=顯效率+有效率；（2）喂養(yǎng)耐受指標(biāo)：開(kāi)奶時(shí)間、開(kāi)奶量、每日進(jìn)奶量、達(dá)到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間、胎糞排空日齡；（3）早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)：恢復(fù)至出生體重時(shí)間、第14天頭圍及體重增長(zhǎng)；（4）血清膽紅素及蛋白水平。于治療前、治療5天后通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血清總膽紅素、直接膽紅素、前白蛋白及血紅蛋白水平進(jìn)行測(cè)定；（5）比較兩組患兒腹瀉、嘔吐、NEC、病理性黃疸、便秘等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)性、方差齊性時(shí)以表示，采用t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布，則行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組治療總有效率較對(duì)照組高（P均＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組喂養(yǎng)耐受指標(biāo)比較

聯(lián)合組患兒開(kāi)奶時(shí)間較對(duì)照組低，開(kāi)奶量較對(duì)照組高（P均＞0.05）；聯(lián)合組每日進(jìn)奶量較對(duì)照組高，達(dá)到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間、胎糞排空日齡較對(duì)照組低（P均＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組喂養(yǎng)耐受指標(biāo)比較()

表2 兩組喂養(yǎng)耐受指標(biāo)比較()

組別對(duì)照組（n=61）聯(lián)合組（n=61）t P開(kāi)奶時(shí)間（h）16.23±1.74 15.78±1.67 1.457 0.148開(kāi)奶量（mL/次）3.52±1.35 3.73±1.40 0.843 0.401每日進(jìn)奶量（mL）90.18±23.58 105.89±27.39 3.395 0.001達(dá)到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間（天）16.28±5.57 12.97±5.33 3.353 0.001胎糞排空日齡（天）4.37±1.26 3.48±1.12 4.123 0.000

2.3 兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較

聯(lián)合組恢復(fù)至出生體重時(shí)間較對(duì)照組短，第14天頭圍增長(zhǎng)、體重增長(zhǎng)均較對(duì)照組高（P均＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較()

表3 兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較()

組別對(duì)照組（n=61）聯(lián)合組（n=61）t P恢復(fù)至出生體重時(shí)間（天）11.46±3.44 9.71±3.62 2.737 0.007第14天頭圍增長(zhǎng)（cm）0.52±0.28 0.71±0.25 3.953 0.000第14天體重增長(zhǎng)（g）15.06±7.03 20.46±6.85 4.297 0.000

2.4 兩組治療前后血清膽紅素及蛋白水平對(duì)比

治療后兩組總膽紅素、直接膽紅素水平均較治療前低（P均＜0.05），前白蛋白、血紅蛋白水平均較治療前高，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 兩組治療前后血清膽紅素及蛋白水平對(duì)比（）

表4 兩組治療前后血清膽紅素及蛋白水平對(duì)比（）

組別聯(lián)合組（n=61）對(duì)照組（n=61）治療后103.57±12.95 89.07±10.76 6.742 0.000直接膽紅素（μmmol/L）治療前12.88±3.76 13.00±3.82 0.175 0.862 t P總膽紅素（μmmol/L）治療前140.67±10.09 139.85±9.98 0.451 0.653治療后10.49±1.84 8.50±2.09 5.582 0.000前白蛋白（mg/L）治療前82.59±12.41 83.13±12.16 0.243 0.809治療后107.90±14.66 128.55±14.21 7.900 0.000血紅蛋白（g/L）治療前136.32±16.93 137.05±16.48 0.241 0.810治療后160.59±19.03 187.40±20.32 7.521 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

聯(lián)合組腹脹、嘔吐、便秘、NEC、病理性黃疸發(fā)生率均較對(duì)照組低（P均＜0.05）（見(jiàn)表5）。

表5兩組并發(fā)癥情況比較（n，%）

3 討論

世界衛(wèi)生組織建議，新生兒應(yīng)純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月。相對(duì)于奶粉類(lèi)而言，母乳內(nèi)蛋白質(zhì)含量高出80%，且富含低敏蛋白，不僅可促進(jìn)早產(chǎn)兒腦部發(fā)育，提高其免疫功能，且有助于保護(hù)腸道，促進(jìn)腸道黏膜屏障成熟，降低消化道、呼吸道感染及腹瀉、細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于低體重早產(chǎn)兒肝臟功能及呼吸中樞發(fā)育不成熟，體質(zhì)較弱，臨床癥狀常以低血鈣、低血糖等為主，且易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，故需監(jiān)護(hù)與細(xì)心照顧、喂養(yǎng)[8]。

撫觸是一項(xiàng)新型的護(hù)理治療，撫觸者通過(guò)雙手對(duì)患者全身肌肉及皮膚進(jìn)行有次序、規(guī)則的、有技巧的輕柔愛(ài)撫，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫功能，目的在于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及消化系統(tǒng)功能恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療總有效率較對(duì)照組高，每日進(jìn)奶量、第14天頭圍增長(zhǎng)、體重增長(zhǎng)較對(duì)照組高，達(dá)到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間、胎糞排空日齡、恢復(fù)至出生體重時(shí)間較對(duì)照組低，可見(jiàn)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方嗜酸乳桿菌、撫觸干預(yù)有助于促進(jìn)剖宮產(chǎn)低體重早產(chǎn)兒胃腸道動(dòng)力恢復(fù)，提高喂養(yǎng)耐受性，促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育。分析原因在于撫觸可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生大量良性刺激并傳入神經(jīng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，加快食物的消化及吸收，進(jìn)而促進(jìn)發(fā)育；撫觸可增加胃腸道內(nèi)源性迷走神經(jīng)緊張度，合成體內(nèi)蛋白、糖原及脂肪，并可調(diào)節(jié)胃泌素及胰島素釋放水平[10]；撫觸可對(duì)皮膚形成力學(xué)效應(yīng)，通過(guò)對(duì)皮膚上的感受器進(jìn)行刺激，促進(jìn)觸覺(jué)與神經(jīng)細(xì)胞相聯(lián)系，進(jìn)而加快神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育；此外，腹部的撫觸有助于加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便及胃排空，減輕便秘、腹脹程度，增加患兒食欲及奶量攝入量[11,12]。

人體腸道的微生態(tài)環(huán)境依賴(lài)于腸道的正常菌群，可促使腸道消化各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及正常吸收，避免受到外來(lái)致病菌的侵襲[13]。由于受免疫功能、分娩方式、環(huán)境等諸多因素影響，新生兒腸道菌群的定植過(guò)程具有復(fù)雜多樣性[14]。相關(guān)研究報(bào)道，長(zhǎng)期禁食的早產(chǎn)兒胃腸道無(wú)負(fù)荷處于休眠狀態(tài)，其腸黏膜更新能力下降，導(dǎo)致腸黏膜變薄及腸絨毛萎縮，易誘發(fā)腸道細(xì)菌移位等，進(jìn)而減弱消化功能，增加膽紅素經(jīng)腸肝循環(huán)吸收[15]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒發(fā)生高膽紅素血癥的幾率高達(dá)80%，主要原因與新生兒腸道內(nèi)胎糞中膽紅素含量高、早產(chǎn)兒結(jié)合膽紅素及肝細(xì)胞攝取等功能降低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后總膽紅素、直接膽紅素水平比對(duì)照組低，前白蛋白、血紅蛋白水平比對(duì)照組高，且腹脹、嘔吐、便秘、NEC、病理性黃疸發(fā)生率均較對(duì)照組低，表明復(fù)方嗜酸乳桿菌、撫觸結(jié)合母乳喂養(yǎng)有助于調(diào)節(jié)血清膽紅素及蛋白水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。究其原因在于復(fù)方嗜酸乳桿菌主要包括糞枯草桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌等，可抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)，在短時(shí)間內(nèi)建立正常腸道菌群，進(jìn)而可調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外，相關(guān)研究報(bào)道，母乳中富含一定含量的益生菌，而益生菌具有以下幾點(diǎn)普遍性?xún)?yōu)點(diǎn)：（1）無(wú)毒副作用，且具有免疫、營(yíng)養(yǎng)、拮抗病毒吸收等生物活性；（2）可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)pH值，維持胃腸道菌群生態(tài)平衡，阻礙致病菌滋生；（3）促進(jìn)黏膜免疫功能發(fā)育及成熟。因此，在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合嗜酸乳桿菌、撫觸可通過(guò)促進(jìn)患兒胃腸動(dòng)力及胃腸功能的發(fā)育、成熟，加快胃排空，盡快建立胃腸營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而改善喂養(yǎng)不耐受情況。

綜上所述，復(fù)方嗜酸乳桿菌、撫觸結(jié)合母乳喂養(yǎng)用于剖宮產(chǎn)低體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受中效果顯著，可促進(jìn)患兒胃腸功能發(fā)育、成熟，改善胃腸動(dòng)力，提高喂養(yǎng)耐受性，降低血清膽紅素水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。