卜文瑾，馮德喜，王麗娜，劉 婧，易媛媛

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科）

子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為與女性激素分泌系統(tǒng)紊亂有關(guān)，該病發(fā)病早期無典型癥狀表現(xiàn)，可導(dǎo)致孕齡期女性流產(chǎn)或不孕等不良結(jié)局，可見早期治療的意義[1，2]。米非司酮是治療子宮肌瘤常用激素類藥物，雖具有抑制肌瘤生長的作用，但仍無法根治，且激素類藥物長期治療，不僅增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且停藥后易出現(xiàn)反彈現(xiàn)象[3]。除藥物治療外，子宮剔除、切除術(shù)等被認(rèn)為是較理想的子宮肌瘤治療方法，其中剔除術(shù)較常見，較切除術(shù)帶來的創(chuàng)傷性較小，但剔除術(shù)的實(shí)施仍具有創(chuàng)傷性，尤其是對(duì)患者子宮功能的影響備受重視，且患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)用受限[4，5]。超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)是外科治療實(shí)體瘤常用熱療法，在機(jī)體內(nèi)靶點(diǎn)處聚集形成局部高溫，促使組織蛋白發(fā)生變性及細(xì)胞萎縮壞死，達(dá)到消融腫瘤的目的[6]。且超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)還屬于微創(chuàng)物理療法，在充分發(fā)揮治療效果的同時(shí)，還可減少對(duì)腫瘤周圍正常組織的損傷，安全性相對(duì)理想[7]。提示超聲引導(dǎo)消融術(shù)用于子宮肌瘤治療具有可行性。鑒于此，本研究觀察傳統(tǒng)子宮剔除術(shù)聯(lián)合米非司酮與超聲引導(dǎo)射頻消融聯(lián)合米非司酮對(duì)子宮肌瘤患者子宮功能的影響，以為更好指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象

本研究的設(shè)計(jì)遵循醫(yī)學(xué)研究倫理相關(guān)規(guī)定?；仡櫺允占?017-06～2019-06期間本院收治的子宮肌瘤患者病歷資料：（1）均符合《2011ACR子宮肌瘤的治療指南》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均于本院接受子宮肌瘤剔除術(shù)及超聲引導(dǎo)射頻消融治療；（3）病理檢查確診為子宮漿膜下肌瘤，未發(fā)生肌瘤惡變患者；（4）病歷及隨訪資料完整；（5）病歷資料抽取及閱讀均獲得患者及家屬知情同意。排除條件：（1）伴有宮體肌瘤及盆腔器官疾病的患者；（2）合并內(nèi)分泌、心、肝、腎等疾病的患者；（3）伴有凝血功能異常、其他腫瘤疾病及血液系統(tǒng)疾病的患者；（4）術(shù)前3個(gè)月服用激素類藥物治療的患者。

1.2 分組方法

最終納入96例子宮肌瘤患者，按照治療方式不同分為兩組，將子宮肌瘤剔除術(shù)+米非司酮治療患者51例納入對(duì)照組，將超聲引導(dǎo)射頻消融+米非司酮治療患者45例納入觀察組。對(duì)照組年齡23～40歲，平均年齡31.25±3.45歲；病程6個(gè)月～3年，平均病程1.57±0.36年；肌瘤直徑2～6cm，平均3.46±1.06cm；單發(fā)肌瘤20例，多發(fā)肌瘤31例；采用國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤類型[9]分為：O型（有蒂黏膜下肌瘤）12例，Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展 50%）25例，Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展＞50%）14例。觀察組年齡22～40歲，平均年齡31.35±3.51歲；病程6個(gè)月～3年，平均病程1.61±0.38年；肌瘤直徑2～6cm，平均3.37±1.02cm；單發(fā)肌瘤18例，多發(fā)肌瘤27例；臨床分型：O型10例，Ⅰ型23例，Ⅱ型12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組子宮肌瘤剔除術(shù)+米非司酮，具體方法：根據(jù)患者臨床分型選擇腹腔鏡及宮腔靜子宮肌瘤剔除術(shù)，患者取膀胱結(jié)石位，維持頭低腳高，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉方式為全麻，O型患者采用灌流宮腔電切鏡行電切術(shù)，Ⅰ型及Ⅱ型患者則于肚孔下方做一切口，置入氣腹針建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在10～13mmHg，在腹腔鏡引導(dǎo)下探查肌瘤具體位置、病變數(shù)目、大小等情況，經(jīng)操作孔置入手術(shù)器械，直接切除肌瘤瘤蒂，止血縫合。術(shù)后于經(jīng)期第1天每晚服用米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000648，規(guī)格：10mg）10mg/次，1次/天，連續(xù)用藥24天后，停藥7天，此為1個(gè)療程，連續(xù)用藥治療3個(gè)療程。

1.3.2 觀察組超聲引導(dǎo)射頻消融+米非司酮。具體方法：采用聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：重慶海扶科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：JC-200型），功率為40W，頻率為0.9MHz，直徑為200mm，聚焦為150mm，與心電監(jiān)護(hù)儀連接，在超聲監(jiān)控下明確肌瘤位置，根據(jù)肌瘤大小選擇西安北半天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的DS98F-B自凝刀，采取點(diǎn)照射法1～2s/次，能量功率保持在30～40W，在超聲監(jiān)視下進(jìn)刀，隨著調(diào)整刀頭方向進(jìn)行上下左右四面消融，遵循邊消融邊撤退原則，直至瘤體被邊緣將整個(gè)瘤體凝固，并超過肌瘤邊界約5mm，改變自凝刀方向重新消融，直至超聲顯示肌瘤均變成強(qiáng)回聲光團(tuán)后手術(shù)結(jié)束。凝固時(shí)間約為20～60s，在停留20s后，待刀尖冷卻，取出自凝刀，術(shù)畢。術(shù)后服用米非司酮，10mg/次，1次/天，連續(xù)用藥24天后，停藥7天，此為1個(gè)療程，連續(xù)用藥治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）性激素水平。抽取患者治療前及治療3個(gè)療程后清晨空腹靜脈血3mL，以3000轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速，離心10min后，取上清液，使用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清促黃體生長素（LH）、雌二醇（E2）、促卵泡生長激素（FSH）水平，檢測(cè)試劑盒均由羅氏公司提供；（2）子宮內(nèi)膜容受性。分別于患者治療前、治療3個(gè)療程后經(jīng)黃體期（排卵期后到下次月經(jīng)來潮前），采用美國ALOKA-1000型彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積，子宮體積=前后徑×橫徑×縱徑×4/3×π；（3）子宮內(nèi)膜血流參數(shù)。于患者治療前、治療3個(gè)療程后，應(yīng)用美國ALOKA-1000彩色多普勒超聲診斷儀，以三維超聲模式測(cè)量患者子宮內(nèi)膜血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）、血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血管化血流指數(shù)（vascularized blood flow index，VFI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，全部計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性激素水平

兩組治療前后LH、E2、FSH水平的變化，對(duì)照組較治療前均明顯升高（P＜0.05），觀察組較治療前均無變化（P＞0.05），且均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積

治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后子宮內(nèi)膜體積均大于治療前，子宮體積小于治療前，觀察組子宮內(nèi)膜體積大于對(duì)照組，子宮提及小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表1 兩組患者治療前后性激素水平對(duì)比（x±s，n）

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積對(duì)比（，單位）

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積對(duì)比（，單位）

注：與治療后對(duì)照組同指標(biāo)比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=51）時(shí)間治療前治療后子宮內(nèi)膜厚度（mm）5.64±1.32 7.32±1.38 6.283 P＜0.001 5.62±1.30 8.38±1.45a 9.507 P＜0.001 t P觀察組（n=45）治療前治療后子宮體積（m3）475.64±65.35 302.15±27.64 17.464 P＜0.001 482.31±65.42 254.65±21.03a 22.224 P＜0.001 t P

2.3 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)

治療前，兩組FI、VI、VFI、VFI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FI、VI、VFI、VFI值均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)比（x±s，n）

3 討論

子宮肌瘤治療常用方案包括激素藥物保守治療、肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)等，其中藥物保守治療雖能縮小肌瘤體積，但無法達(dá)到根除效果，復(fù)發(fā)率高，因此外科手術(shù)成為治療子宮肌瘤主要方法[10]。子宮切除術(shù)與子宮剔除術(shù)在子宮肌瘤中均有應(yīng)用，前者創(chuàng)傷性大，且無法滿足部分患者的生育保留需求，應(yīng)用受限[11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與應(yīng)用，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸替代子宮切除術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、安全性高等特點(diǎn)[12]。但需要注意的是，腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)雖創(chuàng)傷小，但仍會(huì)一定程度上損傷子宮功能，這會(huì)影響患者術(shù)后性激素水平調(diào)節(jié)，影響其預(yù)后[13]。

超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)屬于微創(chuàng)治療方法，主要在超聲引導(dǎo)下，將凝固刀切入至瘤體中，在接觸瘤體瞬間，凝固刀周圍組織溫度快速升高，使瘤體產(chǎn)生阻抗，將電能轉(zhuǎn)化為熱能，促使瘤體內(nèi)部產(chǎn)生等離子震蕩，而離子相互不斷摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)，當(dāng)熱度達(dá)到45℃以上時(shí)，瘤體組織會(huì)發(fā)生脫水、凝固、壞死，最后被機(jī)體吸收，達(dá)到治療腫瘤疾病的目的[14，15]。除了外科手術(shù)外，藥物治療對(duì)于子宮肌瘤患者而言也不可或缺，藥物的使用可以在一定程度上減少術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)。孕激素是促進(jìn)子宮肌瘤生長的重要因子，主要通過促進(jìn)子宮肌瘤細(xì)胞有絲分裂及細(xì)胞突變，來推動(dòng)肌瘤的生長，尤其在月經(jīng)期，女性孕激素水平升高，將進(jìn)一步推動(dòng)瘤體的生長速度，可見使用理想的藥物調(diào)節(jié)這種異常的激素分泌狀態(tài)對(duì)提高治療效果尤為關(guān)鍵。米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，進(jìn)入機(jī)體后在細(xì)胞色素P450酶3A4催化后，將完成去甲基化及羥基化，最終轉(zhuǎn)化為單去甲基化及羥基化物，其與糖皮質(zhì)受體及孕酮受體具有較強(qiáng)親和力，因此被看作是主要的子宮肌瘤的輔助治療用藥。其治療子宮肌瘤的機(jī)制主要有：（1）米非司酮可經(jīng)過非競(jìng)爭(zhēng)性發(fā)揮抗激素作用，抑制下丘腦-垂體-性腺軸，抑制孕激素釋放，繼而促肌瘤體積縮??；（2）米非司酮可通過抑制子宮肌瘤組織中表皮生長因子的表達(dá)，減少肌瘤血供，達(dá)到抑制肌瘤生長、加速肌瘤萎縮的目的。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組LH、E2、FSH水平較治療前無明顯變化，且均低于對(duì)照組；治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度及FI、VI、VFI、VFI水平均高于對(duì)照組，且子宮體積較對(duì)照組縮小。說明與子宮肌瘤剔除術(shù)+米非司酮相比，超聲引導(dǎo)射頻消融+米非司酮治療更利于保護(hù)子宮肌瘤患者子宮功能。分析其原因?yàn)椋曇龑?dǎo)射頻消融術(shù)，在超聲引導(dǎo)下減少對(duì)肌瘤周圍組織的損傷，更利于患者術(shù)后子宮功能的恢復(fù)，且術(shù)后服用米非司酮可抑制LH及FSH的分泌，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，并且能夠抑制瘤體表面血管生長因子新生，利于抑制術(shù)后出血，故而提高子宮內(nèi)膜各血管血流供應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)子宮功能改善，縮小子宮體積。超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)雖具有更好的應(yīng)用價(jià)值，但該技術(shù)使用對(duì)術(shù)者及超聲醫(yī)生要求較高，在術(shù)中精準(zhǔn)的定位及引導(dǎo)是治療關(guān)鍵，實(shí)際使用時(shí)還應(yīng)注意。

綜上所述，超聲引導(dǎo)射頻消融聯(lián)合米非司酮治療可有效調(diào)節(jié)術(shù)后機(jī)體性激素水平，改善子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，增加子宮內(nèi)膜厚度，縮小子宮體積，促進(jìn)術(shù)后子宮功能的恢復(fù)。