王志剛 尉遲海深 任天平 林金德 迪娃 縱軻

假體置入隆乳是臨床常用的方法，但對于體形消瘦、乳房發(fā)育不良及乳腺腫瘤切除術(shù)后的患者，單純假體置入因受覆蓋假體組織量較少的限制，術(shù)后易出現(xiàn)假體顯現(xiàn)、手感不自然的現(xiàn)象。為避免上述現(xiàn)象的發(fā)生，提高隆乳術(shù)后的效果，我們從2016年11月至2019年2月，采用假體置入聯(lián)合自體脂肪移植一期完成173例隆乳術(shù)，效果滿意，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共173例患者，均為女性；年齡20～41歲，平均31.2歲?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前評估

術(shù)前對患者乳房進(jìn)行評估。記錄胸廓和乳房的對稱性、鎖骨中點(diǎn)至乳頭距離及乳房下皺襞至乳頭距離等。對乳房進(jìn)行超聲檢查，以排除其他疾病。術(shù)前行常規(guī)化驗(yàn)檢查，確定患者身體健康，無手術(shù)禁忌證。大部分患者較消瘦，但均可從大腿部采集足夠的脂肪量。

判斷假體置入聯(lián)合自體脂肪移植一期隆乳術(shù)的適應(yīng)證最重要的是對乳房下象限行夾捏試驗(yàn)。若試驗(yàn)結(jié)果過小，意味著軟組織覆蓋的厚度過低，不足以對假體進(jìn)行良好覆蓋，將導(dǎo)致假體輪廓顯現(xiàn)。我們的原則是下象限夾捏試驗(yàn)結(jié)果≤3.0 cm者，均適合行假體置入聯(lián)合自體脂肪移植一期隆乳術(shù)；若>3.0 cm，則單純行假體隆乳即可。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者身體條件并結(jié)合患者的要求選擇合適的假體。

1.2.2脂肪采集

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。脂肪供區(qū)一般選擇雙下肢大腿部后側(cè)。作小切口，供區(qū)注射含0.01%利多卡因+1∶100萬腎上腺素的腫脹液。用20 mL注射器連接3 mm鈍針，在負(fù)壓下抽吸脂肪，2 000 r/min離心2 min，棄掉下層的血液和上層的油脂，保留中間部分的脂肪待用。獲取脂肪量為220～430 mL(平均370 mL)。

1.2.3假體置入

腋窩切口，分離并進(jìn)入胸大肌后間隙，剝離前每側(cè)注射含0.01%利多卡因+1∶100萬腎上腺素的腫脹液約60 mL， 10 min后將假體置入腔隙，分層縫合，留置負(fù)壓引流管。本組患者共置入54個(gè)解剖形假體和292個(gè)圓形假體，體積為225～300 mL。

1.2.4脂肪注射

置入假體后，在乳房下皺襞中央作小切口，用20 mL注射器連接15.0 cm長的16 G或18 G鈍針注射脂肪。采用“多點(diǎn)、多層次、多隧道、少量”的注射原則，將脂肪均勻注射于乳房的各個(gè)區(qū)域，包括皮下層深層和淺層；假體邊緣注射量稍增加，尤其是輪廓感較明顯的區(qū)域，使乳房假體邊緣和胸壁間形成良好的過渡；之后按摩脂肪5 min至分布均勻。注射終點(diǎn)為整個(gè)胸部皮下組織的厚度為1.5～2.0 cm，且乳房假體和胸壁間形成良好的過渡區(qū)。注射的劑量主要取決于假體淺層軟組織的松緊度和厚度。每側(cè)乳房平均脂肪注射185 mL(110～215 mL)。由于患者術(shù)前均未表現(xiàn)出雙側(cè)乳房明顯不對稱，所以每例患者雙側(cè)置入的假體體積和注射的脂肪總量均相同。

1.2.5術(shù)后處理

術(shù)后胸部給予均勻加壓包扎。術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用抗菌素。術(shù)后24 h內(nèi)每側(cè)引流量為30～100 mL，24～48 h后減少至10～50 mL。當(dāng)每側(cè)引流量<20 mL且顏色清亮?xí)r可拔除引流管。若引流量較多、顏色較深，延遲拔管，繼續(xù)加壓包扎及使用止血藥物，一般不超過72 h拔管。術(shù)后10～12 d拆線。術(shù)后隨訪，不適隨診。檢查假體有無移位、包膜攣縮，移植脂肪有無液化、囊性變、硬結(jié)形成等并發(fā)癥，對乳房大小、位置、形態(tài)、手感等進(jìn)行綜合評價(jià)。

2 結(jié)果

本組173例患者，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)前乳房下象限夾捏試驗(yàn)平均厚度為1.7 cm(1.4～2.8 cm)，術(shù)后6個(gè)月平均厚度為2.2 cm(2.1～3.2 cm)，平均增厚0.5 cm。有1例患者術(shù)后2個(gè)月右側(cè)乳房觸診發(fā)現(xiàn)一處約2.0 cm×2.0 cm的結(jié)節(jié)，經(jīng)按摩、熱敷等處理后自行消失。本組均未出現(xiàn)脂肪液化、壞死或明顯假體輪廓顯現(xiàn)等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，對乳房大小、位置、形態(tài)、手感等的滿意率為92%。

3 典型病例

女，27歲，行假體置入聯(lián)合自體脂肪移植一期隆乳術(shù)，每側(cè)置入275 mL圓形假體，185 mL顆粒脂肪填充。術(shù)后隨訪15個(gè)月，術(shù)后乳房形態(tài)美觀、手感自然，無脂肪液化、壞死或假體輪廓顯現(xiàn)等并發(fā)癥，患者滿意(圖1)。

3 討論

假體置入隆乳術(shù)的效果確切、穩(wěn)定，但當(dāng)假體前方無充足的軟組織覆蓋時(shí)可引起假體輪廓顯現(xiàn)或可觸及。因此，假體隆乳的主要問題在于覆蓋假體的軟組織與假體體積失衡時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)的不自然外觀。

目前，自體脂肪移植隆乳術(shù)越來越受到關(guān)注[1-4]。與假體隆乳相比，自體脂肪隆乳的優(yōu)勢在于外觀更自然，手感更接近乳腺組織。但脂肪移植術(shù)后可出現(xiàn)鈣化、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥，不易與乳房腫瘤鑒別[5]。但只要嚴(yán)格遵循“多點(diǎn)、多層次、多隧道、每點(diǎn)少量”(三多一少)的脂肪移植原則，鈣化和結(jié)節(jié)很少發(fā)生。研究表明，現(xiàn)在的影像學(xué)技術(shù)完全可鑒別乳房腫瘤與脂肪鈣化、結(jié)節(jié)[6]。脂肪移植隆乳能顯著增加乳房體積，但在增加乳房凸度方面存在困難。

對于身體消瘦且乳房極度發(fā)育不良的女性患者，單純使用脂肪移植或單純使用假體置入都不是最佳選擇，假體置入聯(lián)合自體脂肪移植一期隆乳手術(shù)提供了較好的選擇[7]。假體在增加乳房體積和凸度方面發(fā)揮了主要作用，而脂肪移植則提供了自然的外觀和手感。尤其對渴望術(shù)后高挺度，選擇較大假體(280 mL左右)的患者，我們在假體置入后再于假體表面平鋪脂肪顆粒，使乳房有1.5～2.0 cm的軟組織增厚，在乳房假體邊緣和胸壁間形成良好的過渡區(qū)，使用脂肪移植修飾后，乳房間距縮小，假體輪廓被掩飾，體積有所增大，外形更加接近自然乳房。雖然注射脂肪顆粒的量較大，每側(cè)乳房的平均脂肪注射量為185 mL(110～215 mL)，但本組患者的結(jié)果顯示，乳房單次較大量的脂肪顆粒注射后，均能成活良好，未發(fā)生脂肪液化、壞死等并發(fā)癥。因此，聯(lián)合隆乳術(shù)適用于身材消瘦、胸骨和胸骨旁皮下軟組織量極少、雙側(cè)乳房內(nèi)側(cè)邊界間距明顯大于自然乳房的女性。Bravo等[8]通過在胸骨旁、乳房內(nèi)側(cè)界填充自體脂肪，產(chǎn)生了內(nèi)側(cè)邊界平滑的過渡區(qū)，減少了雙側(cè)乳房間距，并形成更加自然美觀的術(shù)后形態(tài)。?zalp等[9]考慮到置于乳房腺體后腔隙內(nèi)的假體在重力作用下，會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生假體下移，又因軟組織覆蓋不足，在乳房下象限出現(xiàn)假體輪廓顯現(xiàn)或可觸及，因此在乳房下皺襞上方假體壓迫的區(qū)域于假體置入后立即注射適量的自體脂肪，上述情況明顯改善。Auclair等[10]使用圓形乳房假體，同期通過獨(dú)特的脂肪注射技巧，模擬出解剖形假體的效果，塑造出更加自然的乳房外形。

我們認(rèn)為，聯(lián)合隆乳術(shù)具備以下優(yōu)點(diǎn)：①可達(dá)到良好的軟組織增厚和覆蓋假體，形成自然的外觀和手感；②脂肪注射于假體邊緣形成過渡區(qū)，可較好掩飾假體外周輪廓；③對于兩側(cè)乳房發(fā)育明顯不對稱的患者，單純使用假體很難將雙側(cè)乳房調(diào)整至大小一致，而聯(lián)合隆乳術(shù)可通過對置入假體后的不對稱乳房使用脂肪注射進(jìn)行調(diào)整，而達(dá)到雙側(cè)對稱的效果。但是，本方法因需采集自體脂肪顆粒，增加了供區(qū)，延長了手術(shù)時(shí)間。操作時(shí)需注意：①假體型號的選擇，需根據(jù)患者的基礎(chǔ)條件和期望的術(shù)后效果綜合考慮；②術(shù)后即刻按摩5～10 min，使脂肪顆粒分布均勻并與受區(qū)充分接觸。術(shù)后早期禁忌頻繁按摩乳房，以免破壞移植脂肪的血供重建。