吳蘇州 華棟 方小魁 王凌 倪韜略 何萍 操瑞昌

面部病灶切除術(shù)后修復(fù)不當(dāng)，可造成軟組織缺損或外觀畸形，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-2]，皮瓣修復(fù)是這種缺損修復(fù)的重要手段[3]。我們在切除面部病灶后根據(jù)缺損情況選擇不同皮瓣進(jìn)行修復(fù)，臨床效果良好，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年6月至2018年12月，共14例面部皮膚腫物切除患者。其中，男8例，女6例；年齡9～67歲，平均年齡(39.52±15.74)歲。缺損部位：額顳部1例、鼻部6例、頜下3例、臉頰顴部4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：①面部腫物切除術(shù)患者；②無腫瘤轉(zhuǎn)移；③年齡>6歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱腦外傷；②嚴(yán)重面部燒傷；③瘢痕體質(zhì)；④有精神疾病、智力障礙不配合。

1.2 治療方法

1.2.1皮瓣選擇

根據(jù)患者額顳部、鼻部、臉頰、顴部及頜下等不同部位的缺損情況選擇不同皮瓣進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)寬度1.4～2.4 cm[7]。

1.2.2皮瓣設(shè)計

本組患者最大缺損面積為4.8 cm×2.1 cm，最小為1.2 cm×1.0 cm。根據(jù)面部皮膚缺損部位及面積，設(shè)計選擇皮瓣的位置和范圍，并用美藍(lán)標(biāo)記。皮瓣應(yīng)比創(chuàng)面大10%左右，且拉攏縫合后周圍器官無明顯形變。鼻唇溝皮瓣的長寬比例控制在3∶1到4∶1，若皮瓣內(nèi)有動脈血管時可適當(dāng)增加皮瓣的長寬比例。血管四周應(yīng)保留一定范圍(約0.5 cm)的面部組織以保證修復(fù)皮瓣血流暢通[8]。

1.2.3手術(shù)過程

患者仰臥位，局部浸潤麻醉。沿腫瘤邊緣外0.5 cm切除病灶，常規(guī)病理送檢明確腫瘤性質(zhì)及周邊組織情況。部分鼻翼腫瘤患者術(shù)中需深達(dá)軟骨組織方可完全切除腫塊。然后切取皮瓣[9-10]，沿設(shè)計線切開至真皮下層，向兩側(cè)銳性剝離后掀起真皮瓣，暴露皮下蒂，根據(jù)皮瓣寬度切開蒂部及皮瓣達(dá)深筋膜。根據(jù)面部缺損情況可在上、下側(cè)或內(nèi)外側(cè)選取額顳、鼻唇溝、頜下帶蒂皮瓣。皮瓣切取最大面積5.0 cm×2.3 cm，最小1.4 cm×1.2 cm。將皮瓣覆于缺損區(qū)，注意皮瓣內(nèi)血管蒂不可扭轉(zhuǎn)。最后加壓縫合植皮區(qū)，盡可能地順應(yīng)皮紋和皺紋線縫合切口，且將縫合切口設(shè)計于隱蔽部位，避免瘢痕攣縮和神經(jīng)損傷。本組中，額顳部行A-T皮瓣修復(fù)1例；鼻部行帶蒂鼻唇溝皮瓣修復(fù)6例，頜下行帶蒂頜下皮瓣修復(fù)3例；臉頰部行帶筋膜蒂皮瓣修復(fù)4例。術(shù)后3～7 d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后嚴(yán)密觀察局部皮瓣的血供情況，包括皮瓣色澤、皮膚張力及是否有血泡等。觀察傷口愈合情況，皮溫是否正常、有無分泌物等。術(shù)后隨訪6個月，觀察皮瓣色澤、瘢痕以及面部功能和外觀恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

14例患者術(shù)后傷口均一期愈合，移植皮瓣全部成活，皮瓣色澤佳、血運情況良好，面部無明顯畸形。術(shù)后6個月時皮瓣色澤正常，皮膚有觸感，瘢痕不明顯，面部功能及外觀恢復(fù)滿意。

3 典型病例

患者，女性，74歲，右面頰部皮膚病變伴破潰半年余。體檢可見右面頰部有1.0 cm×0.6 cm的皮膚病變，稍突出于皮膚，表面凹凸不平，呈火山口樣，觸痛明顯。局麻下行右面頰部病灶擴(kuò)大切除及鼻唇溝皮瓣推進(jìn)修復(fù)術(shù)。術(shù)后皮瓣存活良好，術(shù)后病理為基底細(xì)胞癌，切緣和基底均為陰性。隨訪6個月，皮瓣色澤正常，瘢痕不明顯，面部外觀恢復(fù)滿意(圖1)。

4 討論

面部軟組織缺損治療不當(dāng)可導(dǎo)致面部瘢痕、外觀畸形等不良預(yù)后，對患者身心造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。皮瓣移植修復(fù)面部軟組織缺損能有效幫助患者恢復(fù)面部功能[11-12]。局部皮瓣具有以下優(yōu)點：皮瓣色澤、柔軟度、厚度幾乎和面部正常皮膚一致；皮瓣局部張力小、創(chuàng)面平整，周圍組織不易變形，術(shù)后愈合良好；皮瓣移植方便、靈活，可取病灶周圍皮瓣直接旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)，有助于皮瓣成活，手術(shù)安全性高，傷口愈合快。

對于不同面部軟組織缺損需根據(jù)面部缺損部位、周圍皮膚情況及解剖結(jié)構(gòu)，采取不同的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本組共14例患者，采用A-T皮瓣修復(fù)1例，帶蒂鼻唇溝皮瓣修復(fù)6例，帶蒂頜下皮瓣修復(fù)3例，帶筋膜蒂皮瓣修復(fù)4例；皮瓣修復(fù)面部缺損最大面積為4.8cm×2.1cm，最小面積為1.2cm×1.0cm。本組皮瓣成活率100%，皮瓣色澤佳、血運情況良好，切口均為一期愈合。本組結(jié)果和文獻(xiàn)報道的類似[9]。鼻唇部損傷患者采取鼻唇溝帶蒂皮瓣治療效果最佳。鼻唇溝皮瓣主要用于鼻面部中小面積缺損的修復(fù)，鼻唇皮瓣不僅與受損區(qū)域位置鄰近、色澤質(zhì)地相近，供瓣區(qū)切口方向與皮紋一致，血運豐富，成活率極高，臨床應(yīng)用廣泛。本組中6例采取帶蒂鼻唇溝皮瓣修復(fù)的患者，術(shù)后6個月不僅皮瓣色澤正常，血運情況良好，且皮膚有觸感，面部功能及外觀恢復(fù)完好。帶蒂頜下皮瓣與周圍皮膚組織匹配度較高，術(shù)后切口瘢痕隱蔽[13]。本組中3例行帶蒂頜下皮瓣修復(fù)患者，術(shù)后6個月也取得了較好的治療效果。1例患者面部缺損位于眉部，因此選擇了A-T皮瓣進(jìn)行修復(fù)，切口設(shè)計隱藏于眉下，美學(xué)效果優(yōu)良[14]。帶筋膜蒂皮瓣成活率高，切口隱蔽、瘢痕小，術(shù)后顏面部外形美觀[15]。本組中有4例患者選擇帶筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后美學(xué)效果良好。

綜上所述，不同皮瓣各具優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)不同面部軟組織缺損情況選擇不同的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。采取就近原則可提高皮瓣成活率，保證術(shù)后面部功能及外觀恢復(fù)良好。