陸葉 尹寧北 宋濤

唇腭裂是臨床最常見的口腔頜面部先天性疾病之一，發(fā)病率約為1/700，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用而造成的結(jié)果[1-2]。此類患者需接受多次分期修復(fù)手術(shù)。由于反復(fù)手術(shù)所造成的創(chuàng)傷、術(shù)后瘢痕攣縮和牽拉，以及先天發(fā)育缺陷等原因，約15%～50%的患者會繼發(fā)上頜骨發(fā)育不全[3-5]。臨床表現(xiàn)為上頜骨后縮呈凹形輪廓、前牙反頜、牙列擁擠等[6]。正畸外科聯(lián)合正頜外科或牽引成骨術(shù)前徙后縮的上頜骨，個性化同期后退相對過度發(fā)育的下頜骨以及外科輔助快速擴弓等，是治療唇腭裂繼發(fā)頜骨畸形的常用手術(shù)方式，臨床效果顯著[7]。但術(shù)區(qū)瘢痕攣縮、牽拉會導(dǎo)致上頜骨回縮復(fù)發(fā)，過度前移后縮的上頜骨會改變腭咽部的空間關(guān)系，且感染、神經(jīng)損傷、口鼻瘺等并發(fā)癥臨床并不少見[8-10]。

1 骨性復(fù)發(fā)

唇腭裂是國際上最早提出并開展序列治療的疾病。由于多次手術(shù)造成的唇部、腭咽部瘢痕攣縮和牽拉，以及先天頜面部發(fā)育缺陷等原因，約15%～50%的唇腭裂患者繼發(fā)上頜骨發(fā)育不全，臨床表現(xiàn)為上頜骨三維方向上的發(fā)育不足、前牙反頜、牙列擁擠等，嚴重影響患者面部外觀以及咬牙合功能。正頜手術(shù)或牽引成骨術(shù)是矯正唇腭裂繼發(fā)頜骨畸形的主要治療方法[5]。Posnick等[11]報道了35例雙側(cè)唇腭裂患者，行Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)，水平方向平均前移6.9 mm，垂直方向平均移動2.1 mm，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示水平和垂直向復(fù)發(fā)1.6 mm(23%)和0.4 mm(19%)。Daimaruya等[12]隨訪了14例患者，上頜骨水平向平均前移5.8 mm，SNA平均增加5.3 °，垂直向平均移動3.3 mm；術(shù)后1年隨訪上頜骨水平向平均復(fù)發(fā)1.6 mm(25.5%)，SNA平均復(fù)發(fā)1.3 °(24.6%)，垂直向平均復(fù)發(fā)1.7 mm(50.4%)。Chua等[13]報道了25例Le FortⅠ型截骨術(shù)后患者，水平向平均前移6.8 mm，垂直向平均移動1.6 mm，術(shù)后長期隨訪結(jié)果顯示水平向平均復(fù)發(fā)2.5 mm(37%)，垂直向平均復(fù)發(fā)0.8 mm(50%)。為了增加Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后上頜骨的穩(wěn)定性和減少上頜骨的回縮復(fù)發(fā)，臨床上采用自體骨或異體骨移植可取得良好效果[14]。相對于傳統(tǒng)的正頜手術(shù)，牽引成骨(Distraction osteogenesis，DO)是通過持續(xù)的牽引力作用緩慢前移上頜骨，使周圍的軟組織適應(yīng)性延長，減弱其反向牽拉力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[4，15]。Figueroa等[16]報道了17例DO患者，平均隨訪3.3年(2.1～5.3年)，所有患者均未見上頜骨水平方向復(fù)發(fā)。Kloukos等[17]回顧了正頜手術(shù)和牽引成骨術(shù)后的長期隨訪的臨床文獻，結(jié)果顯示牽引成骨的穩(wěn)定性高于正頜手術(shù)。Baek等[18]研究結(jié)果顯示，牽引成骨的復(fù)發(fā)率(21%)低于正頜手術(shù)(24%)。上述結(jié)果說明，牽引成骨術(shù)治療唇腭裂繼發(fā)頜骨畸形可獲得更穩(wěn)定的臨床效果。另外，適度過枉矯正可有效提高術(shù)后患者的面部形態(tài)和咬牙合功能[19]。

2 腭咽閉合功能不全

通過手術(shù)前移后縮的上頜骨可能會影響唇腭裂患者的腭咽閉合功能。但是，上頜骨的前移量與術(shù)后腭咽閉合功能不全(Velopharyngeal incompetence，VPI)的關(guān)系，以及術(shù)前患者本身的腭咽閉合功能與術(shù)后患者出現(xiàn)腭咽閉合不全的概率之間的關(guān)系，目前尚未形成共識。研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的發(fā)音普遍改善，可能與術(shù)后患者的牙列排列整齊、咬牙合關(guān)系改善有關(guān)[8，20]。Yamaguchi等[21]報道認為，約16.79%的患者在接受正頜手術(shù)后會出現(xiàn)腭咽閉合功能不全。Moran等[22]報道了79例唇腭裂患者，接受正頜手術(shù)或牽引成骨術(shù)矯正頜骨畸形，其中5例(6.33%)患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的腭咽閉合功能不全。Alaluusua等[23]隨訪了100例Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后的唇腭裂患者，結(jié)果顯示患者整體的語音功能呈惡化趨勢。Watzke等[24]使用鼻氣流儀評價了24例上頜骨前移后的患者，發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)了腭咽閉合功能的惡化，5例患者較前好轉(zhuǎn)。Witzel等[25]認為邊緣性腭咽閉合不全異常狀態(tài)是患者術(shù)后出現(xiàn)VPI的潛在危險因素。Janulewicz等[26]報道了54例行上頜骨Le FortⅠ型截骨術(shù)的患者，結(jié)果顯示所有邊緣性腭咽閉合不全異?；颊呔霈F(xiàn)不同程度的VPI。Maegawa等[27]認為，術(shù)中前移上頜骨并不會導(dǎo)致VPI。Smedberg等[28]評估了13例唇腭裂截骨術(shù)后患者的腭咽閉合功能，發(fā)現(xiàn)在整體水平上前移上頜骨出現(xiàn)腭咽閉合功能不全并沒有顯著性臨床意義，但其中3位患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的腭咽閉合功能惡化。Kummer[29]隨訪了16例患者，發(fā)現(xiàn)通過手術(shù)前移后縮的上頜骨并不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鼻音、鼻漏氣以及影響語音清晰度等。上頜骨前份截骨術(shù)的截骨線位于第二前磨牙與第一磨牙之間，并不會導(dǎo)致上頜骨后份向前移位造成咽腔深度、軟腭長度和上頜骨后份之間的協(xié)調(diào)關(guān)系發(fā)生改變[30]。文獻報道上頜骨牽引成骨術(shù)可有效改善面部凹陷畸形，因上頜骨前移是逐日進行的，軟腭代償性向后、向上靠攏以減少與咽后壁的距離，降低了VPI發(fā)生的概率[31-33]。咽后壁瓣成形術(shù)、腭咽肌瓣成形術(shù)以及軟腭延長術(shù)等，聯(lián)合術(shù)后語音治療，可有效治療唇腭裂患者腭咽閉合功能不全障礙[34]。

3 感染

正頜外科術(shù)后手術(shù)部位感染(Surgical site infection，SSI)率、診斷標準和抗生素的使用方案差異很大，近期文獻報道圍手術(shù)期SSI率為1%～8%?；诿绹≡翰∪藰颖緮?shù)據(jù)庫的分析顯示，顱面畸形患者行正頜手術(shù)圍手術(shù)期整體的SSI率為7.4%，唇腭裂患者SSI為0～13.92%[35]。Miloro等[36]對正頜術(shù)后SSI研究結(jié)果顯示，術(shù)后口服抗生素超過24 h的患者術(shù)后SSI率明顯下降；涉及到下頜骨截骨的手術(shù)感染率最高；大多數(shù)的術(shù)后感染程度很輕，外源性的內(nèi)置式固定器無需拆除。此外，術(shù)中減少額外操作損傷、縮短手術(shù)時間、規(guī)范化使用抗生素以及術(shù)后保持口腔清潔對降低SSI率十分重要[37]。

4 神經(jīng)損傷

臨床上正頜手術(shù)并發(fā)顱頜面神經(jīng)損傷并不少見，視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、眶下神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)以及切口處的分支神經(jīng)等損傷最為常見[38]。Jedrzejewski等[39]統(tǒng)計了正頜手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，其中神經(jīng)損傷占所有并發(fā)癥的50%。在唇腭裂正頜手術(shù)中，有研究報道約70%的患者出現(xiàn)了術(shù)后神經(jīng)損傷相關(guān)性感覺異常，20%的患者這種損傷呈永久性；有研究報道術(shù)后25%的患者出現(xiàn)了面頰部的感覺障礙，所有的患者在1年后均恢復(fù)正常[40]。Moran等[22]報道了53%的患者術(shù)后并發(fā)暫時性的神經(jīng)損傷，1.27%的患者出現(xiàn)永久性的感覺功能喪失。手術(shù)相關(guān)神經(jīng)損傷可能與血腫壓迫、術(shù)中牽拉或切斷神經(jīng)、缺血等相關(guān)。因此，術(shù)前充分的手術(shù)設(shè)計、術(shù)中精細的分離解剖，以及利用計算機3D輔助和神經(jīng)監(jiān)測等，可有效降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率[41]。

5 口鼻瘺

正頜手術(shù)可能會增加唇腭裂患者術(shù)后出現(xiàn)口鼻瘺的風(fēng)險。Haas等[42]報道，Le FortⅠ型截骨術(shù)治療唇腭裂繼發(fā)頜骨畸形術(shù)后，有19.3%的患者出現(xiàn)了不同程度的口鼻瘺。2016年的一篇系統(tǒng)綜述中納入了26篇文章共1 003例患者，其中有126例患者術(shù)后出現(xiàn)了相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥是口鼻瘺(28.57%)[43]。紅唇黏膜組織瓣等修復(fù)手術(shù)可獲得滿意臨床效果。術(shù)中仔細分離、無張力縫合、充分保留血供等可能會降低術(shù)后再發(fā)口鼻瘺的風(fēng)險。

6 其他

正頜外科手術(shù)前移上頜骨可能會影響顳下頜關(guān)節(jié)功能，直接或間接導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[44]。手術(shù)區(qū)域局部的缺血可能會導(dǎo)致骨段壞死。骨段固定不穩(wěn)定、截骨段前移過長以及血供不足均可導(dǎo)致截骨部位延遲愈合或不愈合，以及氣道阻塞、牙根損傷、血栓等臨床少見的并發(fā)癥[38]。

正頜外科手術(shù)可能會伴發(fā)多種并發(fā)癥，包括難以預(yù)測的罕見并發(fā)癥?？谇活M面外科醫(yī)生必須充分掌握并發(fā)癥的類型、原因以及處理方法。術(shù)前充分完善檢查、排除手術(shù)禁忌、制定手術(shù)方案、術(shù)中精細操作和術(shù)后密切觀察，對降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率十分重要。