章麗萍，劉華鳳，候小芹，李 祎，劉華女，羅 丹，晏萍蘭*

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

我科2018年12月收治1例IIIA型先天性食管閉鎖胃造瘺術(shù)后胃粘膜外翻的患兒，使用安撫奶嘴幫助復(fù)位，取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，足月順產(chǎn)，1月12天，出生體重2.6 Kg，因IIIA型食管閉鎖胃造瘺術(shù)+氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)后1月于2018年12月26日由外省120轉(zhuǎn)入院?；純菏彻苌舷旅ざ司嚯x4.5 cm。入院時(shí)皮下脂肪消失，胃造口直徑約1 cm，可見周圍性皮炎，少量胃粘膜組織外翻，呈紅色。期間因重癥肺炎住ICU 12天后，出現(xiàn)胃粘膜大部外翻，造口周圍皮膚破潰，體重2.48Kg。按胃造瘺繼續(xù)常規(guī)護(hù)理3個(gè)月，體重2.6 Kg?；純后w重未見增長(zhǎng)，患兒消瘦。在常規(guī)護(hù)理3個(gè)月期間患兒每次喂養(yǎng)無法增加奶量，胃造口丟失大量的胃液，手法復(fù)位多次后再次脫出。無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2019年3月14日醫(yī)護(hù)會(huì)診后，開始使用安撫奶嘴復(fù)位胃粘膜，一周后患兒體重3.6 Kg，造口周圍皮膚完好。2019年5月5日順利實(shí)施胸腔鏡下食管重建術(shù)，術(shù)前體重4.95 Kg。

2 材料與方法

2.1 復(fù)位奶嘴的制作方法

（1）選用材質(zhì)柔軟光滑的全硅膠安撫奶嘴。剪去安撫奶嘴手柄，奶嘴乳頭前端開3-5個(gè)側(cè)孔；（2）將三根導(dǎo)管（空腸營(yíng)養(yǎng)管、吸引管、胃管）穿入奶嘴中間；（3）將空腸營(yíng)養(yǎng)管從奶嘴前端拉出約40 cm，胃管拉出約2～3 cm，吸引管留在奶嘴中間約2～3 cm。

2.2 復(fù)位方法

（1）處理胃造瘺周圍性皮炎；（2）插入空腸營(yíng)養(yǎng)管；（3）待患兒安靜吸氣時(shí)，順胃蠕動(dòng)用奶嘴前端輕推粘膜入胃內(nèi)。切不可暴力復(fù)位，引起出血。（4）連接引流裝置，一個(gè)連接引流瓶，一個(gè)連接低負(fù)壓吸引器，一個(gè)接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵；（5）觀察奶嘴下方有無粘膜外漏；（6）妥善固定裝置。

2.3 護(hù)理方法

（1）觀察裝置是否有效；（2）保持引流通暢；（3）定期監(jiān)測(cè)體重。

3 討 論

3.1 早期復(fù)位外翻粘膜可幫助維持胃粘膜正常功能

胃粘膜有分泌消化的功能。胃是一個(gè)袋狀器官，粘膜形成的胃腔有空氣和液體，保持胃腔始終處于一定張力狀態(tài)。粘膜長(zhǎng)期外翻，胃腔變小甚至消失。該患兒就是在長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月的粘膜外翻情況下，由原來的小部分外翻進(jìn)展為大部分外翻。嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致造口環(huán)失去彈性，造口缺乏肌肉固定，變得松弛，直徑變大。使用安撫奶嘴復(fù)位外翻粘膜，用奶嘴前端頂住胃大彎粘膜，形成被動(dòng)的體腔。奶嘴擋板可以和腹壁較好貼合固定，避免了粘膜再次脫出。減少了因大量胃酸外漏導(dǎo)致的皮炎和造口護(hù)理頻次，減輕患兒痛苦。

3.2 早期復(fù)位外翻粘膜有利于周圍性皮炎快速康復(fù)

胃造瘺口是一個(gè)開放性創(chuàng)面，粘膜外翻致持續(xù)的胃酸外漏腐蝕造口周圍皮膚。該患兒入科時(shí)周圍皮膚DET評(píng)分5分，胃造瘺口徑約1.5～2.0 cm。使用安撫奶嘴復(fù)位前，我們采用了柔軟及抗腐蝕性強(qiáng)造口底盤配合造口附件產(chǎn)品，但效果較差，底盤因外漏的胃酸不斷松脫，每天造口護(hù)理的頻次都在5～6次。每次護(hù)理造口時(shí)都不可避免地接觸到胃粘膜，患兒因疼痛哭鬧不止，粘膜難以復(fù)位，手法復(fù)位后很快再次脫出。使用安撫奶嘴復(fù)位后，胃酸保留在體腔，胃管自然引流多余胃酸，減少胃酸外溢；吸痰管插入奶嘴內(nèi)形成管中管，接持續(xù)低負(fù)壓，避免接觸粘膜造成損傷，同時(shí)避免出現(xiàn)吸壁現(xiàn)象，進(jìn)一步減少胃酸外溢的機(jī)會(huì)。一周后患兒皮膚DET評(píng)分：0分。

3.3 早期復(fù)位外翻粘膜有利于患兒體重快速增長(zhǎng)

胃粘膜外翻時(shí)，患兒全部依靠腸外營(yíng)養(yǎng)。每天大量的胃酸丟失和疼痛刺激，致使患兒4個(gè)月體重不增。盡管安撫奶嘴復(fù)位后胃腔形成，但空間較小，加之造口環(huán)松弛，長(zhǎng)期外翻的胃粘膜需要修復(fù)，不利于胃內(nèi)喂養(yǎng)?；純耗c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇配制嬰兒奶粉，進(jìn)行符合生理節(jié)律的間歇管飼喂養(yǎng)法[1]。護(hù)理方法：（1）使用微量泵勻速輸注，逐漸增加奶量。該患兒管飼喂養(yǎng)的初始頻次為55 ml/h/次，8次/d；24 h后逐漸遞增，一周后奶量增至90 ml/h/次,8次/d，一月后每次奶量泵入110 mL。（2）牛奶溫度在35-37°，配合導(dǎo)管加熱器使用。 （3）管飼完前后溫開水10 mL脈沖式?jīng)_洗管道再注入2 mL空氣封閉備用。患兒體重由2.6 kg逐日增長(zhǎng)，一周后體重3.2 kg，一月后體重為4.43 kg。

3.4 早期復(fù)位外翻粘膜有利于幫助胃酸排空

因復(fù)位粘膜后，胃體腔隙形成。持續(xù)24小時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激了胃酸分泌的增加。空腸喂養(yǎng)避免了營(yíng)養(yǎng)液的反流，刺激神經(jīng)形成正反饋，幫助胃酸分泌和下行。同時(shí)患兒采取右側(cè)臥位，將胃造口置于高位，利用重力作用，加速胃排空，減少胃酸外溢。保持管道正常功能，每班檢查3根導(dǎo)管運(yùn)行情況。空腸管回抽是否有黃色腸液和阻力；2根引流管檢查外露導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察引流液的情況及電動(dòng)負(fù)壓吸引壓力。搬運(yùn)患兒時(shí)防止折管。

4 小 結(jié)

食管閉鎖胃黏膜外翻是胃造瘺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，給患兒帶來了巨大痛苦，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理過程中，除了關(guān)注造瘺護(hù)理，還應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)疾病的護(hù)理，尤其是呼吸道的管理。盡量減少對(duì)患兒的不良刺激，減少一切增加腹壓的因素，減輕傷口張力，減少胃粘膜外翻的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的粘膜外翻，及時(shí)并持續(xù)回納外翻的粘膜尤為重要。