鄭小蛟，楊潔鳳，王 倩*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

1 病例資料

患者女，51歲，因“反復(fù)腹脹半年加重3月”于2019年10月收住我科。入院時(shí)，患者神志清、精神可，飲食欠佳；查體：生命體征均在正常范圍，體重指數(shù)13.89kg/m2，皮膚鞏膜輕度黃染；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白100g/L,D二聚體2.51mg/L，白蛋白30.3g/L；內(nèi)鏡檢查示：胃潴留，幽門(mén)狹窄。既往史：患者于2017年外院診斷為肝門(mén)部膽管癌，行PTCD引流及放射治療8次；半年來(lái)患者飲食后腹脹明顯伴惡心嘔吐，體重下降20斤。為改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，2019年9月于我院行介入性鼻腸管置入術(shù)，術(shù)后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為進(jìn)一步解除進(jìn)食障礙，改善患者生活質(zhì)量，此次住院行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胃腸吻合術(shù)治療。入院時(shí)主要診斷：肝門(mén)部膽管癌、胃潴留、幽門(mén)梗阻，帶入經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管（PTCD）、鼻膽管、鼻腸管各1根，均在位通暢。

患者入院后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，積極完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。排除手術(shù)禁忌后，入院第3天于消化內(nèi)鏡中心行胃腸吻合術(shù)，術(shù)中拔除鼻膽管。術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、生長(zhǎng)抑素預(yù)防出血、抗感染等治療。術(shù)后第2天患者體溫峰值達(dá)38℃，全腹有壓痛、反跳痛，腹部CT示腹盆腔滲出、積液，提示并發(fā)腹膜炎，予升級(jí)抗生素治療；術(shù)后15天，予流質(zhì)飲食，經(jīng)鼻腸管泵注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)后18天，患者無(wú)新鮮出血，拔除腹腔引流管，停用生長(zhǎng)抑素；術(shù)后第20天，患者病情平穩(wěn)，予出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者入院時(shí)帶入PTCD管1根、鼻膽管及鼻腸管各1根，術(shù)前做好管道護(hù)理，妥善固定，保持管道在位通暢，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)和記錄PTCD管及鼻膽管引流量，引流液的顏色、性質(zhì)。并積極完善血常規(guī)、凝血功能等胃腸吻合術(shù)前相關(guān)檢查。術(shù)前準(zhǔn)備：于右臂建立靜脈通路，用于術(shù)中全身靜脈麻醉；術(shù)前1日停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，禁食禁飲8 h，給予胃腸減壓。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及體溫變化，觀察患者是否有腹痛，疼痛的部位、性質(zhì)及程度，觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)及量，觀察患者是否有嘔血、黑便等出血表現(xiàn)。術(shù)后第2天體溫升高，最高38℃，全腹壓痛，反跳痛，疼痛評(píng)分7分，發(fā)生腹膜炎,予心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)血壓，心率，血氧飽和度，遵醫(yī)囑使用高級(jí)別抗生素，予以患者藥物進(jìn)行降溫。（1）胃腸減壓護(hù)理：胃腸減壓期間妥善固定胃管，保持患者有效的活動(dòng)范圍，標(biāo)識(shí)在位清晰。24 h更換負(fù)壓吸引器1次。保持管道通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色及量，通過(guò)對(duì)引流液顏色，量，性狀的觀察，評(píng)估是否有活動(dòng)性出血，判斷出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第7天、第9天患者反復(fù)解血便，胃腸減壓引流出鮮紅色血性液體，血紅蛋白持續(xù)下降，提示發(fā)生活動(dòng)性出血，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注。方法：生理鹽水100 mL+重酒石酸去甲腎上腺素注射液8 mg，先予50 mL胃管注入夾閉30 min，間隔2 h再次給予50 mL。（2）其他止血藥物的運(yùn)用和護(hù)理：遵醫(yī)囑予口服和靜脈滴注止血藥物，根據(jù)不同止血藥物的代謝時(shí)間，合理安排使用止血藥的時(shí)間和順序。嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)及出血是否停止。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

本個(gè)案為惡性腫瘤患者，在院期間通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者手術(shù)前通過(guò)胸片透視確定鼻腸管在位后，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以75 ml/h管飼泵入，每天泵入總量為500 mL，可提供熱量1571 Kca,能夠滿(mǎn)足本例患者的能量需求。根據(jù)患者耐受情況（無(wú)腹痛腹脹），逐漸更改為每次增加10 ml/h。于2天內(nèi)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液泵入速度至50 ml/h，總量500 mL，從而保證患者能量需求?；颊弑秋暺陂g，抬高床頭至30～45°，使用連續(xù)性專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵輸注，間隔4 h予溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管，保證操作環(huán)境清潔干凈，每24 h更換營(yíng)養(yǎng)泵袋。

2.2.3 心理護(hù)理

由于病程長(zhǎng)、治療手段復(fù)雜、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳及生活質(zhì)量受損，術(shù)后反復(fù)出血等原因，本例患者在院期間存在焦慮、情緒低落等表現(xiàn)，在做好圍術(shù)期急救與臨床護(hù)理的同時(shí)，予患者積極的心理疏導(dǎo)和支持，患者在院期間能在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下積極配合治療。

3 總 結(jié)

EUS-GE是治療惡性胃流出道梗阻的創(chuàng)新技術(shù)，術(shù)后有發(fā)生腹膜炎、出血等并發(fā)癥的可能。本例患者術(shù)后并發(fā)腹膜炎、反復(fù)出血，且患者有多種抗腫瘤治療歷史，病程長(zhǎng)，一般狀況較差，病情復(fù)雜，住院期間留置有多根管道，護(hù)理及治療難度較大。