王世鵬

( 遼寧省東港市中醫(yī)院肛腸科 ， 遼寧 東港 118300 )

我科自2009年-2015年，全部采用1期根治術(shù)治療小兒肛周膿腫70例，療效滿意，總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：此組治療小兒肛周膿腫70例。男性58例，女性12例。發(fā)病年齡最小出生后20天，最大出生后30天。平均26天。病程3-7天，其中肛周皮下膿腫48例，坐骨直腸窩膿腫16例，直腸后間隙膿腫6例；自然破潰47例，未潰23例。其主要癥狀：局部皮膚紅腫或暗紅，體表發(fā)熱、突起、腫塊，患兒哭鬧不休，夜不能寐。無(wú)明顯高熱，潰后流稀薄膿液。

2 治療方法：在手術(shù)室中，行氯胺酮麻醉，待小兒熟睡后，擺好體位，如果肛門(mén)不松弛可以配合局麻，常規(guī)肛周術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾，自然破潰者，用球頭探針由外口緩慢探入齒線肛隱窩處，尋找內(nèi)口。未自然破潰者，在透膿點(diǎn)處或膿腫中心波動(dòng)明顯處放射狀切開(kāi)，止血鉗分離，充分排膿，小手指分離膿腔間隔，生理鹽水、雙氧水交替沖洗，左手小手指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，然后用探針探入肛隱窩處，在肛隱窩處最薄弱處穿出，并沿探針切開(kāi)膿腔與內(nèi)、外口間的組織，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)粘膜，修剪創(chuàng)緣呈放射狀，基底部創(chuàng)面呈“V”型；內(nèi)口不明顯，可在肛隱窩最薄弱處穿出；對(duì)于膿腔大、位置高、涉及括約肌層多，可尋找肛隱窩最薄弱處后，將消毒好的橡皮筋系于探針一端，探針穿過(guò)肛隱窩，將它一起拉出，并將橡皮筋兩端收攏，勒緊結(jié)扎，膿腔內(nèi)置引流管，肛旁皮膚固定；如有2個(gè)部位的膿腫，可采取上述方法切開(kāi)1處，另1處先切開(kāi)皮膚，皮下掛一浮線引流，1周后再行緊線；手術(shù)時(shí)特別要注意，用探針尋找內(nèi)口有困難時(shí)，不能盲目尋找，手法一定要揉軟，更不能暴力，以免形成假道；術(shù)后每次便后應(yīng)給予苦參湯或硝礬洗劑熏洗、坐浴，初期碘伏消毒創(chuàng)面，后期生理鹽水將創(chuàng)面擦拭干凈就可；早期創(chuàng)面底部用四黃油紗壓創(chuàng)底部，防止假愈合，后期用生肌玉紅油紗條上創(chuàng)面，加快愈合。換藥時(shí)特別提醒注意皮筋松緊度。

3 結(jié)果：本組70例患者全部1期痊愈，病程12-17天，隨訪1-5年，病患均無(wú)復(fù)發(fā)和后遺肛瘺，亦未見(jiàn)肛門(mén)狹窄及失禁。

討 論

1 小兒肛周膿腫的特點(diǎn)：發(fā)病平均在出生后3周左右，以男孩多見(jiàn)。由于出生后雄性激素升高，促使肛周皮脂腺一過(guò)性分泌過(guò)盛，皮脂腺感染，多形成皮下膿腫，皮色暗紅，腫脹范圍局限，易潰，膿液少而稀薄，全身癥狀較成年人輕。

2 小兒肛周膿腫的轉(zhuǎn)歸：(1)反復(fù)感染。經(jīng)久不愈最終發(fā)展為復(fù)雜性肛瘺。(2)有自愈的可能。隨著生長(zhǎng)發(fā)育，兒童期雄性激素水平下降，肛周皮脂腺萎縮，膿腫消散，處于靜止自愈狀態(tài)。但隨著青春期雄性激素水平上升，皮脂腺增長(zhǎng)迅速，可再發(fā)為成人肛瘺。因此，小兒肛周膿腫不及時(shí)治愈，便是成人肛瘺的隱患，所以我認(rèn)為應(yīng)早期治愈為好。

3 小兒肛周膿腫的手術(shù)時(shí)機(jī)：小兒肛周膿腫多由患兒母親換尿布或紙尿褲時(shí)發(fā)現(xiàn)，且腫塊多已明顯形成，實(shí)際發(fā)病要比體征早3-5天，所以，發(fā)現(xiàn)腫塊大多數(shù)膿液已成，保守治療已經(jīng)無(wú)效。不論膿腫破潰與否，只要腫塊有液化，形成腔隙，按之有波動(dòng)，就應(yīng)早期采取手術(shù)治療，早期手術(shù)因膿腔內(nèi)未完全形成管壁，易愈合，且愈合疤痕極小，不影響肛門(mén)功能。

4 小兒肛周膿腫手術(shù)注意要點(diǎn)：(1)術(shù)中皮損不易過(guò)大，括約肌不要切的過(guò)多。因小兒不能控制排便，無(wú)法判斷有無(wú)大便失禁。(2)如果內(nèi)口超過(guò)齒線，則應(yīng)切開(kāi)皮膚，再行掛線術(shù)；1次緊線，5天內(nèi)斷開(kāi)。否則外口過(guò)早愈合，引流不暢。(3)術(shù)后隨時(shí)觀察內(nèi)口，每次便后均應(yīng)用溫水清洗，油紗條輕敷在膿腔切口的基底部，防止橋型愈合。(4)如腫塊初起，質(zhì)硬未液化，則應(yīng)保守治療，不宜過(guò)早手術(shù)。

小兒肛周膿腫的治療曾經(jīng)是個(gè)臨床的難題，醫(yī)生考慮的多，壓力大，手術(shù)輕易不敢做，家屬也疑慮重重。通過(guò)遼寧省肛腸醫(yī)院的院長(zhǎng)張有生，田振國(guó)2位教授的文章，1次根治術(shù)治療瘺管性肛周膿腫的研究進(jìn)展，以及河南省中醫(yī)院的席作武寫(xiě)的1次性根治術(shù)治療肛周膿腫355例，給了我很大的啟示，因肛瘺的反復(fù)期就是又1次肛周膿腫的發(fā)作期，通過(guò)多次對(duì)成人手術(shù)后，積累了成熟經(jīng)驗(yàn)，才逐步應(yīng)用于小兒。在多年的臨床實(shí)踐中我逐漸發(fā)現(xiàn)，小兒肛周膿腫發(fā)現(xiàn)時(shí)，基本已經(jīng)成膿，或成肛瘺了，錯(cuò)過(guò)了最佳保守治療的時(shí)機(jī)，最終只有盡早考慮手術(shù)治療。小兒手術(shù)主要是對(duì)解剖層次要求更嚴(yán)格，更詳細(xì)。手法要輕柔，手術(shù)要熟練，心要細(xì)，術(shù)后要多看患兒，有問(wèn)題隨時(shí)處理。