郭鵬，段廣斌，董勇勇，楊磊波，鐘進軍

(晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城 048000)

全膝關節(jié)置換技術在臨床上已廣泛使用，對嚴重骨關節(jié)炎患者手術效果滿意。老年僵硬膝患者行人工全膝關節(jié)置換對臨床醫(yī)生面臨著挑戰(zhàn)，一方面老年患者有多種內科疾患，另一方面老年患者病史長、關節(jié)嚴重變形，給手術治療增加了難度。本院2008年8月—2018年8月共收治35 例(40 膝)老年僵硬膝關節(jié)患者，行全膝關節(jié)置換手術，療效滿意，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月—2018年8月收治的35 例(40 膝)老年僵硬膝關節(jié)行人工全膝關節(jié)置換術患者。其中男5 例，女30 例，年齡60～83 歲。術前膝關節(jié)活動度15～50°，膝關節(jié)功能評分(HSS)18～56分。假體類型：國產AK公司假體28 例(30 膝)，Smith&Nephew公司GⅡ假體7 例(10 膝)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

手術在氣囊止血帶下進行。采用常規(guī)的膝前正中入路，可以適當上下延長切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向兩側游離并牽開皮瓣，延髕骨內側緣保留0.5 cm切開，髕骨上方在腱性部分切開，髕骨下方脛骨結節(jié)內側緣保留0.5 cm，切除髕股關節(jié)之間粘連攣縮的組織，向外翻轉髕骨，松解脛骨結節(jié)內側攣縮的組織，屈曲膝關節(jié)，髕骨上方的股直肌的腱性組織用小尖刀或粗針頭做拉花樣松解，邊松解邊屈膝，同時切斷前交叉韌帶、內外側半月板、后交叉韌帶，切除增生的滑膜組織和骨贅。在髁間窩后交叉韌帶止點上方0.5～1 cm鉆孔插入T形導向桿，安裝遠端截骨導向器，截骨時遵循寧少勿多的原則。接著用髓外定位器抱踝行脛骨平臺截骨，測量伸膝間隙。股骨遠端四合一截骨，如果屈伸間隙不等寬，可進行二次截骨，當伸直間隙較小，可以增加股骨遠端截骨；當單純屈曲間隙小，可減少假體型號或加大脛骨后傾；當屈伸間隙均小，可增加脛骨截骨[1]。但要防止脛骨平臺截骨發(fā)生過度前傾或后傾，截骨時應該垂直脛骨縱軸。在屈膝位強直的膝關節(jié)，可以通過該步驟截骨矯正30～45°屈膝畸形[2]。另要注意軟組織平衡，伸直受限時要松解內側副韌帶后束，必要時松解后關節(jié)囊，屈曲受限時要注意股骨后髁的截骨和脛骨平臺的后傾角，同時松解內側副韌帶前束的淺層和深層結構，注意保持其附著點與鵝足、骨膜等的連續(xù)性，并保持內側副韌帶后束纖維和鵝足止點的完整性，把握等量截骨和軟組織平衡的原則，使之有良好的伸屈間隙。后關節(jié)囊及伸膝裝置注入雞尾酒，植入假體用骨水泥可靠固定。

1.2.2 術后處理及康復鍛煉

術后觀察引流量的多少，如果引流量多進行正壓引流。一般應用抗生素24 h預防感染，有糖尿病的患者適當延長抗生素使用時間。術前口服塞來昔布，麻醉時加用股神經阻滯，術中注入雞尾酒，術后多模式鎮(zhèn)痛，靜脈點滴帕瑞昔布3 d，后改為口服塞來昔布。應用低分子肝素3 周、足底靜脈泵等，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天采用肢體被動持續(xù)活動練習器(CPM)逐漸增大角度鍛煉，鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮，主動伸膝背屈踝關節(jié)抬腿練習，伸展滯缺的患者間斷用小腿皮牽引治療，或足跟墊枕髕骨上方壓2.5 kg重的沙袋緩慢加壓，每天堅持冰袋冷敷減輕腫脹，術后第2天開始適當下地活動等。

1.3 觀察指標及療效評定標準

采用膝關節(jié)活動度、HSS評分系統對術前、術后膝關節(jié)功能進行評價。所有患者分別在術后6 周、3個月、6個月和1 年定期隨訪，以后每年隨訪1次。每次記錄患者的膝關節(jié)活動度，臨床查體等情況，并復查X線片和炎癥指標；觀察假體位置、有無松動、透亮線等，進行HSS評分。HSS評分評定如下[3]：評分≥85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為中等，≤59 分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

35 例40膝患者均順利完成手術，平均手術時間107min，術中出血量平均100mL，術后隨訪6～40 個月。35 例僵硬膝患者得到糾正，疼痛感消失，3個月后即可獨立行走。膝關節(jié)活動度由術前的(37.5±4.8)°提高至末次隨訪時的(92.5±10.3)°，差異有統計學意義(t=22.213，P<0.05)。HSS評分由術前的(31.56±13.28) 分提高至末次隨訪的(82.30±12.56) 分，差異有統計學意義(t=27.368，P<0.05)。本組優(yōu)13 例、良17 例、中等5 例、差0 例，優(yōu)良率為85.7%。3 例(8.6%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中1 例發(fā)生腓總神經麻痹，保守治療6個月好轉，2 例發(fā)生肌間靜脈血栓，經抗凝治療后隨訪痊愈。典型病例見圖1。

3 討 論

研究表明[4-6]，膝關節(jié)活動度小于50°即為僵硬膝。老年僵硬膝關節(jié)患者嚴重影響其日常生活。據研究[7]膝關節(jié)屈曲達90°才能滿足正常上下樓，膝關節(jié)屈曲達105°才能坐低矮凳。老年患者病史長，膝關節(jié)嚴重疼痛、畸形，通過人工全膝關節(jié)置換手術治療，使老年患者恢復了日常生活，重新回歸社會，提升了獲得感和幸福感。

3.1 老年患者高危因素的控制

老年僵硬膝患者常有多種內科疾患，術前需全面評估一般狀況，重點評價患者心、肺、腦等重要臟器功能，進行必要的術前準備及糾正，為麻醉和手術創(chuàng)造更多安全條件。高血壓病患者，若全身情況尚可，無高血壓腦病及心腎功能不全，不建議大幅降壓，術前應將血壓維持在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。盡可能選擇腰麻或腰硬聯合麻醉，以降低并發(fā)癥及心腦血管病的發(fā)生率。肺功能障礙患者，術前應戒煙2 周，適當霧化吸入，口服祛痰藥物，行痰培養(yǎng)，據藥敏試驗選用敏感的抗生素。哮喘患者應定期吸氧，用β受體興奮藥解除氣管痙攣，也可用小劑量激素。糖尿病患者，術前常規(guī)檢查空腹血糖、三餐后血糖、尿糖，全面了解患者糖尿病的控制情況。飲食調控及口服降糖藥不佳的患者，臨時加用胰島素治療，術前血糖控制在9 mmol/L以下，預防低血糖，糾正酮癥酸中毒；手術當時測量空腹血糖，術中每小時測血糖1次，術后繼續(xù)監(jiān)測血糖。急性腦梗死患者3個月內不能手術，陳舊性腦梗死患者術前查頭顱CT或MRI，術中術后防止低灌注，及時擴容，必要時輸血治療。老年患者輸血要積極，對于血紅蛋白小于70 g/L，立刻輸血；血紅蛋白70～100 g/L視患者的病情由醫(yī)生決定是否輸血治療。

a：術前雙下肢全長正位片示雙膝關節(jié)骨質增生明顯，關節(jié)間隙消失，膝關節(jié)內翻畸形10°；b：術后雙下肢全長正位片示雙下肢力線正常，假體位置良好，關節(jié)間隙對稱；c：術前雙下肢站立外觀像，雙膝屈曲攣縮內翻畸形；d：術后半年隨訪雙下肢站立外觀像，雙膝關節(jié)伸膝0°，無內翻畸形；e：術后半年隨訪雙膝屈曲達95°，功能良好

3.2 僵硬膝的處理方法

對于老年僵硬膝患者，術前拍患膝負重位正側位片和雙下肢全長正位片，制訂詳細的術前計劃，手術切口除了和普通的人工全膝關節(jié)表面置換相同外，還需要適當上下延長切口，邊屈膝邊松解，切除粘連攣縮的組織，咬除增生突起的骨贅，股直肌腱性攣縮部分用小尖刀或粗針頭行多部位戳孔即拉花樣松解，此時膝關節(jié)被動屈膝滿足使用常規(guī)切骨導向工具進行操作，完成股骨、脛骨的截骨后，測試伸膝屈膝間隙是否平衡，進一步進行軟組織松解，軟組織松解后若還達不到要求，伸直位緊張可進行股骨遠端截骨，增加2 mm后重新測試，若屈膝間隙緊張可進行股骨后髁的骨皮質切除和骨贅的清理，適當增加脛骨平臺后傾，松解后關節(jié)囊等。安裝假體試模后測試關節(jié)的屈曲度數、髕骨軌跡和髕腱的張力等。為了獲得更好的屈曲度數和穩(wěn)定性，需要進行必要的軟組織松解，包括內、外側副韌帶及髕骨周圍的瘢痕組織、股四頭肌與股骨之間的粘連組織、鵝足區(qū)域的松解等[8]。老年患者骨質疏松嚴重，術中操作時要輕柔，防止出現骨折，造成不良后果。

3.3 術后康復

入院后積極指導患者進行患肢的直腿抬高訓練，以便術后會用力。術前口服塞來昔布，麻醉時加用股神經阻滯，術中關節(jié)周圍注入雞尾酒，術后多模式鎮(zhèn)痛等，為術后的康復訓練提供保證。股直肌的等長收縮，股四頭肌的功能鍛煉，伸展滯缺的患者行小腿皮牽引治療，足跟墊枕髕骨上方壓沙袋，術后患膝行冰袋冷敷，CPM的應用，術后適當下地活動等，增加了術后膝關節(jié)的活動度，獲得了較滿意的膝關節(jié)功能。